Эндометриоз является широко распространенным заболеванием во всем мире, характеризующимся хроническим течением, поражением преимущественно органов репродуктивной системы, цикличностью симптоматики и сопровождающимся нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники и иммунологическими сдвигами [1]. Несмотря на значительные успехи исследователей в изучении эндометриоза, по-прежнему не существует единого мнения специалистов о причинах и механизмах возникновения этого патологического процесса.

Многочисленные публикации свидетельствуют о большой ценности для диагностики различных воспалительных заболеваний определения в сыворотке крови растворимых форм активационных рецепторов адгезии. Одна из таких форм - растворимая форма молекулы межклеточной адгезии (ICAM-1), экспрессия которой быстро возрастает под воздействием провоспалительных цитокинов: γ-интерферона, интерлейкина-18 (ИЛ-lb), фактора некроза опухолей (ФНО) [2-5]. Молекулы ICAM-1 сбрасываются с клеток и определяются в плазме как sICAM-1. В настоящее время разработаны методы определения sICAM-1 в плазме и успешно применяются в диагностике многих инфекционных заболеваний различной этиологии, системной красной волчанки, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, онкологических заболеваний, преэклампсии, эклампсии. В то же время значение этого лабораторного теста при эндометриозе остается малоизученным. Имеющиеся в литературе данные об изучении уровня sICAM-1 у пациенток с перитонеальным эндометриозом носят противоречивый характер [6, 12, 14, 15].

Нами было проведено обследование, наблюдение и оперативное лечение в пролиферативную фазу менструального цикла 40 больных с наружным эндометриозом. Критериями исключения явились возраст старше 45 лет, тяжелая экстрагенитальная патология, системные и опухолевые заболевания, анамнез воспалительных заболеваний органов малого таза в течение последнего года, прием пероральных контрацептивов, а также внутриматочной системы Мирена. У 10 больных имелся эндометриоз I-II стадии, у 30 - III-IV стадии. В соответствии с клинической картиной обследуемые были разделены на три группы: 1-я группа (группа А) включала 12 женщин с бессимптомным течением заболевания, 2-я (группа В) - 18 пациенток с выраженным полисимптомным болевым синдромом, в 3-ю группу (группа С) вошли 10 женщин с умеренным моносимптомным или слабым болевым синдромом. Выраженность и характер болевого синдрома оценивались по системе C. Mac Laverty и P. Show (1995). Оценка проводилась пациентками. Интенсивность боли 1-3 балла соответствовала слабой степени выраженности боли, 4-6 балла - умеренной степени, 7-9 баллов - выраженному болевому синдрому. Из сопутствующих гинекологических заболеваний встречались хронический сальпингоофорит - в 40%, аденомиоз - в 20%, бесплодие - в 17%, миома матки - в 13%, осложненная эктопия шейки матки - в 10% случаев. Контрольную группу составили 20 женщин в возрасте от 25 до 45 лет, без эндометриоза: 2 из них была проведена лапароскопия с целью трубной стерилизации, 8 - диагностическая лапароскопия по поводу бесплодия, при которой не было выявлено патологии, 10 - цистэктомия в связи с цистаденомами яичников.

Обследование начинали с тщательного изучения общего и специального анамнеза, в том числе ретроспективного анализа предшествующих внутриматочных вмешательств (медицинский аборт, раздельное диагностическое выскабливание, использование внутриматочных контрацептивов). Особое внимание уделяли симптомам эндометриоза, их выраженности и продолжительности. В предоперационном периоде проводилось УЗИ органов малого таза (трансвагинально и трансабдоминально). Всем женщинам проводили общеклиническое, микроскопическое исследование, выявление урогенитальных инфекций (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз) методом полимеразной цепной реакции.

Во время лапароскопии оценивалась степень распространения наружного эндометриоза (согласно стадиям, предложенным Американским обществом фертильности), давалась макроскопическая характеристика очагам эндометриоза (красные пятна, напоминающие языки пламени; пигментированные бугорки или пятна желто-коричневого цвета; типичные синие, фиолетовые, черные поверхностные бугорки и глубокие инфильтративные гетеротопии) и перитонеальной жидкости. Во всех случаях было проведено гистологическое исследование удаленных тканей (очагов эндометриоза). Образцы перитонеальной жидкости были получены в ходе лапароскопии с помощью канюли и шприца, без дополнительных инструментов. Забор материала проводился из полости малого таза, затем он хранился при температуре –20 °С. Проведено определение уровня sICAM-1.

Для оценки уровня sICAM-1 в периферической крови забор материала проводили стандартно путем пункции локтевой вены. Образцы крови подвергались центрифугированию и хранились при температуре –20 °С. Концентрацию sICAM-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости определяли иммуноферментным методом.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Statistica 5.5 и Biostat. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Значения уровня sICAM-1 представлены в виде среднего ± стандартное отклонение.

В результате обследования 40 женщин с эндометриозом нами не было выявлено статистически значимой корреляции между стадией заболевания и уровнем sICAM-1 ни в сыворотке крови, ни в образцах перитонеальной жидкости. В группе женщин с I-II стадией эндометриоза средний уровень sICAM-1 в плазме и перитонеальной жидкости составил 418,4±208,7 и 371,7±195 нг/мл соответственно. При III-IV стадии - 394,2±176 и 405±220,0 нг/мл соответственно. Полученные данные не противоречат результатам аналогичных исследований отечественных и зарубежных авторов [10].

Результаты определения уровня sICAM-1 в полученных образцах биологических жидкостей больных, разделенных на три группы в зависимости от особенностей клинической картины, представлены в табл. 1.

