С момента внедрения лапароскопической гистерэктомии в 1989 г. (H. Reich и соавт.) в специальной литературе продолжается дискуссия о значимости классических доступов для гистерэктомии [1, 2]. Зачастую доступ для гистерэктомии является предметом жарких споров [5, 7, 8]. В зависимости от навыка и привычек хирурга, традиций и опыта хирургической школы подчеркивается преимущественная роль гистерэктомии влагалищным, лапароскопическим или лапароскопически-ассистируемым доступом [8, 9]. Ряд крупных клинических центров отмечает значительное снижение доли не только абдоминального, но и широко популяризируемого влагалищного доступа для гистерэктомии в своей практике. Так, O. Donnez и соавт. [4], проанализировав опыт 4505 гистерэктомий, из которых 3190 были различными вариантами тотальной лапароскопической гистерэктомии (ТЛГ), подчеркивают, что в крупном медицинском центре доля осложнений ниже, а результаты операций именно лапароскопическим доступом значительно лучше. Тем не менее скорость внедрения ТЛГ остается крайне низкой и в нашей стране, и за рубежом. K. Kluivers и соавт. [6] отмечают, что лишь 4% гистерэктомий в Нидерландах выполняются лапароскопическим доступом. При этом авторы цитируют результаты 30 рандомизированных исследований, показавших, что ТЛГ ассоциирована с меньшей кровопотерей, снижением частоты необходимости послеоперационного обезболивания, невыраженной температурной реакцией, более редкими нарушениями функции желудочно-кишечного тракта и более быстрой реабилитацией. Эти же авторы акцентируют внимание на необходимости привлечения самой пациентки в процесс принятия решения об оперативном доступе при проведении гистерэктомии на основании получения полной и достоверной информации о рисках того или иного доступа и возможных осложнениях, полагая, что это будет способствовать освоению врачами лапароскопического доступа для производства гистерэктомии.

Цель исследования - оценка информированности пациенток об оперативном доступе при производстве гистерэктомии и факторах, влияющих на выбор пациенткой типа операции.

Ретроспективно изучены истории болезни 300 пациенток, подвергшихся гистерэктомии. Показаниями к операции служили доброкачественные опухоли яичников в сочетании с миомой матки, внутренним эндометриозом матки, патологией шейки матки. Размер удаленных макропрепаратов (матки) соответствовал таковым при 8-20 нед беременности. Размер матки не являлся определяющим при выборе доступа в пользу лапароскопии или лапаротомии, так как в исследование были включены пациентки, выбравшие доступ самостоятельно. Возраст больных колебался от 44 до 82 лет (в среднем 48±2,4 года). В периоде постменопаузы находились 134 пациентки. Изучены письменные информированные согласия пациенток. При контрольном послеоперационном обследовании слепым методом опрошены те же пациентки с использованием специальных анкет с вопросами, содержащимися в письменном информированном согласии. Вопросы были сформулированы так же, как и в бланке письменного информированного согласия на операцию, но даны простым перечислением. В анкету также были включены вопросы, подразумевающие оценку знания пациентками характера и особенностей оперативного вмешательства («какую операцию Вы перенесли, кто был оперирующим хирургом/анестезиологом, о каких возможных осложнениях Вас информировали» и т.д.). После этого пациентки были разделены на 3 группы на основе информации об образовании. В каждой группе были выделены подгруппы пациенток после операций лапароскопическим и лапаротомным доступом. В результате были сформированы 3 группы и 6 подгрупп пациенток. Среднее образование (1-я группа) имели 133 пациентки, высшее образование и работу по специальности или в высокотехнологичных сферах деятельности (2-я группа) - 60, женщины с высшим образованием, но неработающие или работающие не по специальности в низкотехнологичных областях (домохозяйки, уход за детьми и т.п.), составляли 3-ю группу (107 пациенток). В 1-й группе лапароскопию перенесли 82 (61,6%) пациентки, во 2-й - 37 (61,7%), в 3-й - 65 (60,7%). Соответственно операцию лапаротомическим доступом перенесли 51 (38,4%) больная в 1-й группе, во 2-й - 23 (38,3%) пациентки, в 3-й - 42 (39,3%). Анализ результатов анкетирования проводили, сравнивая ответы разных образовательных групп.

