Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сударикова Е.Г.

НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Кузнецова Т.А.

Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Паначева Н.М.

Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Клиническая характеристика беременных с миомой матки, осложненной некрозом

Авторы:

Сударикова Е.Г., Кузнецова Т.А., Паначева Н.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6): 54‑57

Просмотров: 584

Загрузок: 4

Как цитировать:

Сударикова Е.Г., Кузнецова Т.А., Паначева Н.М. Клиническая характеристика беременных с миомой матки, осложненной некрозом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6):54‑57.
Sudarikova EG, Kuznetsova TA, Panacheva NM. Clinical characteristics of pregnant women with necrosis-complicated uterine myoma. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(6):54‑57. (In Russ.).

?>

Проблема лечения больных с миомой матки в репродуктивном возрасте продолжает оставаться в центре внимания акушеров-гинекологов [3, 5, 10, 12]. Целесообразность миомэктомии на прегравидарном этапе является предметом изучения отечественных и зарубежных специалистов [6, 8, 11, 13]. Излишний консерватизм при ведении молодых пациенток с миомой матки приводит к опасности потери органа в ближайшие 3-10 лет после выявления миомы матки при минимальном шансе реализации детородной функции [12, 14]. В настоящее время в оперативной гинекологии отчетливо прослеживается тенденция к органосохраняющим операциям при различной патологии, в том числе при миоме матки.

Выбор тактики ведения молодых женщин с миомой матки является сложной клинической задачей, решение которой во многом связано с возможностью прогнозировать темп роста и характер опухоли [7]. Миомэктомия на ранних стадиях заболевания предотвращает прогрессирующие изменения миометрия в виде гипертрофии и гиперплазии, восстанавливает величину функциональной массы силового миометрия, ангиоархитектонику, элементы нервной системы а также предотвращает вовлечение в патологический процесс иммунной системы организма [4, 8].

Однако, по данным литературы и клинической практики, 60,9-95,3% хирургических вмешательств - это радикальные операции, приводящие к полной утрате репродуктивной и менструальной функций, выраженным гормональным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, к значительным вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам у женщин. Консервативно-пластические операции выполняются лишь в 10-12% случаев [1, 7].

Нами проведена оценка динамики вариантов оперативного лечения пациенток с лейомиомой матки, выполненного на базе гинекологического отделения Уральского НИИ охраны материнства и младенчества (ОММ) за 2005-2010 гг.

За этот период отчетливо прослеживается направленность к проведению органосохраняющих операций. Увеличилось число проведения миомэктомии в 2 раза, практически в 3 раза уменьшилась доля радикальных операций (гистерэктомия, пангистерэктомия) (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика показателей объема оперативного вмешательства у пациенток с миомой матки гинекологического отделения НИИ ОММ, 2005-2010 гг.
Следует отметить, что возрастной «рубеж» для миомэктомии сместился к 46-48 годам. Это обусловлено социальной необходимостью полноценного физического и психологического комфорта женщин старших возрастных групп. В отделении используются и лапароскопический, и лапаротомный доступ хирургического лечения. У пациенток, планирующих осуществление репродуктивной функции, предпочтение отдается лапаротомному доступу. Более пристальное внимание к женщинам детородного возраста обусловлено проблемами вынашивания беременности у женщин с миомой матки.

За 2007-2010 гг. проведено 65 операций миомэктомии у беременных, что составило 11,7% от всех консервативно-пластических оперативных вмешательств у пациенток с миомой матки, выполненных в гинекологическом отделении НИИ ОММ.

В формировании показаний к оперативному лечению при беременности учитывались величина и локализация опухоли, наличие клинических и лабораторных признаков нарушения питания миомы. Некроз миомы матки является грозным осложнением, требующим проведения активных лечебных мероприятий. Большинство авторов указывают на необходимость оперативного лечения. Объем оперативного вмешательства в значительной степени вариабелен - от миомэктомии до радикальных операций [6].

Целью исследования явилась оценка клинических и биофизических критериев некроза миомы матки у беременных во II триместре.

Материал и методы

Ретроспективно были обследованы 65 беременных с миомой матки, которым была проведена миомэктомия в гинекологическом отделении Уральского НИИ ОММ в 2007-2010 гг. Хирургическое лечение проведено в сроке 15-22 нед беременности (в среднем 18,22 нед). Показания распределились следующим образом: клинико-лабораторные признаки нарушения питания миомы - 30,77% случаев, размер миомы (более 100 мм) - 24,62%, рост миомы при беременности - 4,08%. Среди сочетанных показаний наибольшую долю составили размер и нарушение питания опухоли - 27,69%, нарушение питания и рост миомы - 6,15%, рост и размер миомы - 7,69% (рис. 2).

Рисунок 2. Структура показаний к миомэктомии у беременных, получивших лечение в гинекологическом отделении в 2007-2010 гг.
Таким образом, признаки нарушения питания опухоли отмечены у 64,61% женщин.

Во время операций было удалено от 1 до 6 узлов. Диаметр удаленных узлов колебался от 60 до 190 мм, в среднем составил 109,4±4,16 мм. Интраоперационная кровопотеря в среднем не превышала 200-250 мл. У 6 беременных были выявлены признаки истмико-цервикальной недостаточности (укорочение цервикального канала - менее 25 мм), что определило необходимость хирургической коррекции: циркляж шейки матки лавсановой нитью.

Ретроспективно по результату гистологического исследования все беременные были разделены на 2 группы.

В 1-ю группу вошли 34 беременные, у которых был верифицирован некроз миомы; 2-ю группу составили беременные с миомой матки без некроза (31 пациентка). Использованы клинические методы исследования и ультрасонография органов малого таза (УЗ-аппарат Philips XD11ХЕ с мультичастотным конвексным датчиком 2-5 МГц и внутриполостным датчиком 7 МГц).

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Excel, достоверность различий определена по критерию Стьюдента (р<0,05).

Результаты

У большинства пациенток имелся отягощенный акушерский анамнез - 70,59 и 64,52% в 1-й и 2-й группах соответственно с высокой частотой артифициальных абортов в анамнезе (52,94 и 51,61%). Хронические воспалительные заболевания встречались в группах в 23,53 и 22,58% наблюдений. Число случаев невынашивания беременности в обеих группах было практически одинаковым - 23,53 и 29,03%. Бесплодие чаще регистрировалось у пациенток 2-й группы - 12,90% против 5,88% у пациенток 1-й группы.

Обращает на себя внимание наличие диагностированной миомы матки у 64,71% женщин в 1-й группе и 80,64% - во 2-й. Размер максимального узла миомы матки до беременности составил 53,35±4,72 мм без различий по группам.

Осложненное течение беременности регистрировалось у большинства обследованных пациенток, однако частота и выраженность осложнений у пациенток 1-й группы были более значимыми. В равной доле представлены в группах токсикоз первой половины беременности - 17,65 и 12,90% и наличие инфекции, передаваемой половым путем, - 38,24 и 41,94%. Симптомы угрожающего выкидыша отмечены у 70,59% женщин 1-й группы и у 54,84% беременных 2-й группы (р<0,05), перманентная угроза прерывания беременности регистрировалась в 2 раза чаще у беременных 1-й группы - 32,35% против 16,13% во 2-й группе. Вероятно, отчасти болевой синдром был обусловлен начальными признаками нарушения питания миомы. Осложненное течение беременности потребовало лечения в стационаре у 67,65% женщин 1-й группы и у 38,71% пациенток 2-й группы (р<0,05).

Клинические проявления нарушения питания миомы матки также в 2 раза чаще наблюдались у пациенток 1-й группы - 64,71%, во 2-й группе они встречались в 32,26% случаев (р<0,05). Основные признаки - это болевой синдром, чувство тяжести в проекции миоматозного узла, нарушение функции смежных органов в сочетании с лабораторными признаками воспаления.

Ультрасонографические показатели, характеризующие миому матки в обеих группах, были сопоставимы. Единственный узел миомы диагностирован у 50% беременных 1-й группы и у 64,52% - 2-й группы. У каждой третьей женщины (29,41%) из 1-й группы и у каждой четвертой (22,58%) из 2-й группы выявлена множественная миома матки. Локализация миомы была атипичной в 55,88 и 52% соответственно в 1-й и 2-й группах. У большинства пациенток обследуемых групп расположение миоматозного узла было субсерозно-интерстициальным (70,59 и 74,19%). Диаметр максимального узла опухоли не имел достоверных различий и составил 111,42±6,22 и 107,10±5,46 мм соответственно в 1-й и 2-й группе.

Ультразвуковая структура миомы в большинстве исследований представлена разнородной эхокартиной. В 1-й группе разнородность эхоструктуры опухоли выявлена у 80,35%, во 2-й группе - у 70,97%. Наличие полостей в миоматозном узле определялось в равной степени в обеих группах - 17,65 и 16,13%. В 56% случаев разнородность структуры опухоли была подтверждена гистологической картиной некроза.

В 88,23% случаев при наличии некроза миомы матки регистрировался магистральный кровоток миоматозного узла. В группе женщин без некроза опухоли в равной доле определялся как магистральный (51,61%), так и рассеянный (48,39%) тип кровоснабжения опухоли. Индекс резистентности сосудов не имел достоверных различий в группах, но имел тенденцию к повышению в группе беременных с некрозом миомы - 0,67±0,02 (против 0,61±0,03 - во 2-й группе). Локализация плаценты в проекции миомы диагностирована у 52,94% беременных 1-й группы и у 29,03% женщин 2-й группы. Одним из условий выполнения консервативной миомэктомии при беременности являлась толщина миометрия между границей опухоли и полостью матки не менее 4-5 мм.

Результаты гистологического исследования наглядно демонстрируют оправданность хирургической тактики (рис. 3).

Рисунок 3. Гистологическая структура миомы матки у беременных, получивших оперативное лечение в гинекологическом отделении НИИ ОММ в 2007-2010 гг.
Некроз опухоли был верифицирован в 52,38% случаев, растущая миома - в 4,76%, миома с отеком диагностирована - в 20,63%, фибромиома - в 22,23%.

В послеоперационном периоде все пациентки получили курс антибактериальной терапии (цефалоспорины второго или третьего поколения), токолиз 25% раствором сульфата магния в суточной дозе - 5 г сухого вещества, метаболическую терапию. С 2010 г. для восстановления влагалищной флоры пациенткам в курс терапии после операции был включен пероральный пробиотик. Курс лечения составил 4 нед, по окончании которого у 7 пациенток из 11 было отмечено состояние нормобиоценоза, и «промежуточное» - у 4 женщин. Условно-патогенной флоры не было обнаружено ни в одном случае.

Исходы беременности в 1-й группе пациенток были следующими - 2 преждевременных родов в 30-31 нед, в сроке доношенной беременности родоразрешены 32 (94,12%) пациентки. Показаниями к досрочному родоразрешению явились преждевременное излитие околоплодных вод и синдром фето-фетальной трансфузии при монохориальной двойне.

В группе беременных без некроза опухоли у одной пациентки произошел поздний выкидыш на 16-е сутки послеоперационного периода, у одной женщины индуцирован поздний выкидыш в 24 нед в связи с гемолитической болезнью плода. Преждевременными оперативными родами в сроке 33-34 нед завершилась беременность у одной пациентки, срочными родами - у 90,32% беременных.

Массо-ростовые показатели детей в обеих группах не имели существенных различий, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте - 7-8 баллов.

Обсуждение

Увеличение доли беременных с миомой матки определяет актуальность изучения данной патологии в репродуктивном возрасте. На примере гинекологического отделения НИИ ОММ прослеживается общая направленность в современных технологиях к распространению органосберегающих операций. Анамнез пациенток с миомой матки, осложненной некрозом, характеризовался высокой частотой невынашивания, хронических воспалительных заболеваний половой сферы, артифициальных абортов. Все эти факторы известны как факторы риска развития опухолей половых органов [4, 7]. Осложненное течение беременности у пациенток с миомой матки наблюдается, по данным разных авторов, от 40 до 81% [2, 9], в нашем исследовании подтверждался высокий удельный вес осложнений - до 70,59%. Симптомы угрожающего выкидыша в I и II триместре беременности у пациенток с миомой матки отчасти «маскировали» начальные признаки нарушения питания опухоли, что требовало неоднократных госпитализаций. В случае перманентной угрозы прерывания беременности у больных с миомой матки было необходимо более тщательное обследование для оценки лабораторных признаков некроза.

Дополнительными критериями для формирования показаний к миомэктомии при беременности могут служить ультразвуковые маркеры. Расположение плаценты в проекции миоматозного узла и магистральный тип кровообращения новообразования, которые наблюдались в нашем исследовании, вероятно, создают благоприятные условия для нарушения питания и некроза опухоли.

Ультразвуковой критерий неоднородности структуры опухоли не всегда соответствовал гистологической картине некроза. Однако в совокупности с клиническими и лабораторными признаками нарушения питания опухоли может быть использован для формирования показаний к оперативному лечению при беременности.

Выводы

1. У беременных с некрозом миомы матки по сравнению с беременными без некроза опухоли в 2 раза чаще наблюдается клиническая картина угрожающего выкидыша в I и II триместре.

2. Среди ультразвуковых признаков для некроза миомы матки характерны магистральный тип кровоснабжения опухоли (88,23%), более частая локализация плаценты в проекции миоматозного узла (52,94%).

3. Проведение органосохраняющей операции во II триместре у беременных с некрозом миомы матки определяет благоприятные исходы беременности, позволяет сохранить репродуктивную и менструальную функцию у молодых женщин.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail