Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мгелиашвили М.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Петракова С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Возможности реконструктивной хирургии матки в коррекции репродуктивной функции у пациенток с миомой матки

Авторы:

Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(5): 89‑93

Просмотров: 241

Загрузок: 8

Как цитировать:

Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Возможности реконструктивной хирургии матки в коррекции репродуктивной функции у пациенток с миомой матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(5):89‑93.
Buianova SN, Mgeliashvili MV, Petrakova SA. Possibilities of reconstructive surgery of the uterus to correct reproductive function in patients with uterine myoma. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(5):89‑93. (In Russ.).

?>

Репродуктивная функция женщины в ХХI веке в связи с поздним планированием беременности и «омоложением» ряда гинекологических заболеваний, влияющих на фертильность, относится к важнейшим социальным проблемам.

Несмотря на то что изучению миомы матки посвящено множество работ [4, 12], проблема восстановления репродуктивной функции при этом заболевании до настоящего времени остается недостаточно решенной. Лейомиома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль половой системы женщины. Среди других гинекологических заболеваний у женщин старше 35 лет она составляет 35-45% [8]. Распространенность миомы матки в репродуктивном возрасте колеблется от 20 до 25% [3]. При этом 60,9-95,5% всех оперативных вмешательств у этих больных приходится на радикальные операции (надвлагалищная ампутация и экстирпация матки), а органосберегающие, реконструктивные операции несправедливо оттеснены на второй план [1-3, 6]. В настоящее время от 30 до 52% всех гистерэктомий в мире производится по поводу миомы матки [14].

Проблема приобретает все большую актуальность в связи с омоложением контингента больных с миомой матки, с одной стороны, и поздним планированием беременности - с другой, когда значительно повышается риск возникновения как миомы матки, так и другой гинекологической патологии (эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли яичников и т.д.), являющихся причиной неудач в реализации репродуктивной функции [1].

Исследования, касающиеся структуры причин бесплодного брака, указывают на то, что число случаев миомы матки в клинике бесплодия составляет 18-24% [3]. Определенную роль в развитии бесплодия при миоме матки играют механические факторы [5, 13]. Миома матки может быть причиной бесплодия, когда узел располагается в области трубного угла, сдавливает интерстициальную часть трубы и нарушает ее проходимость. Просвет трубы, ее длина и расположение могут изменяться при опухолевых процессах в матке в зависимости от локализации и размеров миоматозных узлов. Наличие подслизистой или межмышечной миомы служит постоянным раздражающим фактором и нередко ведет к нарушению сократительной активности миометрия. При миоме матки нередко увеличивается ее полость, отмечаются неровности рельефа эндометрия, что затрудняет проходимость сперматозоидов и яйцеклетки. Кроме того, нарушения рецепторного аппарата, возникающие у больных миомой матки, могут препятствовать адекватной подготовке эндометрия к реализации репродуктивной функции. Однако маточный фактор, по-видимому, редко является единственной и непосредственной причиной бесплодия у таких больных.

Вопрос о роли и времени проведения миомэктомии в программе лечения больных с бесплодием окончательно не решен. По данным разных авторов, после энуклеации миоматозных узлов бесплодие излечивается в 33-69% наблюдений и беременность чаще всего наступает в течение 12-18 мес после операции [1, 15].

Основное преимущество миомэктомии - сохранение фертильности, основной недостаток - высокий риск прогрессирования заболевания (15-25%). Причины роста миомы матки после миомэктомии изучены недостаточно [13]. Поэтому особую роль играет проведение комплексной реабилитационной терапии в послеоперационном периоде.

Оптимальным, безусловно, является удаление опухоли матки до реализации репродуктивной функции, что диктует необходимость продолжения исследований в направлении изучения органосберегающего оперативного лечения больных с миомой матки в плане прегравидарной подготовки. Однако нередко возникает необходимость проведения оперативного вмешательства во время беременности в связи с имеющимися осложнениями миомы матки: большие и гигантские размеры миомы, некроз узла, быстрый рост опухоли, нарушение функции органов малого таза и брюшной полости, препятствие для роста плода [1, 9, 10].

При наступлении беременности у пациенток с миомой матки течение ее часто сопровождается самыми разнообразными осложнениями [9, 11]. Характерными осложнениями являются угроза прерывания и невынашивание беременности, преждевременные роды, отслойка плаценты. Известно, что во время беременности миома матки нередко имеет тенденцию к быстрому росту, а это может привести к сдавлению и нарушению функции смежных органов брюшной полости (кишечника, мочевого пузыря, сосудов). Одним из серьезных осложнений беременности является некроз миоматозного узла, который может наступить в различные сроки гестации. Все эти осложнения могут явиться показанием к хирургическому лечению во время беременности, а также стать причиной ее прерывания, потери плода и матки.

