Согласно данным литературы, большое значение в генезе диффузных доброкачественных гиперпластических процессов в молочных железах (ДДГПМЖ) имеют нарушения циркадианных ритмов гонадотропных и стероидных гормонов [5-7, 9]. Аналогичные гормональные нарушения выявлены у больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) [1, 3, 6, 7].

Морфологические изменения при ДДГПМЖ характеризуются широким спектром пролиферативных и регрессивных процессов, проявляющихся расширением протоков и метаплазией эпителия протоков, гиперплазией железистой и миоэпителиальной ткани, деформацией и фиброзированием стромы, лимфатической инфильтрацией, образованием кист [2, 6].

При обследовании пациенток с ДДГПМЖ нередко выявляются гипотиреоз, гиперинсулинемия, ожирение, патология желудочно-кишечного и гепатобилиарного комплексов (ГБК) [3, 6-9], гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ) выявлены в 59,4% случаев [3, 4, 6, 8]. Соматический статус больных с СПКЯ, как правило, также отягощен подобными заболеваниями [1, 3, 5, 7]. Это, несомненно, представляет теоретический и практический интерес и приближает нас к пониманию нозологической формы болезни как отражению системного патофизиологического процесса. Данное исследование - еще одна крупица информации, позволяющей приблизиться к пониманию патогенеза ДДГПМЖ у больных с СПКЯ.

Нами обследованы 120 больных с СПКЯ в возрасте от 22 до 37 лет (в среднем 31,9±1,4 года). Длительность заболевания составляла от 3 до 12 лет (в среднем 5,3±1,2 года). У всех пациенток анализировали жалобы, данные анамнеза, особенности заболевания и факторы риска развития рака молочных желез [2].

При объективном исследовании проводили осмотр и пальпацию щитовидной и молочных желез, учитывали гинекологический статус. Всем пациенткам с 5-го по 12-й день менструального цикла проводили бесконтрастную рентгеновскую маммографию в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях, эхографическое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов по стандартной многоплоскостной методике с использованием линейного мультичастотного датчика 10-12 МГц.

Всем больным проводили тесты функциональной диагностики (ТФД), определяли в крови содержание ФСГ, ЛГ, пролактина (ПРЛ), тестостерона (Т), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), эстрадиола (Е₂), 17-α-оксипрогестерона (17-α-ОП), кортизола (К), глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), инсулина (И) на 5-7-й день менструального цикла или менструальноподобной реакции, прогестерона (П) - на 20-22-й день менструального цикла; вычисляли индексы свободных андрогенов (ИСА) и свободных эстрогенов (ИСЭ), проводили функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и хориогонином.

Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста.

У 61 (50,5%) пациентки была олигоменорея (задержка менструаций от 45 до 120 дней), у 30 (25%) - аменорея, у 12 (10%) - дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), у 17 (14,2%) - регулярные менструации через 28-30 дней.

На основании данных обследования у всех больных выявлена яичниковая форма СПКЯ.

Жалобы на нагрубание и боли в молочных железах за 3-12 дней до начала менструации, без иррадиации предъявляли 93 (73,3%) пациентки; на спонтанную галакторею жаловались 10 (8,3%) женщин.

При пальпации определялось диффузное нагрубание преимущественно в верхненаружных квадрантах молочных желез с обеих сторон. Узловых образований, увеличенных регионарных лимфатических узлов, патологических изменений сосков не обнаружено.

Галакторея капельная спонтанная выявлена у 10 (8,3%), капельная при надавливании на ареолу - у 17 (14,2%) пациенток, скудные серозные выделения из сосков при надавливании - у 16 (13,3%). При онкоцитологическом исследовании серозных выделений из сосков клеточных элементов и эритроцитов не выявлено.

Результаты ультразвукового исследования молочных желез позволили исключить внутрипротоковые образования, патологические изменения регионарных лимфатических узлов и не противоречили данным рентгеновской маммографии.

При рентгенологическом исследовании нормальная архитектоника молочных желез выявлена у 27 (22,5%) пациенток, фиброзно-жировая трансформация - у 26 (21,7%), у 67 (55,8%) на фоне фиброзирования и деформации стромы обнаружены различные варианты мастопатии, отнесенные нами к трем типам: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) с преобладанием железистого компонента - у 19 (15,8%), с преобладанием мелкокистозного компонента - у 14 (11,7%), с преобладанием фиброзного компонента - у 34 (28,3%) больных.

Результаты рентгеновской маммографии у больных с СПКЯ при разных типах нарушения менструальной функции представлены в табл. 1.

Согласно представленным данным ДДГПМЖ у больных с СПКЯ возникают в 55,8% случаев, при этом в 28,3% случаев представлены ФКМ с преобладанием фиброзного компонента, в 11,7% - ФКМ с преобладанием мелкокистозного компонента, в 15,8% - ФКМ с преобладанием железистого компонента. Почти в одинаковом числе случаев (85,2 и 86,7% соответственно) патологические изменения представлены у больных с олигоменореей и аменореей, и лишь в 47,1% случаев - у больных с регулярным менструальным циклом.

Индекс массы тела (ИМТ) у 46 (38,3%) больных составил в среднем 29,7±0,6 (норма 23,1±0,1; р<0,05).

По ТФД у 83 (69,2%) больных обнаружена ановуляция, у 15 (12,5%) - недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), у 10 (8,3%) - чередование овуляторных циклов с НЛФ (1-3 цикла в год).

Данные, полученные при маммографическом обследовании больных с СПКЯ, при разных типах менструального цикла, представлены в табл. 2.

Данные гормонального исследования при разных типах маммографической картины у больных с СПКЯ представлены в табл. 3.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что Е₂ стимулирует кровоснабжение и пролиферацию железистого и стромального эпителия молочных желез [5, 6, 9]. Эстрогены оказывают митогенный эффект в ранней G1-фазе, активируя протеины, вовлеченные в контроль клеточного цикла, и стимулируя экспрессию генов, необходимых для клеточного деления (протоонкогена c-mys). Максимальная интенсивность синтеза ДНК и митозов эпителия млечных протоков у здоровых женщин наблюдалась в течение лютеиновой фазы [5, 6]. При этом П не влияет либо снижает интенсивность пролиферации железистого эпителия. Влияние П на клеточный цикл определяется длительностью и дозой воздействия [5]. Таким образом, в патогенезе ДДГПМЖ лежит механизм, заключающийся в избыточном воздействии Е₂ и недостаточном влиянии П на ткани молочных желез, что способствует дуктэктазии и формированию кист.

Функциональная гиперпролактинемия (521,63±38,56 мМЕ/мл) выявлена у 75 (62,5%) больных, из них галакторея - у 27 (22,5%). У всех этих женщин отмечено снижение уровня Е₂ (103,73±11,34 пмоль/л) и П (16,21±1,24 пмоль/л). Обращает на себя внимание, что, несмотря на нормальное содержание ПРЛ в крови, в 11 (24,4%) случаях выявлены молозивоподобные выделения из сосков.

Полученные данные показывают, что при функциональной гиперпролактинемии ДДГПМЖ у больных с СПКЯ встречались в 1,7 раза чаще, чем у больных с СПКЯ и нормопролактинемией (65,3 и 37,8% соответственно). Галакторея выявлена в одинаковом числе случаев у больных с гипер- и с нормопролактинемией (22,5 и 24,4% соответственно).

В эпителии молочной железы человека возможен локальный синтез ПРЛ, что позволяет предполагать его ауто- или паракринное воздействие на клетки молочной железы [6, 9]. ПРЛ способен воздействовать на процессы пролиферации, дифференцировки, а также способствовать «подвижности» клетки в ходе маммогенеза, ускорению прохождения клеткой клеточного цикла [6]. ПРЛ замедляет процесс программированной клеточной гибели, модулирует васкуляризацию в молочной железе, стимулирует в ней рост капилляров [6, 9].

Патология гепатобилиарного комплекса была выявлена у 39 (32,5%) больных. У 30 (76,9%) из 39 больных с патологией ГБК выявлены ДДГПМЖ: у 15 - диффузная ФКМ с преобладанием мелкокистозного компонента, у 8 - диффузная ФКМ с преобладанием железистого компонента, у 7 - диффузная ФКМ с преобладанием фиброзного компонента. У 9 больных с сопутствующей патологией ГБК и ИМТ более 26 отмечена фиброзно-жировая трансформация молочных желез.

Ряд исследователей [5, 7, 8] считают, что в генезе неопластических изменений органов-мишеней пысковыми механизмами являются высокий ИМТ, артериальная гипертензия и гиперинсулинемия. Среди 43 (35,8%) больных с ожирением (ИМТ более 26), транзиторной артериальной гипертензией и гиперинсулинемией (концентрация И в крови 12,21±1,31 мкЕД/мл, норма 6,72±1,24 мкЕД/мл) ДДГПМЖ выявлены в 31 (72,1%) случае: в 17 - диффузная ФКМ с преобладанием мелкокистозного компонента, в 6 - диффузная ФКМ с преобладанием железистого компонента, в 8 - диффузная ФКМ с преобладанием фиброзного компонента. Вместе с тем в 12 (27,9%) случаях выявлена фиброзно-жировая трансформация молочных желез.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у 93 (77,5%) больных с СПКЯ выявлены ДДГПМЖ. При этом к основным факторам патогенеза диффузных, доброкачественных заболеваний молочных желез у больных с СПКЯ могут быть отнесены ановуляция, гиперпролактинемия, нарушение соотношения Е₂/П, снижение концентрации ГСПС, повышение ИСЭ, заболевания ГБК, гиперинсулинемия и ожирение, артериальная гипертензия.

Не совсем ясным остается факт выявления фиброзно-жировой трансформации молочных желез у больных репродуктивного возраста. Это состояние ранее не рассматривалось как патологическое, что было обусловлено мнением о снижении риска злокачественной трансформации желез при подобных изменениях структуры. У женщин в перименопаузе такое состояние объясняется возрастной перестройкой, приводящей к угасанию функции желез. В случаях ановуляции у женщин репродуктивного возраста, возможно, происходят аналогичные процессы. Не исключено, что при фиброзно-жировой трансформации молочных желез у женщин фертильного возраста имеется врожденное или приобретенное изменение чувствительности рецепторного аппарата молочных желез при сохранении его активности в эндометрии. В то же время более частое выявление фиброзно-жировой трансформации молочных желез при патологии ГБК и ожирении позволяет предположить определенную роль в развитии этого процесса нарушений жирового обмена, обмена стероидов и других биологически активных веществ.

Полученные данные позволяют внести коррекцию в существующую схему обследования и лечебных мероприятий у больных с СПКЯ, в том числе при выборе гормональных препаратов для индукции овуляции.

1. Результаты исследования указывают на необходимость обязательного обследования молочных желез у больных с СПКЯ.

2. К группе риска развития ДДГПМЖ следует относить женщин, имеющих наряду с нарушением гормонального фона ожирение, артериальную гипертензию и гиперинсулинемию.