Общепринятого мнения об этиологии и патогенезе невынашивания беременности не существует, так как свести в единую систему все многообразие факторов достаточно трудно, поскольку невынашивание беременности является результатом действия не одной, а нескольких причин. В последние годы внимание ученых привлекают иммунные аспекты самопроизвольного прерывания беременности, которые в 40-50% случаев проявляются в виде изменений на различных уровнях иммунной системы, а также неадекватной реакцией организма матери на отцовские антигены [1, 5].

Уже доказано, что обязательным условием для физиологического течения беременности является индукция толерантности к аллоантигенам плода, которая достигается за счет формирования гестационной иммуносупрессии. При нормально протекающей беременности, начиная с ранних сроков, в крови преобладают Тh2-регуляторные цитокины, которые выделяются фетоплацентарным комплексом на протяжении всех трех триместров и определяются в децидуальной ткани, в клетках плаценты, при этом они блокируют реакции клеточного иммунитета, способствуют развитию и инвазии трофобласта, а также стимулируют стероидогенез, который незначительно выражен при физиологической беременности [1, 3, 4, 5, 8].

В последние годы проблема обратной регуляции иммунного ответа практически свелась к обсуждению механизмов иммунной девиации - изменению спектра цитокинов, продуцируемых Т-лимфоцитами [1, 3, 7, 10]. В этой связи был предложен термин иммунная девиация как фактор выживания плодного яйца [1, 4]. Наибольшее значение придается активной цитокин-опосредованной супрессии, обусловленной смещением цитокинового баланса в сторону продукции Тh2. В свою очередь нарушение цитокинового баланса, характерного для физиологической гестации, рассматривается в качестве причин осложнений беременности и нарушений продукции Th2-иммуносупрессорных медиаторов [3, 6]. Поэтому значимыми факторами в возникновении невынашивания являются нарушения иммунной и эндокринной регуляции, которые зачастую реализуются в рамках прогестероновой недостаточности и дисбаланса биологически активных медиаторов иммунных и межклеточных взаимоотношений - цитокинов [3]. Цитокины плаценты в высоких концентрациях поступают в кровь и оказывают системное иммуномодулирующее действие: супрессию цитотоксического ответа, активацию факторов естественного иммунитета. Таким образом, цитокины плаценты начинают играть роль гормонов беременности. Иммуномодулирующее действие материнского прогестерона в I триместре уже достаточно изучено, и среди ведущих исследователей в этой области можно отметить Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникову, В.Е. Радзинского [2, 3, 11]. А патология беременности и плода во II триместре - наименее изученный раздел акушерства и перинатологии. Поэтому изучение механизмов формирования угрозы прерывания беременности ставит задачи поиска новых доклинических маркеров осложненного течения беременности и разработки эффективных методов профилактики и лечения.

Цель исследования - снижение осложнений беременности на основе усовершенствования протокола ведения женщин с угрозой прерывания беременности во II триместре с учетом динамического анализа цитокинового профиля.

Цитокиновый профиль был исследован у 130 беременных с угрозой прерывания беременности во II триместре - определены уровни провоспалительных и регуляторных цитокинов: фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α), интерферона гамма (ИФН-γ), интерлейкинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10), гранулоцитарного макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМКСФ). Для изучения эффективности методов проводимой терапии во время беременности женщины были разделены на равные группы методом случайных чисел (подвергнуты рандомизации). 1-ю группу (основную) составили 65 пациенток с угрозой прерывания беременности во II триместре, получавших комбинированную терапию β-адреномиметиками и микронизированным прогестероном (утрожестан). Во 2-ю группу (группу сравнения) были включены 65 пациенток с угрозой прерывания беременности во II триместре, получавших терапию только β-адреномиметиками. Контрольную группу составили 30 пациенток с физиологическим течением беременности, состоявших на учете в женской консультации. Группы были репрезентативны по возрасту (средний возраст 31,3±2,11 года) и сроку беременности - 24,3±2,01 нед. Критериями включения в исследование явились невынашивание беременности в анамнезе - один и более эпизодов потери беременности (выкидыш или неразвивающаяся беременность) в сроке 10 нед и более, клинические проявления угрозы выкидыша у наблюдаемых беременных. Исследуемые нами пациентки отмечали жалобы на боли внизу живота и пояснице, выявлялись ультразвуковые критерии повышенной возбудимости и тонуса матки. Критерии исключения из исследования: наследственные тромбофилии, инфицирование ВПГ-2 и хламидиями, ТОRCH-инфекциями, пороки развития матки, внутриматочные синехии, наследственные генетические заболевания женщины и ее партнера, острые инфекционные заболевания или обострение хронических.

В 1-й группе в 1-й день одновременно с инфузией β-адреномиметиков (50 мкг гинипрала в 400 мл физиологического раствора в течение 6 ч) применяли 100 мг микронизированного прогестерона вагинально через 6 ч (суточная доза 400 мг), начиная со 2-го дня применялся только прогестерон 3 раза в день вагинально через 8 ч (доза снижалась на 100 мг, суточная доза 300 мг) в течение 14 дней, затем доза прогестерона постепенно снижалась до 28 нед беременности, в последнюю неделю - до 100 мг в сутки. Во 2-й группе в 1-й день проводилось внутривенное капельное введение β-адреномиметиков (50 мкг гинипрала в 400 мл физиологического раствора в течение 6 ч) с последующим переходом на таблетированный прием препарата (доза 500 мкг - 1 таблетка - каждые 6 ч в течение 5 дней).

ИФН-γ, ФНО-α, ИЛ-1β активируют клеточный иммунитет, способствуют прерыванию беременности и относятся к провоспалительным цитокинам Th1 парадигмы, их повышение у пациенток с угрозой невынашивания беременности можно расценивать как проявление системного иммунного нарушения. Уровень ИФH-γ у пациенток с угрозой прерывания беременности составил 25,1±2,2 пг/мл, что в 1,6 раза выше по сравнению с таковым в контрольной группе - 15,1±0,2 пг/мл (р<0,05). Уровень ФНО-α у пациенток с угрозой невынашивания беременности составил 9,6±1,9 пг/мл, что в 3 раза выше по сравнению с этим показателем в контрольной группе - 3,2±0,1 пг/мл (р<0,05). Уровень ИЛ-1β в сыворотке крови составил 127±12,4 пг/мл у пациенток с угрозой невынашивания беременности, что превышало более чем в 2 раза его уровень в контрольной группе, где он составил 62,3±7,2 пг/мл (р<0,05). Снижение уровня ИЛ-4 у пациенток с угрозой невынашивания беременности в 4 раза по сравнению с показателем в контрольной группе подтвердило данные о том, что нормальное течение беременности ассоциируется с преобладанием в сыворотке крови регуляторного цитокина ИЛ-4. Уровни

ИЛ-6 и ИЛ-10 у пациенток с угрозой невынашивания беременности были также снижены практически в 2 раза. Содержание ИЛ-8 в сыворотке крови было повышено в 2 раза, а уровень ГМКСФ остался без значимых различий. Суммируя полученные данные, можно констатировать, что в случаях угрозы прерывания беременности наблюдалась диссоциация между уровнем Th1- и Th2-цитокинов. Сравнительный анализ уровней цитокинов у пациенток с угрозой прерывания беременности, с физиологическим течением беременности и на фоне комплексной терапии через 14 дней от ее начала показал, что у пациенток 1-й (основной) группы ФНО-α снизился до 5,3±1,4 пг/мл (р<0,05), что практически в 2 раза меньше, чем у пациенток этой группы до лечения, а у пациенток группы сравнения ФНО-α не снижался и составил 10,2±3,8 пг/мл. ИФН-γ достоверно снизился в 1,3 раза - до 18,4±2,2 пг/мл (р<0,05) в основной группе, во 2-й группе достоверного снижения не было и уровень ИФН-γ оставался почти прежним - 24,1±1,1 пг/мл. ИЛ-1β достоверно (p<0,05) снижался в 1,5 раза в 1-й группе (86,1±2,1 пг/мл) у пациенток, получавших утрожестан, по сравнению с исходным уровнем при угрозе прерывания во II триместре (127±12,4 пг/мл) и приближался к результатам у пациенток с физиологическим течением беременности (62,3±7,2 пг/мл) (р<0,05). Содержание ИЛ-4 в 1-й группе пациенток повысилось в 1,5 раза - до 16,2±3,1 пг/мл (р<0,05) по сравнению с исходным результатом (11,6±1,6 пг/мл). Наблюдалось значительное (в 3,7 раза, p<0,01) повышение уровня ИЛ-6 - до 111,3±1,4 пг/мл (р<0,05) в 1-й группе пациенток, получавших прогестерон, по сравнению с этим показателем до лечения (31,2±1,4 пг/мл) и показателем в контрольной группе (69,1±11,8 пг/мл). Содержание ИЛ-8 достоверно (p<0,01) повысилось (в 1,5 раза) до 205,6±2 пг/мг в группе пациенток, получавших прогестерон, по сравнению с уровнем этого цитокина до лечения (134±19 пг/мл) и в контрольной группе (72,8±10,2 пг/мл). У пациенток основной группы отмечено повышение в 1,8 раза уровня ИЛ-10 (до 68,1±1,5 пг/мл) по сравнению с таковым во 2-й группе (38,1±10,2 пг/мл, р<0,05). Отмечено также достоверное повышение содержания ГМКСФ (p<0,05) в 1,5 раза у пациенток основной группы - 119,8±4,5 пг/мл по сравнению с этим показателем во 2-й группе (71,4±6,6 пг/мл).

Таким образом, в группе пациенток, лечившихся утрожестаном, наблюдалось достоверное повышение уровня регуляторных цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ГМКСФ (p<0,01) и снижение уровня провоспалительных - ИЛ-1β, ФНО-α, ИФН-γ по сравнению с их значениями в группе сравнения, где этих изменений не наблюдалось (p<0,01). Таким образом, установлено, что при угрозе прерывания беременности выявлено статистически значимое смещение цитокинового баланса в сторону активации Th1-опосредованного иммунного ответа (ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-α, ИНФ-γ) и подавление Тh2-опосредованного иммунного ответа со снижением уровня регуляторных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-10, ГМКСФ), что свидетельствует о нарушениях эффекторных функций иммунокомпетентных клеток. Применение утрожестана повлияло на соотношение Th1- и Th2-опосредованного иммунного ответа, что заблокировало воспалительный процесс, тем самым вызвало сдвиг провоспалительной реакции в сторону Th2-парадигмы, при этом вероятность сохранения беременности возросла. Комбинированная схема лечения, включающая микронизированный прогестерон, изменила структуру внутренних корреляционных соотношений показателей цитокинового профиля, приближая ее на 65% к структуре взаимосвязей при нормальной беременности. В итоге полученные данные подтвердили наше предположение о том, что положительное влияние микронизированного прогестерона заключалось не столько в прогестеронзаместительном действии, сколько в его влиянии на соотношение Th-1/Th-2 иммунных ответов при увеличении уровня противовоспалительных и снижении провоспалительных цитокинов, т.е. в иммуномодулирующем действии.

Анализируя результаты ультразвукового исследования, мы выявили, что при поступлении в стационар у женщин с угрозой прерывания беременности в 100% случаев наблюдался определенный признак - веретенообразные сокращения мускулатуры матки (увеличение толщины маточной стенки на том или ином участке), которые говорят о локальном сокращении того или иного участка миометрия. Тотального сокращения миометрия у пациенток обследованных групп не наблюдалось. На фоне проводимой терапии при контрольном УЗИ через 5 дней у 9,2% пациенток 1-й и у 14,6% пациенток 2-й группы сохранялось локальное утолщение плаценты. При контрольном УЗИ через 10 дней у 4,6% пациенток 2-й группы сохранялось локальное утолщение плаценты, в 1-й группе такие изменения не были выявлены.

Таким образом, на фоне проводимой терапии была отмечена положительная динамика в обеих обследованных группах. Однако данные в 1-й группе были более убедительными. Допплерометрические исследования маточного кровотока на протяжении неосложненной беременности показывали постепенное снижение резистентности маточных артерий и усиление диастолического кровотока. Анализ полученных результатов показал, что в 1-й и 2-й группах при угрозе прерывания беременности систолодиастолическое соотношение в правой маточной артерии (ПМА) и левой маточной артерии (ЛМА) незначительно превышало норму и было равно 2,4, в контрольной группе данный показатель находился в пределах 2,11 и 1,93 соответственно. Следует обратить внимание на отсутствие асимметрии между показателями обеих маточных артерий в 1-й и 2-й группах. Достоверные различия в показателях асимметрии кровотока выявлены только у пациенток при физиологическом течении беременности.

Можно предположить, что отсутствие асимметрии кровотока в маточных артериях у пациенток основной группы и группы сравнения при угрожающем прерывании беременности является признаком осложненного течения беременности, что подтвердили и полученные нами данные. На фоне терапии через 10 дней в 1-й группе систоло-диастолическое соотношение в ПМА и в ЛМА составило 2,01 и 2,23, во 2-й - 1,88 и 2,1 соответственно. По сравнению с исходными данными этот показатель в обеих маточных артериях был снижен в 1,1 и 1,2 раза соответственно. Отмечались достоверные различия в показателях асимметрии кровотока у пациенток обеих групп, отрицательного влияния прогестерона на показатели маточного кровотока зарегистрировано не было. Таким образом, для полной оценки состояния беременной необходим динамический мониторинг с использованием УЗИ и допплерометрии, что позволяет значительно снизить перинатальные потери.

Таким образом, проведена оценка диагностического и прогностического значения определения уровня цитокинов (возможных маркеров невынашивания беременности) у женщин с угрозой прерывания беременности во II триместре и на фоне комплексного лечения. Оценена эффективность комбинированной терапии, направленной на пролонгирование беременности во II триместре, с включением микронизированного прогестерона. Существование беременности в иммунологически чуждом окружении обеспечивается сложной системой взаимодействия факторов, вырабатываемых обоими организмами, причем ведущая роль в этом принадлежит цитокинам и гормонам беременности. Сосуществование двух организмов носит временный характер, и к концу беременности иммунорегулирующая функция плаценты почти полностью исчерпывается. Представления о беременности как об иммунодефицитном состоянии должны быть признаны устаревшими. Функционирование иммунной системы матери при беременности является особой физиологической формой иммунного статуса [1].

1. При угрозе прерывания беременности во II триместре выявлено повышение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

2. Применение утрожестана вызывало статистически значимое смещение цитокинового баланса в сторону повышения содержания противовоспалительных цитокинов.

3. Для контроля за проводимой терапией и полной оценки состояния беременной необходим динамический мониторинг с использованием УЗИ и допплерометрии.