Характер патологического процесса был довольно точно описан пациентками всех групп. Число информированных о заболевании пациенток, перенесших операцию эндоскопическим доступом, составило 74 (90,2%) в 1-й группе, 36 (97,3%) - во 2-й, 62 (95,4%) - в 3-й. Резкое снижение информированности отмечено уже при анализе ответов больных об объеме и доступе операции: в 1-й группе 45 (54,9%) пациенток имели представление о том, что такое лапароскопия и лапаротомия, во 2-й - 28 (75,7%), в 3-й - 42 (64,6%). Самые низкие показатели информированности получены в разделе «возможные осложнения». Во всех группах характер возможных осложнений представляли единичные пациентки 1-й, 2-й и 3-й групп: соответственно 9 (11%), 13 (35,1%) и 14 (21,5%). Информацией об оперирующем хирурге располагали или интересовались этим вопросом 35 (42,7%) пациенток в 1-й группе и 24 (64,9%) и 36 (55,4%) больных во 2-й и 3-й группах. Владели информацией об особенностях обезболивания 38 (46,3%), 25 (67,6%) и 36 (55,4%) пациенток 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно. Подробную информацию о послеоперационном периоде и особенностях реабилитации имели в 1-й группе 25 (30,5%) пациенток, во 2-й группе - 17 (45,9%) и в 3-й группе - 25 (38,5%).

Анализ информированности пациенток в зависимости от доступа операции позволил подтвердить указанные закономерности. Пациентки, перенесшие операцию лапаротомическим доступом, были в целом хуже ориентированы во всех вопросах относительно проведенного хирургического лечения, однако существенной разницы результатов получено не было, что свидетельствует о непонимании пациентками различий традиционной или малоинвазивной хирургии. О заболевании знали в 1-й группе 44 (86,3%) пациентки, во 2-й - 20 (87%), в 3-й - 38 (90,5%), об объеме и доступе операции знали 26 (51%) пациенток в 1-й группе, 16 (69,6%) и 25 (59,5%) во 2-й и 3-й группах соответственно. Информацией о риске возможных осложнений владели 5 (9,8%) пациенток в 1-й группе, 8 (34,8%) - во 2-й группе, 8 (19%) - в 3-й группе. Информацией об оперирующем хирурге в группе больных, перенесших операцию лапаротомическим доступом, располагали или интересовались 20 (39,2%) пациенток в 1-й группе и 13 (56,5%) и 20 (47,6%) больных во 2-й и 3-й группах.

Анализ полученных данных довольно точно описывает заинтересованность пациенток в конкретных разделах оказания медицинской помощи. Больные в 1-й группе были неплохо информированы о характере патологического процесса, интересовались обезболиванием («буду ли я спать, будет ли больно, как проснусь»), но совершенно не были заинтересованы в информации о личности оперирующего хирурга, возможных отклонениях от стандартного течения оперативного вмешательства, осложнениях. Во 2-й и 3-й группах все анализируемые показатели были закономерно выше. Характерно, что особенностям течения патологического процесса пациентки уделяли значительно больше внимания, чем самому процессу лечения. В исследовании K. Kluivers и соавт. [6] отмечено, что наиболее значимым для выбора доступа к гистерэктомии был риск развития осложнений или конверсии, причем как для обычных пациенток, так и для медицинских сестер. Авторы указывают на значительную долю лапароскопического доступа в предпочтениях пациенток (80%). Большинство пациенток в этом исследовании принимали риск развития осложнений и/или конверсии в 1%, но не более. Интересно, что P. Boudrez и соавт. [3], оценивая возможность гистерэктомии у пациенток с так называемым дисфункциональным маточным кровотечением (термин, принятый на Западе, с очень широкими диагностическими параметрами), получавших лечение или гормоносодержащим ВМК, или аблацией эндометрия, указывали, что пациентки принимали 50% риск развития осложнений при операции. В нашем исследовании показатели информированности пациенток об осложнениях колебались от 11 до 21% независимо от доступа операции.

Следовательно, можно отметить крайне низкую мотивацию пациенток в гинекологическом стационаре, особенно касающуюся доступа оперативного вмешательства, осложнений, личности оперирующего хирурга и вопросов реабилитации.

Необходимо привлечение самой пациентки в процесс принятия решения о доступе при проведении гистерэктомии на основании получения полной и достоверной информации о рисках того или иного доступа и возможных осложнениях. Это будет способствовать освоению врачами лапароскопического доступа для производства гистерэктомии и снижению частоты правовых коллизий.

1. Несмотря на введение новых, юридически обязывающих документов в практику работы гинекологических стационаров, информированность пациенток перед проведением гистерэктомии остается низкой.

2. Мотивация на операцию зависит от социально-экономического статуса пациенток и уровня образования. Низкие показатели информированности пациенток приводят к невысокой мотивации больных на операцию. Видимо, возрастающее число судебных исков против врачей хирургических специальностей зачастую связано именно с непониманием пациентками всех нюансов хирургического лечения, приводящим к завышенным ожиданиям и неизбежному разочарованию, с одной стороны, и пренебрежительному отношению к самому процессу лечения, с другой.

3. Необходимо более подробно и тщательно информировать пациенток о характере и методах проводимого лечения, что позволит улучшить правовую защиту врачей в новых условиях.