Таким образом, в настоящее время нерешенными остаются следующие вопросы:

- возможность планирования беременности при миоме матки;

- показания к миомэктомии на этапе планирования беременности;

- доступ для миомэктомии;

- показания к миомэктомии во время беременности.

Цель исследования - улучшение репродуктивного здоровья женщин с миомой матки путем разработки четких показаний к миомэктомии на этапе планирования и во время беременности, совершенствования оперативной техники и разработки патогенетически обоснованных методов реабилитации и родоразрешения после миомэктомии, произведенной вне и во время беременности.

Материал и методы

Нами прооперированы 206 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки. Из них на этапе планирования беременности были 124 женщины, желающие и имеющие возможность стать беременными - 1-я группа. Во 2-ю группу вошли 82 беременные со сроком гестации до 19 нед с разными осложнениями миомы, что явилось показанием к хирургическому лечению.

В 1-й группе показаниями к проведению миомэктомии явились:

1) большие и гигантские размеры миомы;

2) маточные кровотечения, обусловленные миомой;

3) некроз узла;

4) бесплодие при наличии миомы;

5) быстрый рост опухоли;

6) атипичное расположение узлов (шеечное, перешеечное, интралигаментарное и подслизистое).

В данную группу также вошли пациентки с относительно небольшими миоматозными узлами (диаметр 4-5 см), но, по данным УЗИ, с признаками потенциального роста во время беременности. Такими признаками являлись показатели индексов резистентности сосудов миоматозного узла: быстрорастущие миомы имели более низкие индексы резистентности как в периферической (IR 0,45-0,55), так и в центральной (IR 0,45-0,53) части узлов по сравнению с таковыми в медленно растущих миоматозных узлах (IR 0,60-0,72 и 0,58-0,68 соответственно).

Средний возраст обследованных больных 1-й группы составил 33 года, из них моложе 25 лет были 4 (3,2%) женщины, в возрасте от 26 до 30 лет - 35 (28,2%) пациенток, от 31 года до 35 лет - 40 (32,3%), от 36 до 44 лет - 45 (36,2%).

Во 2-й группе показаниями к миомэктомии явились:

1) атипичное расположение узлов миомы, приводящих к нарушению функции тазовых органов;

2) большие и гигантские размеры миоматозных узлов;

3) быстрый рост миомы на фоне беременности;

4) нарушение кровообращения, некроз узла (см. рисунок);

Рисунок 1. Некроз перешеечного миоматозного узла.

5) невозможность прерывания беременности вагинальным доступом из-за шеечных или перешеечных узлов при наличии клинических проявлений угрозы прерывания или начавшегося выкидыша.

Средний возраст обследованных больных составил 28 лет.

Результаты

Всем пациенткам 1-й и 2-й групп миомэктомия выполнена лапаротомным доступом.

В обеих группах оперативная техника была однотипной: она отработана в нашей клинике в результате многочисленных наблюдений:

- разрез на матке проводили продольно, через наибольший полюс узла;

- стремились удалить несколько узлов из одного разреза;

- удаляли капсулу при некрозе узла;

- накладывали только отдельные швы (второй ряд между швами первого ряда);

- при интралигаментарном расположении узла иногда приходилось рассечь круглую, а при необходимости - собственную связку яичника и маточные сосуды;

- гемостаз проводили путем сдавления сосудов тканями;

- шовный материал - только синтетический, длительно рассасывающийся (викрил);

- все операции во 2-й группе проводили нижнесрединным разрезом;

- проводили тщательную санацию малого таза и брюшной полости.

В 1-й группе удалению подлежали все видимые и пальпируемые узлы. По нашему мнению, удаление всех узлов снижает вероятность прогрессирования заболевания. Большие размеры и множественность узлов не являлись противопоказанием к проведению миомэктомии.

Во 2-й группе удалению подлежали только крупные узлы, препятствующие пролонгированию беременности и узлы с признаками нарушения кровообращения.

Послеоперационная реабилитация в 1-й группе включала комплекс мероприятий, направленных на формирование полноценного рубца (рубцов), профилактику воспалительного и спаечного процессов, предупреждение рецидива опухоли, восстановление метаболических и гормональных нарушений, восстановление репродуктивной функции.

Схема послеоперационной реабилитации пациенток в 1-й группе включала использование следующих средств и методов:

- агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) с 1-го дня менструации 3-4 инъекции с интервалом 28 дней с последующим лечением эстроген-гестагенными препаратами до 6 мес;

- препаратов, улучшающих репарацию тканей;

- иммуномодулирующей и противовоспалительной терапии;

- УЗ-контроля, планирования беременности через 6 мес после операции;

- при сочетанных формах бесплодия, в возрасте старше 35 лет - экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Во 2-й группе до и после операции всем пациенткам проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности, в условиях отделения интенсивной терапии и клиники патологии беременных.

Обсуждение

Всем пациенткам в обеих группах была сохранена матка.

Среди 124 женщин 1-й группы, желавших и стремившихся иметь детей после миомэктомии, беременность наступила у 87 (70,2%), при этом у 9 пациенток за время наблюдения беременность наступила дважды. В среднем в этой группе наступление беременности после операции отмечено через 12 мес (минимум - через 7 мес, максимум - через 6 лет).

Среди 87 пациенток, у которых наступила беременность, 68 женщин доносили ее до срока родов, при этом у 11 пациенток произошли срочные самопроизвольные роды и 57 пациенток родоразрешены путем кесарева сечения.

В одном случае произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 29 нед беременности, по поводу чего было произведено родоразрешение в экстренном порядке путем кесарева сечения. У 4 женщин беременность прогрессирует.

У 14 (16,1%) пациенток отмечены неблагоприятные исходы беременности: у 7 женщин произошел самопроизвольный выкидыш в раннем сроке беременности, в 5 случаях диагностирована неразвивающаяся беременность малого срока, у одной пациентки произошел поздний самопроизвольный выкидыш в сроке 17 нед гестации, у одной пациентки диагностирована левосторонняя трубная беременность, в связи с чем выполнена лапароскопия, левосторонняя тубэктомия (в последующем у этой пациентки наступила беременность, которая на данном этапе прогрессирует).

От планирования беременности отказались 8 (6,45%) женщин.

У 29 (23,4%) пациенток беременность не наступила в связи с бесплодием сочетанного генеза. Данная группа пациенток продолжила обследование и лечение (перспектива ЭКО).

Важно отметить большую частоту сопутствующей патологии органов малого таза у пациенток, не сумевших реализовать репродуктивную функцию: спаечный процесс в малом тазу интраоперационно выявлялся у 20,7% больных, а эндометриоз - у 41,4%, что в 2 раза чаще, чем у пациенток с наступившей беременностью. Среди 29 пациенток, которые не смогли реализовать репродуктивную функцию, 25 (86,2%) при миомэктомии удалялись множественные миоматозные узлы, и только у 4 (13,8%) был удален единственный миоматозный узел.

В процессе анализа результатов исследования был выявлен ряд факторов, которые оказывали влияние на восстановление репродуктивной функции. К таким факторам относятся возраст больных, количество миоматозных узлов, другие сопутствующие гинекологические заболевания и особенности оперативного вмешательства.

Из 82 беременных 2-й группы у 69 (84,1%) после миомэктомии беременность была пролонгирована до доношенного срока. Ни в одном случае объем операции не был расширен до гистерэктомии. Однако у 5 пациенток интраоперационно было удалено плодное яйцо влагалищным доступом после удаления миоматозных узлов. Из них в одном случае у первобеременной 25 лет в сроке гестации 10 нед была выявлена перешеечно-интралигаментарная миома матки гигантских размеров с узлом диаметром 21 см. По месту жительства в связи с наличием гигантской шеечно-перешеечной миомы матки предпринимались две неудачные попытки выскабливания стенок полости матки. Женщина настаивала на прерывании данной беременности. В клинике произведена миомэктомия с пересечением круглой маточной связки и пучка маточных сосудов без вскрытия полости матки с последующей эвакуацией плодного яйца влагалищным доступом при открытой брюшной полости. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Через 1,5 года пациентка была родоразрешена в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии при доношенной беременности, ребенок здоров.

У 4 пациенток в возрасте от 32 до 40 лет, имевших здоровых детей, в сроке гестации от 14 до 16 нед при энуклеации перешеечных интерстициальных миоматозных узлов больших и гигантских размеров (диаметром от 13 до 20 см) с тотальным некрозом, произошло вскрытие полости матки, в связи с чем беременность была прервана. В 2 случаях плацента полностью располагалась на узле миомы.

У 3 беременных в возрасте от 34 до 42 лет после консервативной миомэктомии в сроки 13-17 нед гестации на 1-4-е сутки после операции произошли самопроизвольные выкидыши.

В одном случае у первобеременной 40 лет после успешной энуклеации наибольших миоматозных узлов, располагавшихся по задней и передней стенкам матки и интралигаментарно-перешеечно, несмотря на интенсивную терапию в связи с угрозой преждевременных родов, в 32 нед гестации излились околоплодные воды. В результате самопроизвольных родов родился недоношенный ребенок, который погиб в связи с респираторным дистресс-синдромом в 1-е сутки жизни.

Остальные пациентки доносили беременность до 38-40 нед и были родоразрешены здоровыми детьми в 51 (73,9%) случае кесаревым сечением, в 18 (26,1%) случаях - в результате самопроизвольных родов. Самопроизвольно были родоразрешены беременные, у которых рубцы после консервативной миомэктомии во время беременности располагались по передней стенке матки. При УЗИ эти рубцы были доступны тщательному контролю на протяжении всего родового акта, при этом каких-либо признаков несостоятельности рубцов не отмечалось. У 3 пациенток после срочных самопроизвольных родов производилось контрольное ручное обследование стенок полости матки, при котором признаков несостоятельности рубцов после энуклеации миоматозных узлов также выявлено не было.

У всех пациенток 1-й и 2-й групп во время беременности проводилась ультразвуковая оценка состояния рубцов на матке после миомэктомии. По данным УЗИ, истончение миометрия в области рубца не выявлено ни в одном случае.

Состояние рубцов на матке после миомэктомии во время кесарева сечения оценивалось визуально, и у 20 пациенток в процессе кесарева сечения была произведена ножевая биопсия рубца после миомэктомии с последующим гистологическим исследованием иссеченной ткани.

Во всех иссеченных фрагментах рубцов гладкомышечный компонент был хорошо выражен и представлен гипертрофированными мышечными волокнами. Отмечен преимущественно диффузный фиброз стромы в виде тонких прослоек хорошо васкуляризованной соединительной ткани между гладкомышечными волокнами. В отдельных случаях отмечен крупноочаговый фиброз субсерозных отделов в сочетании со спаечным перипроцессом. Последний отмечен в небольшом количестве наблюдений и представлен отдельными хорошо васкуляризованными фиброзными спайками. В толще имелась мелкоочаговая периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация и единичные мелкие гранулемы инородных тел.

Выраженная хроническая воспалительная инфильтрация на всю толщу иссеченного фрагмента отмечена лишь в одном случае, закончившемся преждевременными родами в 29 нед беременности, - в виде периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрации с очаговыми рубцовыми изменениями стенок и наличием инвазивного трофобласта, т.е. с локализацией плаценты в области рубца. При этом в плаценте имелись признаки гематогенной инфекции в виде крупноочагового виллузита с лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы ворсин, некрозом и десквамацией трофобласта, а также с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией децидуальной ткани и отслойкой плаценты.

Таким образом, во всех случаях исследования рубцов после миомэктомии были выявлены клинические, ультразвуковые, макроскопические и морфологические признаки их состоятельности, что свидетельствует о полноценности нашего подхода к лечению данной патологии.

На основании проведенной работы, опыта клинических наблюдений были разработаны следующие положения по тактике ведения больных с миомой матки, планирующих беременность, и беременных с этим заболеванием, которые, по нашему мнению, будут полезными для использования практикующими врачами:

1. Беременность можно планировать при наличии единичных миоматозных узлов размерами менее 5 см, расположенных типично в теле матки.

2. У пациенток, желающих реализовать репродуктивную функцию, небольшие субсерозные миоматозные узлы (диаметром менее 5-6 см) целесообразно удалять лапароскопическим доступом.

3. Глубокие интерстициальные узлы, особенно с центростремительным ростом, интралигаментарные, шеечно-перешеечные, диаметром больше 5 см подлежат удалению путем чревосечения.

4. Планирование беременности возможно через 6 мес после операции при наличии полноценного рубца на матке после миомэктомии.

5. Миомэктомия - реальный фактор улучшения репродуктивного здоровья при миоме матки и бесплодии. Эффективность миомэктомии на этапе прегравидарной подготовки, проведенной с соблюдением всех правил оперативной техники и с адекватной послеоперационной реабилитацией, превышает 70%.

6. Целесообразность миомэктомии при небольших узлах обусловлена прогнозом их роста при беременности (на основании УЗИ) - особенности кровообращения в узлах могут служить маркерами их роста.

7. В схему лечения и реабилитации больных после миомэктомии следует включать а-ГнРГ с последующим назначением эстроген-гестагенных препаратов.

8. Миомэктомия во время беременности должна выполняться по строгим показаниям и с соблюдением акушерской и хирургической тактики, что позволяет благополучно пролонгировать беременность до доношенного срока у большинства больных (84,1%).

Таким образом, среди разнообразных технологий для оперативного лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, планирующих беременность, в ряду разработанных в последние годы альтернативных контактных и бесконтактных методов (эмболизация маточных артерий, хирургия фокусированным ультразвуком, интерстициальная лазер-индуцированная термотерапия) оптимальной остается миомэктомия лапаротомным или при небольших субсерозных узлах лапароскопическим доступом с проведением последующей патогенетически обоснованной реабилитации.

Выводы

1. Оптимальным методом хирургического лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, планирующих беременность, или во время беременности остается миомэктомия лапаротомным или, при небольших субсерозных узлах, лапароскопическим доступом с обязательным проведением последующей патогенетически обоснованной реабилитации.

2. Эффективность миомэктомии как на этапе прегравидарной подготовки, так и во время беременности превышает 70%.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail