Репродуктивная функция женщины в ХХI веке в связи с поздним планированием беременности и «омоложением» ряда гинекологических заболеваний, влияющих на фертильность, относится к важнейшим социальным проблемам.

Несмотря на то что изучению миомы матки посвящено множество работ [4, 12], проблема восстановления репродуктивной функции при этом заболевании до настоящего времени остается недостаточно решенной. Лейомиома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль половой системы женщины. Среди других гинекологических заболеваний у женщин старше 35 лет она составляет 35-45% [8]. Распространенность миомы матки в репродуктивном возрасте колеблется от 20 до 25% [3]. При этом 60,9-95,5% всех оперативных вмешательств у этих больных приходится на радикальные операции (надвлагалищная ампутация и экстирпация матки), а органосберегающие, реконструктивные операции несправедливо оттеснены на второй план [1-3, 6]. В настоящее время от 30 до 52% всех гистерэктомий в мире производится по поводу миомы матки [14].

Проблема приобретает все большую актуальность в связи с омоложением контингента больных с миомой матки, с одной стороны, и поздним планированием беременности - с другой, когда значительно повышается риск возникновения как миомы матки, так и другой гинекологической патологии (эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли яичников и т.д.), являющихся причиной неудач в реализации репродуктивной функции [1].

Исследования, касающиеся структуры причин бесплодного брака, указывают на то, что число случаев миомы матки в клинике бесплодия составляет 18-24% [3]. Определенную роль в развитии бесплодия при миоме матки играют механические факторы [5, 13]. Миома матки может быть причиной бесплодия, когда узел располагается в области трубного угла, сдавливает интерстициальную часть трубы и нарушает ее проходимость. Просвет трубы, ее длина и расположение могут изменяться при опухолевых процессах в матке в зависимости от локализации и размеров миоматозных узлов. Наличие подслизистой или межмышечной миомы служит постоянным раздражающим фактором и нередко ведет к нарушению сократительной активности миометрия. При миоме матки нередко увеличивается ее полость, отмечаются неровности рельефа эндометрия, что затрудняет проходимость сперматозоидов и яйцеклетки. Кроме того, нарушения рецепторного аппарата, возникающие у больных миомой матки, могут препятствовать адекватной подготовке эндометрия к реализации репродуктивной функции. Однако маточный фактор, по-видимому, редко является единственной и непосредственной причиной бесплодия у таких больных.

Вопрос о роли и времени проведения миомэктомии в программе лечения больных с бесплодием окончательно не решен. По данным разных авторов, после энуклеации миоматозных узлов бесплодие излечивается в 33-69% наблюдений и беременность чаще всего наступает в течение 12-18 мес после операции [1, 15].

Основное преимущество миомэктомии - сохранение фертильности, основной недостаток - высокий риск прогрессирования заболевания (15-25%). Причины роста миомы матки после миомэктомии изучены недостаточно [13]. Поэтому особую роль играет проведение комплексной реабилитационной терапии в послеоперационном периоде.

Оптимальным, безусловно, является удаление опухоли матки до реализации репродуктивной функции, что диктует необходимость продолжения исследований в направлении изучения органосберегающего оперативного лечения больных с миомой матки в плане прегравидарной подготовки. Однако нередко возникает необходимость проведения оперативного вмешательства во время беременности в связи с имеющимися осложнениями миомы матки: большие и гигантские размеры миомы, некроз узла, быстрый рост опухоли, нарушение функции органов малого таза и брюшной полости, препятствие для роста плода [1, 9, 10].

При наступлении беременности у пациенток с миомой матки течение ее часто сопровождается самыми разнообразными осложнениями [9, 11]. Характерными осложнениями являются угроза прерывания и невынашивание беременности, преждевременные роды, отслойка плаценты. Известно, что во время беременности миома матки нередко имеет тенденцию к быстрому росту, а это может привести к сдавлению и нарушению функции смежных органов брюшной полости (кишечника, мочевого пузыря, сосудов). Одним из серьезных осложнений беременности является некроз миоматозного узла, который может наступить в различные сроки гестации. Все эти осложнения могут явиться показанием к хирургическому лечению во время беременности, а также стать причиной ее прерывания, потери плода и матки.

Таким образом, в настоящее время нерешенными остаются следующие вопросы:

- возможность планирования беременности при миоме матки;

- показания к миомэктомии на этапе планирования беременности;

- доступ для миомэктомии;

- показания к миомэктомии во время беременности.

Цель исследования - улучшение репродуктивного здоровья женщин с миомой матки путем разработки четких показаний к миомэктомии на этапе планирования и во время беременности, совершенствования оперативной техники и разработки патогенетически обоснованных методов реабилитации и родоразрешения после миомэктомии, произведенной вне и во время беременности.

Нами прооперированы 206 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки. Из них на этапе планирования беременности были 124 женщины, желающие и имеющие возможность стать беременными - 1-я группа. Во 2-ю группу вошли 82 беременные со сроком гестации до 19 нед с разными осложнениями миомы, что явилось показанием к хирургическому лечению.

В 1-й группе показаниями к проведению миомэктомии явились:

1) большие и гигантские размеры миомы;

2) маточные кровотечения, обусловленные миомой;

3) некроз узла;

4) бесплодие при наличии миомы;

5) быстрый рост опухоли;

6) атипичное расположение узлов (шеечное, перешеечное, интралигаментарное и подслизистое).

В данную группу также вошли пациентки с относительно небольшими миоматозными узлами (диаметр 4-5 см), но, по данным УЗИ, с признаками потенциального роста во время беременности. Такими признаками являлись показатели индексов резистентности сосудов миоматозного узла: быстрорастущие миомы имели более низкие индексы резистентности как в периферической (IR 0,45-0,55), так и в центральной (IR 0,45-0,53) части узлов по сравнению с таковыми в медленно растущих миоматозных узлах (IR 0,60-0,72 и 0,58-0,68 соответственно).

Средний возраст обследованных больных 1-й группы составил 33 года, из них моложе 25 лет были 4 (3,2%) женщины, в возрасте от 26 до 30 лет - 35 (28,2%) пациенток, от 31 года до 35 лет - 40 (32,3%), от 36 до 44 лет - 45 (36,2%).

Во 2-й группе показаниями к миомэктомии явились:

1) атипичное расположение узлов миомы, приводящих к нарушению функции тазовых органов;

2) большие и гигантские размеры миоматозных узлов;

3) быстрый рост миомы на фоне беременности;

4) нарушение кровообращения, некроз узла (см. рисунок);

5) невозможность прерывания беременности вагинальным доступом из-за шеечных или перешеечных узлов при наличии клинических проявлений угрозы прерывания или начавшегося выкидыша.

Средний возраст обследованных больных составил 28 лет.

Всем пациенткам 1-й и 2-й групп миомэктомия выполнена лапаротомным доступом.

В обеих группах оперативная техника была однотипной: она отработана в нашей клинике в результате многочисленных наблюдений:

- разрез на матке проводили продольно, через наибольший полюс узла;

- стремились удалить несколько узлов из одного разреза;

- удаляли капсулу при некрозе узла;

- накладывали только отдельные швы (второй ряд между швами первого ряда);

- при интралигаментарном расположении узла иногда приходилось рассечь круглую, а при необходимости - собственную связку яичника и маточные сосуды;

- гемостаз проводили путем сдавления сосудов тканями;

- шовный материал - только синтетический, длительно рассасывающийся (викрил);

- все операции во 2-й группе проводили нижнесрединным разрезом;

- проводили тщательную санацию малого таза и брюшной полости.

В 1-й группе удалению подлежали все видимые и пальпируемые узлы. По нашему мнению, удаление всех узлов снижает вероятность прогрессирования заболевания. Большие размеры и множественность узлов не являлись противопоказанием к проведению миомэктомии.

Во 2-й группе удалению подлежали только крупные узлы, препятствующие пролонгированию беременности и узлы с признаками нарушения кровообращения.

Послеоперационная реабилитация в 1-й группе включала комплекс мероприятий, направленных на формирование полноценного рубца (рубцов), профилактику воспалительного и спаечного процессов, предупреждение рецидива опухоли, восстановление метаболических и гормональных нарушений, восстановление репродуктивной функции.

Схема послеоперационной реабилитации пациенток в 1-й группе включала использование следующих средств и методов:

- агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) с 1-го дня менструации 3-4 инъекции с интервалом 28 дней с последующим лечением эстроген-гестагенными препаратами до 6 мес;

- препаратов, улучшающих репарацию тканей;

- иммуномодулирующей и противовоспалительной терапии;

- УЗ-контроля, планирования беременности через 6 мес после операции;

- при сочетанных формах бесплодия, в возрасте старше 35 лет - экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Во 2-й группе до и после операции всем пациенткам проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности, в условиях отделения интенсивной терапии и клиники патологии беременных.

Всем пациенткам в обеих группах была сохранена матка.

Среди 124 женщин 1-й группы, желавших и стремившихся иметь детей после миомэктомии, беременность наступила у 87 (70,2%), при этом у 9 пациенток за время наблюдения беременность наступила дважды. В среднем в этой группе наступление беременности после операции отмечено через 12 мес (минимум - через 7 мес, максимум - через 6 лет).

Среди 87 пациенток, у которых наступила беременность, 68 женщин доносили ее до срока родов, при этом у 11 пациенток произошли срочные самопроизвольные роды и 57 пациенток родоразрешены путем кесарева сечения.

В одном случае произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 29 нед беременности, по поводу чего было произведено родоразрешение в экстренном порядке путем кесарева сечения. У 4 женщин беременность прогрессирует.

У 14 (16,1%) пациенток отмечены неблагоприятные исходы беременности: у 7 женщин произошел самопроизвольный выкидыш в раннем сроке беременности, в 5 случаях диагностирована неразвивающаяся беременность малого срока, у одной пациентки произошел поздний самопроизвольный выкидыш в сроке 17 нед гестации, у одной пациентки диагностирована левосторонняя трубная беременность, в связи с чем выполнена лапароскопия, левосторонняя тубэктомия (в последующем у этой пациентки наступила беременность, которая на данном этапе прогрессирует).

От планирования беременности отказались 8 (6,45%) женщин.

У 29 (23,4%) пациенток беременность не наступила в связи с бесплодием сочетанного генеза. Данная группа пациенток продолжила обследование и лечение (перспектива ЭКО).

Важно отметить большую частоту сопутствующей патологии органов малого таза у пациенток, не сумевших реализовать репродуктивную функцию: спаечный процесс в малом тазу интраоперационно выявлялся у 20,7% больных, а эндометриоз - у 41,4%, что в 2 раза чаще, чем у пациенток с наступившей беременностью. Среди 29 пациенток, которые не смогли реализовать репродуктивную функцию, 25 (86,2%) при миомэктомии удалялись множественные миоматозные узлы, и только у 4 (13,8%) был удален единственный миоматозный узел.

В процессе анализа результатов исследования был выявлен ряд факторов, которые оказывали влияние на восстановление репродуктивной функции. К таким факторам относятся возраст больных, количество миоматозных узлов, другие сопутствующие гинекологические заболевания и особенности оперативного вмешательства.

Из 82 беременных 2-й группы у 69 (84,1%) после миомэктомии беременность была пролонгирована до доношенного срока. Ни в одном случае объем операции не был расширен до гистерэктомии. Однако у 5 пациенток интраоперационно было удалено плодное яйцо влагалищным доступом после удаления миоматозных узлов. Из них в одном случае у первобеременной 25 лет в сроке гестации 10 нед была выявлена перешеечно-интралигаментарная миома матки гигантских размеров с узлом диаметром 21 см. По месту жительства в связи с наличием гигантской шеечно-перешеечной миомы матки предпринимались две неудачные попытки выскабливания стенок полости матки. Женщина настаивала на прерывании данной беременности. В клинике произведена миомэктомия с пересечением круглой маточной связки и пучка маточных сосудов без вскрытия полости матки с последующей эвакуацией плодного яйца влагалищным доступом при открытой брюшной полости. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Через 1,5 года пациентка была родоразрешена в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии при доношенной беременности, ребенок здоров.

У 4 пациенток в возрасте от 32 до 40 лет, имевших здоровых детей, в сроке гестации от 14 до 16 нед при энуклеации перешеечных интерстициальных миоматозных узлов больших и гигантских размеров (диаметром от 13 до 20 см) с тотальным некрозом, произошло вскрытие полости матки, в связи с чем беременность была прервана. В 2 случаях плацента полностью располагалась на узле миомы.

У 3 беременных в возрасте от 34 до 42 лет после консервативной миомэктомии в сроки 13-17 нед гестации на 1-4-е сутки после операции произошли самопроизвольные выкидыши.

В одном случае у первобеременной 40 лет после успешной энуклеации наибольших миоматозных узлов, располагавшихся по задней и передней стенкам матки и интралигаментарно-перешеечно, несмотря на интенсивную терапию в связи с угрозой преждевременных родов, в 32 нед гестации излились околоплодные воды. В результате самопроизвольных родов родился недоношенный ребенок, который погиб в связи с респираторным дистресс-синдромом в 1-е сутки жизни.

Остальные пациентки доносили беременность до 38-40 нед и были родоразрешены здоровыми детьми в 51 (73,9%) случае кесаревым сечением, в 18 (26,1%) случаях - в результате самопроизвольных родов. Самопроизвольно были родоразрешены беременные, у которых рубцы после консервативной миомэктомии во время беременности располагались по передней стенке матки. При УЗИ эти рубцы были доступны тщательному контролю на протяжении всего родового акта, при этом каких-либо признаков несостоятельности рубцов не отмечалось. У 3 пациенток после срочных самопроизвольных родов производилось контрольное ручное обследование стенок полости матки, при котором признаков несостоятельности рубцов после энуклеации миоматозных узлов также выявлено не было.

У всех пациенток 1-й и 2-й групп во время беременности проводилась ультразвуковая оценка состояния рубцов на матке после миомэктомии. По данным УЗИ, истончение миометрия в области рубца не выявлено ни в одном случае.

Состояние рубцов на матке после миомэктомии во время кесарева сечения оценивалось визуально, и у 20 пациенток в процессе кесарева сечения была произведена ножевая биопсия рубца после миомэктомии с последующим гистологическим исследованием иссеченной ткани.

Во всех иссеченных фрагментах рубцов гладкомышечный компонент был хорошо выражен и представлен гипертрофированными мышечными волокнами. Отмечен преимущественно диффузный фиброз стромы в виде тонких прослоек хорошо васкуляризованной соединительной ткани между гладкомышечными волокнами. В отдельных случаях отмечен крупноочаговый фиброз субсерозных отделов в сочетании со спаечным перипроцессом. Последний отмечен в небольшом количестве наблюдений и представлен отдельными хорошо васкуляризованными фиброзными спайками. В толще имелась мелкоочаговая периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация и единичные мелкие гранулемы инородных тел.

Выраженная хроническая воспалительная инфильтрация на всю толщу иссеченного фрагмента отмечена лишь в одном случае, закончившемся преждевременными родами в 29 нед беременности, - в виде периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрации с очаговыми рубцовыми изменениями стенок и наличием инвазивного трофобласта, т.е. с локализацией плаценты в области рубца. При этом в плаценте имелись признаки гематогенной инфекции в виде крупноочагового виллузита с лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы ворсин, некрозом и десквамацией трофобласта, а также с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией децидуальной ткани и отслойкой плаценты.

Таким образом, во всех случаях исследования рубцов после миомэктомии были выявлены клинические, ультразвуковые, макроскопические и морфологические признаки их состоятельности, что свидетельствует о полноценности нашего подхода к лечению данной патологии.

На основании проведенной работы, опыта клинических наблюдений были разработаны следующие положения по тактике ведения больных с миомой матки, планирующих беременность, и беременных с этим заболеванием, которые, по нашему мнению, будут полезными для использования практикующими врачами:

1. Беременность можно планировать при наличии единичных миоматозных узлов размерами менее 5 см, расположенных типично в теле матки.

2. У пациенток, желающих реализовать репродуктивную функцию, небольшие субсерозные миоматозные узлы (диаметром менее 5-6 см) целесообразно удалять лапароскопическим доступом.

3. Глубокие интерстициальные узлы, особенно с центростремительным ростом, интралигаментарные, шеечно-перешеечные, диаметром больше 5 см подлежат удалению путем чревосечения.

4. Планирование беременности возможно через 6 мес после операции при наличии полноценного рубца на матке после миомэктомии.

5. Миомэктомия - реальный фактор улучшения репродуктивного здоровья при миоме матки и бесплодии. Эффективность миомэктомии на этапе прегравидарной подготовки, проведенной с соблюдением всех правил оперативной техники и с адекватной послеоперационной реабилитацией, превышает 70%.

6. Целесообразность миомэктомии при небольших узлах обусловлена прогнозом их роста при беременности (на основании УЗИ) - особенности кровообращения в узлах могут служить маркерами их роста.

7. В схему лечения и реабилитации больных после миомэктомии следует включать а-ГнРГ с последующим назначением эстроген-гестагенных препаратов.

8. Миомэктомия во время беременности должна выполняться по строгим показаниям и с соблюдением акушерской и хирургической тактики, что позволяет благополучно пролонгировать беременность до доношенного срока у большинства больных (84,1%).

Таким образом, среди разнообразных технологий для оперативного лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, планирующих беременность, в ряду разработанных в последние годы альтернативных контактных и бесконтактных методов (эмболизация маточных артерий, хирургия фокусированным ультразвуком, интерстициальная лазер-индуцированная термотерапия) оптимальной остается миомэктомия лапаротомным или при небольших субсерозных узлах лапароскопическим доступом с проведением последующей патогенетически обоснованной реабилитации.

1. Оптимальным методом хирургического лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, планирующих беременность, или во время беременности остается миомэктомия лапаротомным или, при небольших субсерозных узлах, лапароскопическим доступом с обязательным проведением последующей патогенетически обоснованной реабилитации.

2. Эффективность миомэктомии как на этапе прегравидарной подготовки, так и во время беременности превышает 70%.