Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Терешин А.Т.

Пятигорский государственный НИИ курортологии

Ермолаев О.Ю.

Пятигорский государственный НИИ курортологии

Ахкубекова Н.К.

Пятигорский государственный НИИ курортологии

Гатаулина Р.Г.

Пятигорский государственный НИИ курортологии

Патогенетические аспекты структурных изменений молочных желез у больных с синдромом поликистозных яичников

Авторы:

Терешин А.Т., Ермолаев О.Ю., Ахкубекова Н.К., Гатаулина Р.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6): 24‑27

Просмотров: 273

Загрузок: 2

Как цитировать:

Терешин А.Т., Ермолаев О.Ю., Ахкубекова Н.К., Гатаулина Р.Г. Патогенетические аспекты структурных изменений молочных желез у больных с синдромом поликистозных яичников. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6):24‑27.
Tereshin AT, Ermolaev OIu, Akhkubekova NK, Gataulina RG. Pathogenetic aspects of breast structural changes in patients with polycystic ovary syndrome. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(6):24‑27. (In Russ.).

?>

Согласно данным литературы, большое значение в генезе диффузных доброкачественных гиперпластических процессов в молочных железах (ДДГПМЖ) имеют нарушения циркадианных ритмов гонадотропных и стероидных гормонов [5-7, 9]. Аналогичные гормональные нарушения выявлены у больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) [1, 3, 6, 7].

Морфологические изменения при ДДГПМЖ характеризуются широким спектром пролиферативных и регрессивных процессов, проявляющихся расширением протоков и метаплазией эпителия протоков, гиперплазией железистой и миоэпителиальной ткани, деформацией и фиброзированием стромы, лимфатической инфильтрацией, образованием кист [2, 6].

При обследовании пациенток с ДДГПМЖ нередко выявляются гипотиреоз, гиперинсулинемия, ожирение, патология желудочно-кишечного и гепатобилиарного комплексов (ГБК) [3, 6-9], гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ) выявлены в 59,4% случаев [3, 4, 6, 8]. Соматический статус больных с СПКЯ, как правило, также отягощен подобными заболеваниями [1, 3, 5, 7]. Это, несомненно, представляет теоретический и практический интерес и приближает нас к пониманию нозологической формы болезни как отражению системного патофизиологического процесса. Данное исследование - еще одна крупица информации, позволяющей приблизиться к пониманию патогенеза ДДГПМЖ у больных с СПКЯ.

Материал и методы

Нами обследованы 120 больных с СПКЯ в возрасте от 22 до 37 лет (в среднем 31,9±1,4 года). Длительность заболевания составляла от 3 до 12 лет (в среднем 5,3±1,2 года). У всех пациенток анализировали жалобы, данные анамнеза, особенности заболевания и факторы риска развития рака молочных желез [2].

При объективном исследовании проводили осмотр и пальпацию щитовидной и молочных желез, учитывали гинекологический статус. Всем пациенткам с 5-го по 12-й день менструального цикла проводили бесконтрастную рентгеновскую маммографию в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях, эхографическое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов по стандартной многоплоскостной методике с использованием линейного мультичастотного датчика 10-12 МГц.

Всем больным проводили тесты функциональной диагностики (ТФД), определяли в крови содержание ФСГ, ЛГ, пролактина (ПРЛ), тестостерона (Т), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), эстрадиола (Е2), 17-α-оксипрогестерона (17-α-ОП), кортизола (К), глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), инсулина (И) на 5-7-й день менструального цикла или менструальноподобной реакции, прогестерона (П) - на 20-22-й день менструального цикла; вычисляли индексы свободных андрогенов (ИСА) и свободных эстрогенов (ИСЭ), проводили функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и хориогонином.

Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста.

Результаты и обсуждение

У 61 (50,5%) пациентки была олигоменорея (задержка менструаций от 45 до 120 дней), у 30 (25%) - аменорея, у 12 (10%) - дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), у 17 (14,2%) - регулярные менструации через 28-30 дней.

На основании данных обследования у всех больных выявлена яичниковая форма СПКЯ.

Жалобы на нагрубание и боли в молочных железах за 3-12 дней до начала менструации, без иррадиации предъявляли 93 (73,3%) пациентки; на спонтанную галакторею жаловались 10 (8,3%) женщин.

При пальпации определялось диффузное нагрубание преимущественно в верхненаружных квадрантах молочных желез с обеих сторон. Узловых образований, увеличенных регионарных лимфатических узлов, патологических изменений сосков не обнаружено.

Галакторея капельная спонтанная выявлена у 10 (8,3%), капельная при надавливании на ареолу - у 17 (14,2%) пациенток, скудные серозные выделения из сосков при надавливании - у 16 (13,3%). При онкоцитологическом исследовании серозных выделений из сосков клеточных элементов и эритроцитов не выявлено.

Результаты ультразвукового исследования молочных желез позволили исключить внутрипротоковые образования, патологические изменения регионарных лимфатических узлов и не противоречили данным рентгеновской маммографии.

При рентгенологическом исследовании нормальная архитектоника молочных желез выявлена у 27 (22,5%) пациенток, фиброзно-жировая трансформация - у 26 (21,7%), у 67 (55,8%) на фоне фиброзирования и деформации стромы обнаружены различные варианты мастопатии, отнесенные нами к трем типам: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) с преобладанием железистого компонента - у 19 (15,8%), с преобладанием мелкокистозного компонента - у 14 (11,7%), с преобладанием фиброзного компонента - у 34 (28,3%) больных.

Результаты рентгеновской маммографии у больных с СПКЯ при разных типах нарушения менструальной функции представлены в табл. 1.

Согласно представленным данным ДДГПМЖ у больных с СПКЯ возникают в 55,8% случаев, при этом в 28,3% случаев представлены ФКМ с преобладанием фиброзного компонента, в 11,7% - ФКМ с преобладанием мелкокистозного компонента, в 15,8% - ФКМ с преобладанием железистого компонента. Почти в одинаковом числе случаев (85,2 и 86,7% соответственно) патологические изменения представлены у больных с олигоменореей и аменореей, и лишь в 47,1% случаев - у больных с регулярным менструальным циклом.

Индекс массы тела (ИМТ) у 46 (38,3%) больных составил в среднем 29,7±0,6 (норма 23,1±0,1; р<0,05).

По ТФД у 83 (69,2%) больных обнаружена ановуляция, у 15 (12,5%) - недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), у 10 (8,3%) - чередование овуляторных циклов с НЛФ (1-3 цикла в год).

Данные, полученные при маммографическом обследовании больных с СПКЯ, при разных типах менструального цикла, представлены в табл. 2.

Из них следует, что ДДГПМЖ возникают у больных с СПКЯ как при ановуляторных циклах, так и на фоне чередования овуляторных циклов с циклами с НЛФ. Однако ДДГПМЖ в 4,8 раза чаще отмечались у больных с ановуляторным менструальным циклом (95,2%), чем у пациенток с НЛФ (20%). При ановуляторных циклах ФКМ с преобладанием мелкокистозного компонента была у 9,6%, ФКМ с преобладанием фиброзного компонента наблюдалась у 39,8% пациенток, ФКМ с преобладанием железистого компонента - у 15,7%, фиброзно-жировая трансформация молочных желез выявлена у 30,2% больных. Согласно данным литературы [4-8], у пациенток с ановуляторными циклами и ДМК наблюдаются длительные эстрогенные влияния, стимулирующие пролиферативные процессы в органах-мишенях.

Данные гормонального исследования при разных типах маммографической картины у больных с СПКЯ представлены в табл. 3.

При этом у больных с ДДГПМЖ на фоне СПКЯ в крови выявлены низкие концентрации ФСГ, Е2, П, ГСПС, высокие концентрации ЛГ, ПРЛ, Т, ДГЭА-С, нормальные концентрации К, 17-ОП, повышение индексов свободных эстрогенов и свободных андрогенов, что свидетельствует о выраженных нарушениях регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы по типу десинхронизации [3-6]. У больных с СПКЯ и рентгенографически нормальной структурой молочных желез концентрации ФСГ, ПРЛ, ДГЭА-С в крови соответствовали норме, ИСЭ не отличался от нормального значения.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что Е2 стимулирует кровоснабжение и пролиферацию железистого и стромального эпителия молочных желез [5, 6, 9]. Эстрогены оказывают митогенный эффект в ранней G1-фазе, активируя протеины, вовлеченные в контроль клеточного цикла, и стимулируя экспрессию генов, необходимых для клеточного деления (протоонкогена c-mys). Максимальная интенсивность синтеза ДНК и митозов эпителия млечных протоков у здоровых женщин наблюдалась в течение лютеиновой фазы [5, 6]. При этом П не влияет либо снижает интенсивность пролиферации железистого эпителия. Влияние П на клеточный цикл определяется длительностью и дозой воздействия [5]. Таким образом, в патогенезе ДДГПМЖ лежит механизм, заключающийся в избыточном воздействии Е2 и недостаточном влиянии П на ткани молочных желез, что способствует дуктэктазии и формированию кист.

Функциональная гиперпролактинемия (521,63±38,56 мМЕ/мл) выявлена у 75 (62,5%) больных, из них галакторея - у 27 (22,5%). У всех этих женщин отмечено снижение уровня Е2 (103,73±11,34 пмоль/л) и П (16,21±1,24 пмоль/л). Обращает на себя внимание, что, несмотря на нормальное содержание ПРЛ в крови, в 11 (24,4%) случаях выявлены молозивоподобные выделения из сосков.

Полученные данные показывают, что при функциональной гиперпролактинемии ДДГПМЖ у больных с СПКЯ встречались в 1,7 раза чаще, чем у больных с СПКЯ и нормопролактинемией (65,3 и 37,8% соответственно). Галакторея выявлена в одинаковом числе случаев у больных с гипер- и с нормопролактинемией (22,5 и 24,4% соответственно).

В эпителии молочной железы человека возможен локальный синтез ПРЛ, что позволяет предполагать его ауто- или паракринное воздействие на клетки молочной железы [6, 9]. ПРЛ способен воздействовать на процессы пролиферации, дифференцировки, а также способствовать «подвижности» клетки в ходе маммогенеза, ускорению прохождения клеткой клеточного цикла [6]. ПРЛ замедляет процесс программированной клеточной гибели, модулирует васкуляризацию в молочной железе, стимулирует в ней рост капилляров [6, 9].

Патология гепатобилиарного комплекса была выявлена у 39 (32,5%) больных. У 30 (76,9%) из 39 больных с патологией ГБК выявлены ДДГПМЖ: у 15 - диффузная ФКМ с преобладанием мелкокистозного компонента, у 8 - диффузная ФКМ с преобладанием железистого компонента, у 7 - диффузная ФКМ с преобладанием фиброзного компонента. У 9 больных с сопутствующей патологией ГБК и ИМТ более 26 отмечена фиброзно-жировая трансформация молочных желез.

Ряд исследователей [5, 7, 8] считают, что в генезе неопластических изменений органов-мишеней пысковыми механизмами являются высокий ИМТ, артериальная гипертензия и гиперинсулинемия. Среди 43 (35,8%) больных с ожирением (ИМТ более 26), транзиторной артериальной гипертензией и гиперинсулинемией (концентрация И в крови 12,21±1,31 мкЕД/мл, норма 6,72±1,24 мкЕД/мл) ДДГПМЖ выявлены в 31 (72,1%) случае: в 17 - диффузная ФКМ с преобладанием мелкокистозного компонента, в 6 - диффузная ФКМ с преобладанием железистого компонента, в 8 - диффузная ФКМ с преобладанием фиброзного компонента. Вместе с тем в 12 (27,9%) случаях выявлена фиброзно-жировая трансформация молочных желез.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у 93 (77,5%) больных с СПКЯ выявлены ДДГПМЖ. При этом к основным факторам патогенеза диффузных, доброкачественных заболеваний молочных желез у больных с СПКЯ могут быть отнесены ановуляция, гиперпролактинемия, нарушение соотношения Е2/П, снижение концентрации ГСПС, повышение ИСЭ, заболевания ГБК, гиперинсулинемия и ожирение, артериальная гипертензия.

Не совсем ясным остается факт выявления фиброзно-жировой трансформации молочных желез у больных репродуктивного возраста. Это состояние ранее не рассматривалось как патологическое, что было обусловлено мнением о снижении риска злокачественной трансформации желез при подобных изменениях структуры. У женщин в перименопаузе такое состояние объясняется возрастной перестройкой, приводящей к угасанию функции желез. В случаях ановуляции у женщин репродуктивного возраста, возможно, происходят аналогичные процессы. Не исключено, что при фиброзно-жировой трансформации молочных желез у женщин фертильного возраста имеется врожденное или приобретенное изменение чувствительности рецепторного аппарата молочных желез при сохранении его активности в эндометрии. В то же время более частое выявление фиброзно-жировой трансформации молочных желез при патологии ГБК и ожирении позволяет предположить определенную роль в развитии этого процесса нарушений жирового обмена, обмена стероидов и других биологически активных веществ.

Полученные данные позволяют внести коррекцию в существующую схему обследования и лечебных мероприятий у больных с СПКЯ, в том числе при выборе гормональных препаратов для индукции овуляции.

Выводы

1. Результаты исследования указывают на необходимость обязательного обследования молочных желез у больных с СПКЯ.

2. К группе риска развития ДДГПМЖ следует относить женщин, имеющих наряду с нарушением гормонального фона ожирение, артериальную гипертензию и гиперинсулинемию.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail