Нарушение секреции грудного молока представляет одну из актуальных проблем современного акушерства и неонатологии. Гипогалактия - очень распространенная патология среди кормящих матерей. Она наблюдается у 6,4-30% всех родивших. В нашей стране более 10% матерей не кормят ребенка грудью с рождения. К 6 мес на естественном вскармливании остаются менее ¹/₃ детей, причем более 65% матерей начинают самостоятельно вводить докорм с 2 нед жизни ребенка [1, 4, 6]. Это подтверждает позицию экспертов ВОЗ [1], считающих гипогалактию одной из наиболее сложных медико-биологических и социальных проблем.

Причинами гипогалактии обычно являются наследственная предрасположенность, обусловливающая особенности гормонального статуса, эндокринные заболевания (диспролактинемия, гипоменструальный синдром), осложненное течение родов (кровотечение, оперативное родоразрешение) и позднее начало кормления новорожденного грудью, общие тяжелые экстрагенитальные заболевания, психогенные факторы, неполноценное питание и т.д.

Грудное вскармливание имеет исключительно большое значение для формирования здоровья ребенка, обеспечивает оптимальное психическое и физическое развитие, предупреждает возникновение инфекционных и аллергических заболеваний. Оно самой природой предназначено для удовлетворения детей в питании и является единственным надежным источником пищи. Материнское молоко полностью отвечает требованиям организма ребенка и максимально сбалансировано. Молоко у каждой матери индивидуально по составу и регулируется потребностями организма растущего ребенка. К сожалению, замена грудного молока без ущерба для развития ребенка невозможна.

Только грудное молоко содержит:

- незаменимые аминокислоты (в том числе метионин, цистеин, таурин). Таурин необходим для усвоения жиров, а также является нейромодулятором, т.е. способствует миелинизации нервных волокон и развитию синапсов (связей между нервными клетками);

- полиненасыщенные жирные кислоты, особенно важны линолевая и арахидоновая. Содержание их в грудном молоке в 4 раза выше, чем в коровьем;

- больше лактозы (молочный сахар), чем у других млекопитающих; лактоза способствует усвоению кальция и железа, а при помощи бифидус-фактора служит питанием для нормальной микрофлоры кишечника: бифидо- и лактобактерий;

- специальные ферменты (липаза, лактаза), расщепляющие жиры и углеводы грудного молока, т.е. грудное молоко само помогает ребенку себя переваривать;

- необходимое количество витаминов в наиболее усваиваемой форме;

- достаточное для ребенка количество воды;

- оптимальное количество и соотношение солей железа, кальция, фосфатов, которые в незрелом желудочно-кишечном тракте ребенка всасываются эффективнее, чем из коровьего молока и искусственных смесей;

- необходимые гормоны (более 15 видов) и другие биоактивные вещества, которые контролируют обмен веществ в организме ребенка; их невозможно синтезировать искусственно;

- живые лейкоциты и иммуноглобулины (антитела), которые предохраняют ребенка от инфицирования, пока его иммунная система не способна вырабатывать собственные антитела, даже если мать заболела;

- лактоферрин, связывающий железо и предотвращающий рост ряда вредных бактерий, которые потребляют железо.

Немаловажную роль играет эмоциональный аспект грудного вскармливания. Особая близость, которая устанавливается между матерью и ребенком во время кормления, сохраняется на всю жизнь. Поэтому можно сказать, что при грудном вскармливании закладывается фундамент дальнейшего гармоничного психического и психоэмоционального развития ребенка и оказывается огромное положительное воздействие на организм матери.

Кормление грудью - это чрезвычайно ответственный период времени, когда рост и развитие ребенка наиболее интенсивны. На своевременность и гармоничность развития ребенка, формирование основы его здоровья огромное влияние оказывает поступление с грудным молоком макро- и микронутриентов. Здоровое питание женщины в период беременности и лактации - самый естественный и эффективный метод профилактики многих заболеваний ребенка. В период беременности и грудного вскармливания потребность женщины в витаминах и минеральных веществах возрастает в среднем в 1,5 раза [3, 12-14]. Поливитаминная и минеральная недостаточность - это акушерская и перинатальная проблема, так как в России в зависимости от региона она регистрируется у 40-70% беременных.

Исследования, проводимые лабораторией обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН в последние 10 лет, свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных во всех регионах нашей страны. Наиболее распространен у беременных и кормящих женщин дефицит витаминов группы В (от 20 до 100% обследованных), аскорбиновой кислоты (от 13 до 64%), фолиевой кислоты (70%) и каротиноидов (от 25 до 94%). У 70-80% обследованных наблюдается сочетанный дефицит 3 витаминов и более, т.е. полигиповитаминозные состояния.

Микронутриентная потребность значительно возрастает также во время лактации. Следует отметить, что в такой ситуации питательная ценность грудного молока снижается несущественно, тогда как запасы витаминов и минералов в организме матери истощаются весьма значительно. Незаменимыми микроэлементами и минералами, которые должны рассматриваться как неотъемлемая часть рациона беременных и кормящих женщин, являются железо, йод, кальций, магний, медь, марганец. Все большее значение придается цинку, необходимому для физиологического течения беременности и формирования здоровья плода [8, 9, 11].

Организм матери во время беременности является единственным источником витаминов и других пищевых веществ для плода [4, 9, 10, 14]. Основные витамины беременная женщина получает с продуктами питания. Однако следует принимать во внимание, что городское население потребляет в основном рафинированные продукты, питательная ценность которых невелика, так как большинство витаминов удаляется из таких продуктов в процессе обработки. Кроме того, овощи и фрукты, как при длительном хранении, так и при консервировании, теряют свою витаминную ценность [2, 3]. Поэтому даже при достаточно сбалансированном рационе беременная женщина не может обеспечить потребность своего организма в витаминах.

Таким образом, основными методами профилактики витаминной недостаточности в организме женщины в период беременности и лактации можно считать сочетание следующих факторов [5, 7]:

- полноценное и разнообразное питание;

- использование обогащенных витаминами молочных продуктов питания;

- использование специализированных витаминных препаратов по определенным показаниям под контролем врача.

В последние годы на отечественном фармацевтическом рынке представлено большое количество поливитаминных препаратов для беременных женщин.

Одним из препаратов, сравнительно недавно получивших распространение, но уже зарекомендовавших себя с положительной стороны, является витаминно-минеральный комплекс (ВМК) Центрум Матерна, содержащий все необходимые витамины и минералы в оптимальных дозировках (табл. 1).

Среди причин гипогалактии большой удельный вес имеет алиментарный фактор, а важной составной частью восстановления лактации является удовлетворение потребности в белково-витаминном и минеральном компонентах рациона кормящей женщины.

Цель исследования - изучение влияния приема комплекса Центрум Матерна как дополнительного источника витаминов и минералов в рационе беременной и кормящей женщины на частоту развития гипогалактии у родильниц с физиологическим течением беременности и перенесших гестоз.

Всего обследованы 122 пациентки.

1-ю группу (основную) составили 62 беременные, получавшие ВМК Центрум Матерна. В подгруппу 1А включена 31 беременная с гестозом легкой степени тяжести; в подгруппу 1Б - 31 женщина с физиологическим течением беременности.

Во 2-ю группу (группа сравнения) вошли 60 беременных, не получавших ВМК Центрум Матерна. Подгруппу 2А составили 30 женщин с гестозом, подгруппу 2Б - 30 пациенток с физиологическим течением беременности.

Для однородности сравнения использовались следующие критерии: доношенная беременность, родоразрешение через естественные родовые пути.

В исследование не включались пациентки, страдающие хроническими инфекционными заболеваниями (туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ и т.д.); имеющие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, а также женщины с отягощенным аллергологическим анамнезом, в первую очередь в связи с приемом витаминно-минеральных препаратов.

Алгоритм обследования помимо стандартных клинических методов включал оценку лактационной функции на 4-й день послеродового периода. Диагноз гипогалактии в родильном доме ставили на основании следующих признаков:

- отсутствие достаточного количества молока на 4-e сутки после родов;

- снижение объема разового кормления;

- поведение ребенка, свидетельствующее о недостаточном потреблении молока (кричит после кормления, плохо прибавляет в массе или имеет плоскую весовую кривую).

В сыворотке крови родильниц на 3-и сутки пуэрперия с помощью иммуноферментного анализа с использованием анализатора Anthos 2020 и стандартных наборов реактивов DRG Diagnostics определяли содержание пролактина, свободного эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена. Кроме того, с помощью автоматического биохимического анализатора Metrolab 2300, стандартных наборов реактивов Herbos, DiaSys исследовали количественное содержание в крови и молоке глюкозы, общего белка, альбумина, триглицеридов, общего холестерина, железа. Исследование электролитов (Na, K, Ca) в сыворотке крови и молоке проводили с помощью ионселективного анализатора Medica (CША).

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи стандартных методов с использованием программы STATISTICA 6.0 for Windows и Microsoft Excel 7.0. Различия признавались статистически значимыми при р<0,05.

Средний возраст пациенток основной группы и группы сравнения составил соответственно 25,3±0,6 и 27,4±0,8 года. В обеих группах преобладали первородящие женщины. Среди 62 женщин основной группы аборты в анамнезе имели 18, у пациенток группы сравнения их было 12. Тяжелых гинекологических и соматических заболеваний в обеих группах зарегистрировано не было. Основные экстрагенитальные заболевания - хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы и сердечно-сосудистая патология - чаще регистрировались в подгруппах с гестозом: у 18 (58,1%) женщин - в подгруппе 1А и у 20 (66,7%) - в подгруппе 2А; у 12 (38,7%) - в подгруппе 1Б и у 12 (40%) - в подгруппе 2Б.

Социальное положение обследованных не имело существенных различий.

Женщины основной группы на фоне проводимого по показаниям комплексного лечения получали ВМК Центрум Матерна по 1 таблетке 1 раз в сутки, продолжительностью от 5 до 7 нед. Такой режим приема полностью покрывал суточную потребность в витаминах и микроэлементах с учетом их поступления с пищей. ВМК назначался на заключительном этапе беременности и в послеродовом периоде, когда организмы матери и ребенка наиболее нуждаются в микронутриентах.

При оценке течения беременности достоверных различий по частоте развития осложнений гестационного процесса у женщин, получавших и не получавших ВМК, выявлено не было. При изучении состояния фетоплацентарной системы у пациенток сравниваемых групп было выявлено увеличение частоты регистрации признаков компенсированной плацентарной недостаточности у беременных с гестозом (у 60% пациенток в подгруппе 2А и 16,7% - в подгруппе 2Б по сравнению с 51,7% - в подгруппе 1А и 12,9% - в подгруппе 1Б соответственно).

Все новорожденные родились с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Средняя масса тела новорожденных составила в подгруппе 1А 3940±273,3 г; в подгруппе 1Б -3700±207,65, в подгруппе 2А - 3902±243,2 г, в подгруппе 2Б - 3468±181,5 г. Достоверных различий по состоянию и массе тела новорожденных в обследованных группах не выявлено. Раннее прикладывание новорожденных к груди (в первые 30 мин после рождения) произведено в обеих группах.

Известно, что при нормально протекающей беременности высокое содержание прогестерона, эстрогенов, плацентарного лактогена способствует подготовке молочной железы к лактации, а резкое снижение уровня этих гормонов и повышение уровня пролактина сразу после родов вызывает выработку молока вследствие удвоения кровотока, увеличения секреторной деятельности и разрастания железистой ткани [1, 6]. Можно предположить, что патогенез развития гипо- или агалактии при гестозе обусловлен изменениями гормонального фона во время беременности и отсутствием или замедлением «переключения» нейрогуморальной системы женщины на новый режим работы (лактацию) после родов.

Для оценки возможного влияния приема ВМК и особенностей течения беременности на процессы лактации на 3-и сутки послеродового периода у женщин определяли содержание основных гормонов, регулирующих лактацию и созревание ткани молочных желез: пролактина, плацентарного лактогена и прогестерона (табл. 2).

У родильниц, принимавших ВМК Центрум Матерна, независимо от характера течения беременности отмечались достоверно более высокие уровни пролактина: 12 896±1513,3 и 17 605,5±1956,5 МЕ/л соответственно в подгруппах 1А и 1Б. У родильниц подгруппы 2Б уровень пролактина оказался в 1,82 раза ниже, чем в подгруппе 1Б. Наиболее низкие уровни этого гормона (6938,8±1437,0 МЕ/л) отмечены у родильниц, перенесших гестоз и не получавших поливитамины. У женщин подгруппы 2А отмечены более высокие уровни плацентарного лактогена и прогестерона по сравнению с таковыми у пациенток подгруппы 1А (0,042±0,006 и 0,024±0,005 нмоль/л; 36,3±19,4 и 25,9±11,2 нмоль/л соответственно; р<0,05).

Частота выявления клинических признаков гипогалактии в нашем исследовании оказалась наиболее высокой у родильниц с гестозом, не получавших ВМК Центрум Матерна (подгруппа 2А): нарушения лактационной функции отмечены у 60% пациенток этой подгруппы. В подгруппе 1А нарушения лактационной функции выявлялись лишь у 7 (22,6%) женщин, т.е. в 2,6 раза реже. При неосложненном течении беременности гипогалактия отмечалась у 12,9% родильниц подгруппы 1Б и у 26,7% подгруппы 2Б.

Биохимические показатели грудного молока у пациенток обследуемых групп статистически значимо различались только по содержанию железа (1А подгруппа - 59,1±3,4 мкмоль/л, 1Б - 57,4±3,2 мкмоль/л, 2А - 39,3±4,5 мкмоль/л, 2Б - 38,5±3,5 мкмоль/л), при этом у пациенток, получавших ВМК, уровень железа в грудном молоке был достоверно выше.

Таким образом, ВМК Центрум Матерна оказывает комплексное воздействие на состояние обменных процессов в организме беременной и кормящей женщины, что находит отражение в биохимических и гормональных показателях. ВМК Центрум Матерна может применяться для профилактики гипогалактии как при физиологическом течении беременности, так и при гестозе.