Средний уровень sICAM-1 в сыворотке крови в группах А, В, С был достоверно выше, чем в контрольной. Статистически значимых различий по показателям в группе В и группе С выявлено не было. В образцах перитонеальной жидкости (см. табл. 1) достоверное повышение уровня sICAM-1 по сравнению с таковым в контрольной группе отмечено в группах А, В, С. Во всех 3 группах средняя концентрация sICAM-1 была статистически достоверно выше, чем в контрольной группе. Полученные данные подтверждают наличие корреляций между повышенным уровнем sICAM-1 в сыворотке крови и активностью клинических проявлений эндометриоза, а именно болевым синдромом.

Повышение уровня sICAM-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости 33,3 и в 41,6% соответственно выявлено у пациенток группы А (табл. 2).

При анализе результатов в каждой из обследованных групп больных с учетом морфологической оценки эктопических очагов (во время лапароскопии) было выявлено значительное повышение среднего уровня sICAM-1 в сыворотке крови в группах В и С при преобладании «красных» эндометриоидных гетеротопий (625,7±309,4 нг/мл) по сравнению с таковым в группе А (390,3±82 нг/мл; р<0,01). При преобладании темно-коричневых или типичных очагов эндометриоза средние уровни sICAM-1 сыворотки крови в группе А были сопоставимы с таковыми в контрольной группе (298±103 нг/мл). В группах больных с болевым синдромом (В и С) средние уровни sICAM-1 cоставили 344,6±250 и 389,7±101 нг/мл соответственно и статистически значимо были выше, чем в группе А (р<0,05). В группе больных с выраженным болевым синдромом (группа В) при преобладании типичных и темно-коричневых эктопических очагов средний уровень sICAM-1 в сыворотке не превышал такового в контрольной группе. Таким образом, при проведении сравнительного анализа среднего уровня sICAM-1 выявлено и статистически подтверждено, что максимальные уровни растворимых форм молекул межклеточной адгезии имелся при преобладании активных «красных» очагов и выраженном болевом синдроме.

В течение 1-го года после завершения комплексного лечения у 4 из 40 обследованных пациенток развился рецидив заболевания. Отмечена тенденция к повышению уровня молекул адгезии в этих случаях по сравнению с данным показателем у женщин с эндометриозом, у которых не было выявлено рецидива заболевания (512±73 и 397±116 нг/мл соответственно). Однако для корректной сравнительной оценки необходимо большее число наблюдений рецидивирующего течения заболевания.

В условиях воспалительного процесса цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО, NO и др.) индуцируют повышенную экспрессию ICAM-1 на поверхности клеток различных типов, что приводит к миграции иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления. Значительный интерес в изучении молекул межклеточной адгезии при наружном генитальном эндометриозе связан не только с доказанной их ролью в развитии воспалительной реакции, но и с тем, что ICAM-1 является важным маркером иммунной активности при различных неопластических процессах и одним из факторов, определяющих потенцию к инвазии и метастазированию опухолевого процесса [7-9, 11, 13]. Эндотелиальная ICAM-1, связываясь с интегрином LFA-1, экспрессированным на поверхности циркулирующих опухолевых клеток, обеспечивает их прочное прикрепление к эндотелиальной выстилке сосуда, что является необходимой предпосылкой для последующей инвазии и формирования метастатического опухолевого очага.

В настоящем исследовании выявлено статистически значимое повышение концентрации sICAM-1 на системном и локальном уровнях у пациенток с наружным генитальным эндометриозом при наличии выраженного или умеренного болевого синдрома и при преобладании морфологической (лапароскопической) картины активных эктопических эндометриоидных очагов на брюшине. Мы предполагаем, что повышенная концентрация sICAM-1 в плазме и перитонеальной жидкости может быть одним из механизмов неэффективного иммунного ответа в ответ на агрессию эктопированного эндометрия и определяет способность эндометриальных клеток к их адгезии на брюшине, инвазии и прогрессированию заболевания. Это предположение основывается на данных предшествующих исследований о конкурентных отношениях ICAM-1 и sICAM-1 при взаимодействии с LFA-1-интегринами лейкоцитов [4, 5]. Молекулы sICAM-1 связываются с рецепторами лейкоцитов, препятствуют активации последних и тем самым приводят к подавлению адекватного иммунного ответа.

Следует отметить, что данное исследование не выявило корреляций между стадией заболевания и уровнем молекулы межклеточной адгезии. Это не противоречит данным предшествующих исследований [6, 9, 10]. Существующая классификация перитонеального эндометриоза Американского общества фертильности отражает распространение, локализацию эктопических очагов и выраженность спаечного процесса [1]. Однако стадия заболевания не соответствует активности патологического процесса. Если рассматривать морфологическую характеристику эктопических очагов и выраженность клинических проявлений как критерии активности течения заболевания, можно предположить, что уровень sICAM-1 в плазме отражает не степень распространенности эндометриоза, а активность патологического процесса. Повышенный уровень этого маркера является прогностически неблагоприятным фактором, указывающим на тенденцию к прогрессирующему течению наружного генитального эндометриоза.

Таким образом, согласно полученным в ходе проведенного исследования данным, определены два клинико-морфологических варианта у больных с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от уровня sICAM-1 в сыворотке крови (табл. 3).

1. Установлена эффективность определения sICAM-1 на локальном и системном уровнях как дополнительного критерия активности наружного эндометриоза, а повышенный уровень растворимых молекул межклеточной адгезии является неблагоприятным фактором, свидетельствующим о прогрессирующем течении заболевания.

2. Патогенетически обоснована необходимость назначения в комплексной послеоперационной терапии больным с повышенным уровнем sICAM-1 в сыворотке крови противовоспалительных и антиоксидантных средств.