Проблема лечения больных с миомой матки в репродуктивном возрасте продолжает оставаться в центре внимания акушеров-гинекологов [3, 5, 10, 12]. Целесообразность миомэктомии на прегравидарном этапе является предметом изучения отечественных и зарубежных специалистов [6, 8, 11, 13]. Излишний консерватизм при ведении молодых пациенток с миомой матки приводит к опасности потери органа в ближайшие 3-10 лет после выявления миомы матки при минимальном шансе реализации детородной функции [12, 14]. В настоящее время в оперативной гинекологии отчетливо прослеживается тенденция к органосохраняющим операциям при различной патологии, в том числе при миоме матки.

Выбор тактики ведения молодых женщин с миомой матки является сложной клинической задачей, решение которой во многом связано с возможностью прогнозировать темп роста и характер опухоли [7]. Миомэктомия на ранних стадиях заболевания предотвращает прогрессирующие изменения миометрия в виде гипертрофии и гиперплазии, восстанавливает величину функциональной массы силового миометрия, ангиоархитектонику, элементы нервной системы а также предотвращает вовлечение в патологический процесс иммунной системы организма [4, 8].

Однако, по данным литературы и клинической практики, 60,9-95,3% хирургических вмешательств - это радикальные операции, приводящие к полной утрате репродуктивной и менструальной функций, выраженным гормональным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, к значительным вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам у женщин. Консервативно-пластические операции выполняются лишь в 10-12% случаев [1, 7].

Нами проведена оценка динамики вариантов оперативного лечения пациенток с лейомиомой матки, выполненного на базе гинекологического отделения Уральского НИИ охраны материнства и младенчества (ОММ) за 2005-2010 гг.

За этот период отчетливо прослеживается направленность к проведению органосохраняющих операций. Увеличилось число проведения миомэктомии в 2 раза, практически в 3 раза уменьшилась доля радикальных операций (гистерэктомия, пангистерэктомия) (рис. 1).

За 2007-2010 гг. проведено 65 операций миомэктомии у беременных, что составило 11,7% от всех консервативно-пластических оперативных вмешательств у пациенток с миомой матки, выполненных в гинекологическом отделении НИИ ОММ.

В формировании показаний к оперативному лечению при беременности учитывались величина и локализация опухоли, наличие клинических и лабораторных признаков нарушения питания миомы. Некроз миомы матки является грозным осложнением, требующим проведения активных лечебных мероприятий. Большинство авторов указывают на необходимость оперативного лечения. Объем оперативного вмешательства в значительной степени вариабелен - от миомэктомии до радикальных операций [6].

Целью исследования явилась оценка клинических и биофизических критериев некроза миомы матки у беременных во II триместре.

Ретроспективно были обследованы 65 беременных с миомой матки, которым была проведена миомэктомия в гинекологическом отделении Уральского НИИ ОММ в 2007-2010 гг. Хирургическое лечение проведено в сроке 15-22 нед беременности (в среднем 18,22 нед). Показания распределились следующим образом: клинико-лабораторные признаки нарушения питания миомы - 30,77% случаев, размер миомы (более 100 мм) - 24,62%, рост миомы при беременности - 4,08%. Среди сочетанных показаний наибольшую долю составили размер и нарушение питания опухоли - 27,69%, нарушение питания и рост миомы - 6,15%, рост и размер миомы - 7,69% (рис. 2).

Во время операций было удалено от 1 до 6 узлов. Диаметр удаленных узлов колебался от 60 до 190 мм, в среднем составил 109,4±4,16 мм. Интраоперационная кровопотеря в среднем не превышала 200-250 мл. У 6 беременных были выявлены признаки истмико-цервикальной недостаточности (укорочение цервикального канала - менее 25 мм), что определило необходимость хирургической коррекции: циркляж шейки матки лавсановой нитью.

Ретроспективно по результату гистологического исследования все беременные были разделены на 2 группы.

В 1-ю группу вошли 34 беременные, у которых был верифицирован некроз миомы; 2-ю группу составили беременные с миомой матки без некроза (31 пациентка). Использованы клинические методы исследования и ультрасонография органов малого таза (УЗ-аппарат Philips XD11ХЕ с мультичастотным конвексным датчиком 2-5 МГц и внутриполостным датчиком 7 МГц).

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Excel, достоверность различий определена по критерию Стьюдента (р<0,05).

У большинства пациенток имелся отягощенный акушерский анамнез - 70,59 и 64,52% в 1-й и 2-й группах соответственно с высокой частотой артифициальных абортов в анамнезе (52,94 и 51,61%). Хронические воспалительные заболевания встречались в группах в 23,53 и 22,58% наблюдений. Число случаев невынашивания беременности в обеих группах было практически одинаковым - 23,53 и 29,03%. Бесплодие чаще регистрировалось у пациенток 2-й группы - 12,90% против 5,88% у пациенток 1-й группы.

Обращает на себя внимание наличие диагностированной миомы матки у 64,71% женщин в 1-й группе и 80,64% - во 2-й. Размер максимального узла миомы матки до беременности составил 53,35±4,72 мм без различий по группам.

Осложненное течение беременности регистрировалось у большинства обследованных пациенток, однако частота и выраженность осложнений у пациенток 1-й группы были более значимыми. В равной доле представлены в группах токсикоз первой половины беременности - 17,65 и 12,90% и наличие инфекции, передаваемой половым путем, - 38,24 и 41,94%. Симптомы угрожающего выкидыша отмечены у 70,59% женщин 1-й группы и у 54,84% беременных 2-й группы (р<0,05), перманентная угроза прерывания беременности регистрировалась в 2 раза чаще у беременных 1-й группы - 32,35% против 16,13% во 2-й группе. Вероятно, отчасти болевой синдром был обусловлен начальными признаками нарушения питания миомы. Осложненное течение беременности потребовало лечения в стационаре у 67,65% женщин 1-й группы и у 38,71% пациенток 2-й группы (р<0,05).

Клинические проявления нарушения питания миомы матки также в 2 раза чаще наблюдались у пациенток 1-й группы - 64,71%, во 2-й группе они встречались в 32,26% случаев (р<0,05). Основные признаки - это болевой синдром, чувство тяжести в проекции миоматозного узла, нарушение функции смежных органов в сочетании с лабораторными признаками воспаления.

Ультрасонографические показатели, характеризующие миому матки в обеих группах, были сопоставимы. Единственный узел миомы диагностирован у 50% беременных 1-й группы и у 64,52% - 2-й группы. У каждой третьей женщины (29,41%) из 1-й группы и у каждой четвертой (22,58%) из 2-й группы выявлена множественная миома матки. Локализация миомы была атипичной в 55,88 и 52% соответственно в 1-й и 2-й группах. У большинства пациенток обследуемых групп расположение миоматозного узла было субсерозно-интерстициальным (70,59 и 74,19%). Диаметр максимального узла опухоли не имел достоверных различий и составил 111,42±6,22 и 107,10±5,46 мм соответственно в 1-й и 2-й группе.

Ультразвуковая структура миомы в большинстве исследований представлена разнородной эхокартиной. В 1-й группе разнородность эхоструктуры опухоли выявлена у 80,35%, во 2-й группе - у 70,97%. Наличие полостей в миоматозном узле определялось в равной степени в обеих группах - 17,65 и 16,13%. В 56% случаев разнородность структуры опухоли была подтверждена гистологической картиной некроза.

В 88,23% случаев при наличии некроза миомы матки регистрировался магистральный кровоток миоматозного узла. В группе женщин без некроза опухоли в равной доле определялся как магистральный (51,61%), так и рассеянный (48,39%) тип кровоснабжения опухоли. Индекс резистентности сосудов не имел достоверных различий в группах, но имел тенденцию к повышению в группе беременных с некрозом миомы - 0,67±0,02 (против 0,61±0,03 - во 2-й группе). Локализация плаценты в проекции миомы диагностирована у 52,94% беременных 1-й группы и у 29,03% женщин 2-й группы. Одним из условий выполнения консервативной миомэктомии при беременности являлась толщина миометрия между границей опухоли и полостью матки не менее 4-5 мм.

Результаты гистологического исследования наглядно демонстрируют оправданность хирургической тактики (рис. 3).

В послеоперационном периоде все пациентки получили курс антибактериальной терапии (цефалоспорины второго или третьего поколения), токолиз 25% раствором сульфата магния в суточной дозе - 5 г сухого вещества, метаболическую терапию. С 2010 г. для восстановления влагалищной флоры пациенткам в курс терапии после операции был включен пероральный пробиотик. Курс лечения составил 4 нед, по окончании которого у 7 пациенток из 11 было отмечено состояние нормобиоценоза, и «промежуточное» - у 4 женщин. Условно-патогенной флоры не было обнаружено ни в одном случае.

Исходы беременности в 1-й группе пациенток были следующими - 2 преждевременных родов в 30-31 нед, в сроке доношенной беременности родоразрешены 32 (94,12%) пациентки. Показаниями к досрочному родоразрешению явились преждевременное излитие околоплодных вод и синдром фето-фетальной трансфузии при монохориальной двойне.

В группе беременных без некроза опухоли у одной пациентки произошел поздний выкидыш на 16-е сутки послеоперационного периода, у одной женщины индуцирован поздний выкидыш в 24 нед в связи с гемолитической болезнью плода. Преждевременными оперативными родами в сроке 33-34 нед завершилась беременность у одной пациентки, срочными родами - у 90,32% беременных.

Массо-ростовые показатели детей в обеих группах не имели существенных различий, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте - 7-8 баллов.

Увеличение доли беременных с миомой матки определяет актуальность изучения данной патологии в репродуктивном возрасте. На примере гинекологического отделения НИИ ОММ прослеживается общая направленность в современных технологиях к распространению органосберегающих операций. Анамнез пациенток с миомой матки, осложненной некрозом, характеризовался высокой частотой невынашивания, хронических воспалительных заболеваний половой сферы, артифициальных абортов. Все эти факторы известны как факторы риска развития опухолей половых органов [4, 7]. Осложненное течение беременности у пациенток с миомой матки наблюдается, по данным разных авторов, от 40 до 81% [2, 9], в нашем исследовании подтверждался высокий удельный вес осложнений - до 70,59%. Симптомы угрожающего выкидыша в I и II триместре беременности у пациенток с миомой матки отчасти «маскировали» начальные признаки нарушения питания опухоли, что требовало неоднократных госпитализаций. В случае перманентной угрозы прерывания беременности у больных с миомой матки было необходимо более тщательное обследование для оценки лабораторных признаков некроза.

Дополнительными критериями для формирования показаний к миомэктомии при беременности могут служить ультразвуковые маркеры. Расположение плаценты в проекции миоматозного узла и магистральный тип кровообращения новообразования, которые наблюдались в нашем исследовании, вероятно, создают благоприятные условия для нарушения питания и некроза опухоли.

Ультразвуковой критерий неоднородности структуры опухоли не всегда соответствовал гистологической картине некроза. Однако в совокупности с клиническими и лабораторными признаками нарушения питания опухоли может быть использован для формирования показаний к оперативному лечению при беременности.

1. У беременных с некрозом миомы матки по сравнению с беременными без некроза опухоли в 2 раза чаще наблюдается клиническая картина угрожающего выкидыша в I и II триместре.

2. Среди ультразвуковых признаков для некроза миомы матки характерны магистральный тип кровоснабжения опухоли (88,23%), более частая локализация плаценты в проекции миоматозного узла (52,94%).

3. Проведение органосохраняющей операции во II триместре у беременных с некрозом миомы матки определяет благоприятные исходы беременности, позволяет сохранить репродуктивную и менструальную функцию у молодых женщин.