Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Башмакова Н.В.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Ковалев В.В.

Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Литвинова А.М.

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Девятова Е.О.

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Якорнова Г.В.

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Чарипова Б.Т.

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Выживаемость и актуальные перинатальные технологии при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела

Авторы:

Башмакова Н.В., Ковалев В.В., Литвинова А.М., Девятова Е.О., Якорнова Г.В., Чарипова Б.Т.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1): 4‑7

Просмотров: 923

Загрузок: 19

Как цитировать:

Башмакова Н.В., Ковалев В.В., Литвинова А.М., Девятова Е.О., Якорнова Г.В., Чарипова Б.Т. Выживаемость и актуальные перинатальные технологии при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1):4‑7.
Bashmakova NV, Kovalev VV, Litvinova AM, Deviatova EO, Iakornova GV, Charipova BT. Survival and urgent perinatal nursing technologies for extremely low birth weight neonates. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(1):4‑7. (In Russ.).

?>

В России ежегодно рождаются около 50 тыс. недоношенных детей, что составляет 7-10% от общего числа новорожденных. По данным Национального центра статистики здоровья (NCHS) 2005 г., в США в последние годы увеличивается число преждевременных рождений за счет поздних преждевременных родов (34-36 нед беременности). Число ранних преждевременных родов (менее 32 нед) практически не изменилось за последние 15 лет и составляет 1,9-2,0% [5, 15].

Особую актуальность в свете перехода на рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по учету перинатальной смертности приобретает изучение очень ранних преждевременных родов, сопровождающихся рождением детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (500-999 г). Согласно утвержденным Минздравсоцразвития России порядкам оказания акушерско-гинекологической (Приказ №808н от 02.10.09) и неонатологической медицинской помощи (Приказ №409н от 01.06.10), регламентирована работа по модернизации стандартов оказания перинатальной помощи с учетом детей с ЭНМТ. Это тем более важно, что проблема полноценного выхаживания детей с ЭНМТ определяется ее социальными и медико-психологическими аспектами.

К 2009 г. смертность детей с ЭНМТ в возрасте 0-6 дней жизни снизилась на 37% по России [2]. Выживаемость по России в 2009 г. в группе детей с массой тела 500-749 г составила 299,4 на 1000 родившихся живыми и в группе массой тела 750-999 г - 551,3 на 1000. В Уральском федеральном округе в 2009 г. эти показатели соответственно были 345,5 и 643,8‰. В Уральском НИИ охраны материнства и младенчества, многие годы функционирующем как перинатальный центр III уровня [11], постоянно обновляется ресурсная, кадровая и технологическая структура при рождении и выхаживании новорожденных с очень низкой массой тела. Разработанные и внедренные перинатальные технологии включают:

- мониторинг беременных группы риска и плановую госпитализацию в отделение патологии беременности;

- профилактику и коррекцию гестационных осложнений у пациенток с дефектами гемостаза;

- экстракорпоральные методы детоксикации для коррекции нарушений, возникших при преэклампсии;

- использование глюкокортикоидов для профилактики синдрома дыхательных нарушений;

- региональные методы анестезии при абдоминальном родоразрешении;

- извлечение новорожденного с ЭНМТ в плодном пузыре;

- единая система первичной реанимации новорожденных с ЭНМТ, введение искусственного сурфактанта в первые 10 мин жизни;

- выхаживание детей с ЭНМТ в кувезах системы «Giraff», с формированием «гнезда»;

- инфузионная терапия, включающая микродозы гепарина;

- ведение новорожденных с ЭНМТ на этапах ранней реабилитации по технологии совместного пребывания с матерью до выписки из стационара.

Цель исследования - оценка выхаживания новорожденных с ЭНМТ в перинатальном центре за 3 года (2008-2010 гг.) и влияния различных перинатальных технологий, тактики родоразрешения, методов интенсивного выхаживания на исходы и прогноз отдаленного развития детей, родившихся при преждевременных родах (в сроки 24-30 нед).

Масса тела новорожденных колебалась от 530 до 999 г. Результаты выхаживания оценивались по двум группам: масса тела 500-749 г (1-я группа, n=31) и масса тела 750-999 г (2-я группа, n=69).

Известно, что число случаев выживания младенцев с массой тела при рождении 750 г и гестационным возрастом более 26 нед составляет 70%. Дети с массой 500-749 г находятся в «зоне предела жизнеспособности», выживание данных пациентов проблематично, а заболеваемость выживших детей весьма значительна [18].

По нашим данным, из 100 родившихся в разные периоды раннего возраста умерли 25 детей (табл. 1).

В 1-й группе летальность составила 54,8%, во 2-й - 11,5% (p<0,05). В 1-й группе летальность на 1-й неделе жизни была в 5 раз выше, чем во 2-й группе, и становилась в 13 раз выше в возрасте более 28 дней. Анализ летальности детей с ЭНМТ по годам показал, что имеется только тенденция к ее снижению (37, 18,6, 21,2% соответственно в 2008, 2009 и 2010 гг.).

Основные причины смерти в стационаре детей с ЭНМТ представлены в табл. 2.

В 1-й группе в структуре причин смерти доминировали (по убывающей) внутриутробные инфекции, специфичные для перинатального периода (29,4%), поражение центральной нервной системы в форме внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) III степени с гемотампонадой (23,5%); на 3-м месте находились причины смерти от некротических энтероколитов и пороков сердца (по 11,7%). В этой группе новорожденных с установленными врожденными пороками насчитывалось 5 детей (всего 7 пороков), у 3 в качестве конкурирующего диагноза была установлена глубокая физиологическая незрелость с признаками задержки роста плода III степени.

Во 2-й группе среди причин смерти преобладали внутриутробные инфекции, специфичные для перинатального периода.

Внутриматочная инфекция является причиной всего спектра антенатальной патологии: инфекционных заболеваний плода, пороков его развития, мертворождений, недонашивания, развития фетоплацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития [4, 12, 13]. Согласно ряду исследований, для всех антенатальных внутриутробных инфекций характерно поражение плаценты - плацентит, что может приводить к фетоплацентарной недостаточности и, как следствие, к рождению детей с низкой массой тела [1].

Выявление причин преждевременных родов детей с ЭНМТ нередко представляет значительные трудности даже при кропотливом анализе анамнестических данных. В связи с этим нередко приходится обсуждать вопрос о предположительной причине преждевременных родов.

Факторами высокого риска рождения детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и ЭНМТ являются возраст старше 30 лет, эндокринные нарушения, артериальная гипертензия, инфекционные заболевания, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез матери.

Современная диагностика выявляет рост числа носителей цитомегаловирусной инфекции, вируса простого герпеса и токсоплазмоза, оказывающих свое влияние на созревание плода в течение всего периода беременности [6, 8]. К сожалению, удельный вес женщин, у которых регистрировались инфекции, передающиеся половым путем, продолжает расти с 32% в 2008 г. до 39,3% в 2010 г. Среди патологических состояний у беременных доминировала преэклампсия тяжелой степени (12-18 баллов), что потребовало экстренной госпитализации пациенток транспортом медицины катастроф в 39% случаев. В связи с этим отмечено нарастание процента оперативных родоразрешений у пациенток данной категории: если в 2008 г. этот процент составлял - 68, то в 2010 г. уже 96,9, c практикой извлечения детей с ЭНМТ в целом плодном пузыре.

У преждевременно родившихся, особенно у детей с ЭНМТ, отмечается более длительное течение постнатальной адаптации, что обусловлено морфофункциональной и функциональной незрелостью [9]. У детей этой категории отмечаются сочетанные патологические состояния, требующие индивидуальной коррекции.

Сурфактант с целью профилактики и лечения синдрома дыхательных нарушений у новорожденных в родильном зале вводился в 2008 г. в 76% случаев, а в 2010 г. - уже в 100%. Учитывая повреждающее действие кислорода при проведении первичной реанимационной помощи, с 2010 г. стали использоваться его концентрации не более 30-40%. Кроме того, с целью сохранения температуры тела у детей с ЭНМТ с 2010 г. в родильном зале стали применяться пластиковые мешки. Все перечисленные мероприятия позволили снизить продолжительность инвазивной вентиляции у пациентов данной категории: если в 2008 г. вентиляция до 5-х суток жизни регистрировалась только у 16% новорожденных, то в 2010 г. - уже у 27,2%. В 2008 г. до 1 мес жизни на респираторной поддержке в связи с формированием тяжелой бронхолегочной дисплазии (БЛД) и зависимостью от респиратора находились 40% детей, тогда как в 2010 г. - только 27,2% (p<0,05).

К сожалению, несмотря на нововведения, у детей, включенных в исследование, частота формирования БЛД остается высокой: от 40,1% в 2008 г. до 42,4% в 2010 г., но следует также отметить, что это связано со снижением летальности пациентов данной категории.

Кроме БЛД, тяжелой инвалидизирующей патологией для детей с ЭНМТ являются ВЖК с формированием постгеморрагических гидроцефалий, требующих оперативного лечения. Заболеваемость ВЖК III степени снизилась в отделении с 56 (2008 г.) до 27,2% (2010 г.), что уменьшило число операций шунтирования с 20 (2008 г.) до 3% (2010 г.) (p<0,05).

Частота ретинопатий у недоношенных (РН) в динамике по годам сохраняется в пределах 45-50%, однако уменьшилось число тяжелых форм РН III степени с 20 до 15,1%.

Одна из причин, ухудшающих качество жизни детей данной категории, - анемия недоношенных, которая встречается настолько часто, что повторные трансфузии отмытых эритроцитов донора являются неотъемлемым компонентом традиционной терапии этого контингента новорожденных. Повторные гемотрансфузии донорских эритроцитов потребовались у 56% детей. Попытка применения препаратов эритропоэтина у недоношенных детей не является оптимальной, так как дает краткосрочный эффект.

Инфекционные процессы представляют собой одну из наиболее типичных причин патологии глубоконедоношенных новорожденных и крайне важный прогностический фактор в отношении неблагоприятных отдаленных результатов. Сепсис новорожденных с поздней (после завершения перинатального периода) манифестацией клинических проявлений в большинстве случаев имеет нозокомиальный характер. Среди новорожденных с ОНМТ при рождении (менее 1500 г) частота подобной формы сепсиса достигает 21%, при этом весьма часто используется эмпирическая антибактериальная терапия. У новорожденных с ОНМТ желудочно-кишечный тракт представляет собой основную систему, колонизируемую патогенными микроорганизмами, и источник последующего распространения инфекции [14, 16].

Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с ЭНМТ при рождении. Так, у детей с массой 500-749 г частота развития сепсиса достигла 30-33%, что связано с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода.

Недоношенность служит проявлением неблагоприятных условий в антенатальном периоде и основой для формирования патологических состояний как в раннем возрасте, так и в течение всей жизни. Известно, что дети, родившиеся недоношенными, подвергаются высокому риску развития различных осложнений, нарушающих качество их жизни в неонатальном и последующих периодах, большую часть которых можно предотвратить или купировать [3]. Лечение и выхаживание таких детей - очень дорогостоящее дело, требующее высокой квалификации неонатологов и медицинских сестер, обеспечения специализированной помощью (неврологической, офтальмологической, сурдологической и др.); 10% всех затрат на здравоохранение составляют затраты на выхаживание детей с ЭНМТ при рождении.

Средняя длительность пребывания детей 1-й группы в стационаре в 2010 г. составила 90 дней, во 2-й группе - 62 дня. Стоимость лечения ребенка 1-й группы по стандарту высокотехнологичной медицинской помощи составила 470,5 тыс. руб., во 2-й группе - 318,3 тыс. руб.

Исследования [7], проведенные в постконцептуальном возрасте (38-40 нед гестации), перед выпиской новорожденных из отделения патологии, когда масса тела детей, родившихся с ЭНМТ, достигает значений, соответствующих 1-2-му центильному коридору доношенных новорожденных, показали критические нарушения метаболизма у этих детей, в первую очередь за счет снижения общего содержания кислорода в 2,5 раза по сравнению с таковым у доношенных детей к концу неонатального периода. Наблюдения в динамике первого года жизни выявили высокую частоту инвалидизации детей с ЭНМТ при рождении (до 30%) за счет нарушений в двигательной сфере и сенсорных функций. По данным литературы [10], в этой группе наиболее высок процент синдрома внезапной смерти на первом году жизни.

Возможно, правы исследователи, которые считают необходимым предоставлять родителям новорожденных с массой тела от 500 до 749 г исчерпывающую информацию об опасных последствиях незрелости, чтобы они могли принять участие в решении вопроса об интенсивной терапии. Многие технологии (в частности, сурфактант) не дают ожидаемого эффекта при проведении респираторной поддержки в этой группе новорожденных [17].

Неустойчивое равновесие гомеостаза у недоношенных детей, родившихся с ЭНМТ, несмотря на клинические признаки компенсации основных жизненных функций, может обусловливать декомпенсацию и смерть этих детей после выписки из стационара. Профилактика неблагоприятных исходов в первый год жизни диктует необходимость разработки и обоснования на базе доказательной медицины принципов III этапа выхаживания недоношенных новорожденных с ЭНМТ, организованного по типу развивающего ухода, где осуществляются семейно-ориентированный подход, психологическая помощь, применяются медицинские реабилитационные технологии, включающие немедикаментозную терапию, использование реабилитационного развивающего оборудования. Это может обеспечить условия гармоничного роста и развития таких детей, снижение их инвалидизации, частоты «синдрома внезапной смерти». В течение 2010 г. в отделениях III этапа выхаживания недоношенных новорожденных прошли лечение на 1-м году жизни 64 ребенка, родившихся с ЭНМТ.

Таким образом, эффективность выхаживания детей, родившихся с ЭНМТ, обусловлена соответствием степени нарушений, связанных с недоношенностью ребенка, и возможностями лечения в учреждении. Современные технологии, осуществляемые в перинатальном центре, увеличивают выживаемость детей в неонатальном периоде. Дополнительные исследования, направленные на раннюю диагностику и профилактику программируемой патологии, будут способствовать разработке алгоритмов формирования качества здоровья детей с ЭНМТ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail