Злокачественные опухоли женской репродуктивной системы являются одной из основных причин смертности в РФ, а рак эндометрия занимает 2-е ранговое место после рака молочной железы [1].

Экстирпация матки с придатками — одна из наиболее распространенных операций в современной онкологической гинекологии. Интенсивное развитие малоинвазивной хирургии в течение последних двух десятилетий позволило выполнять операции при раке тела матки и шейки матки лапароскопическим доступом.

Согласно данным проспективных рандомизированных исследований, лапароскопический и лапаротомный доступы не имеют различий в онкологических исходах при раке эндометрия, однако малоинвазивная хирургия позволяет снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания пациентки в стационаре и период реабилитации по сравнению с открытым хирургическим вмешательством [2].

В 2010 г. командой Арно Ватьеза были опубликованы данные об успешном использовании маточного манипулятора (ММ) Clermont Ferrand, что, по существу, стало новой ступенью в развитии лапароскопической хирургии [3].

ММ представляет собой устройство, которое вводится через цервикальный канал в полость матки. Основные его преимущества заключаются в следующем: во-первых, удобное позиционирование матки и снижение риска травматизации мочеточников, мочевого пузыря и кишечника; во-вторых, отсутствие необходимости у хирурга тракции матки, что позволяет более прецизионно работать с тканями; в-третьих, при отсечении сводов влагалища ММ служит хорошим ориентиром для выполнения циркулярной кольпотомии и предотвращает десуффляцию газа из брюшной полости за счет резиновых колец.

Со временем ММ стал использоваться при онкологических заболеваниях тела и шейки матки. Однако безопасность ММ при онкологических гинекологических операциях по-прежнему является предметом научных споров. Основными тезисами этой дискуссии являются следующие моменты: использование ММ не вполне безопасно в отношении лимфоваскулярной инвазии (ЛВИ); существуют исследования, подтверждающие, что применение ММ приводит к появлению опухолевых клеток в толще миометрия и перитонеальных смывах; в-третьих, выполнение гистерэктомий с ММ может увеличивать риск перфорации матки [4, 5].

В ретроспективном японском исследовании, опубликованном в 2024 г., изучали взаимосвязь использования ММ и характеристик гистологического заключения, смыва из брюшной полости и прогноза для пациенток. Лапароскопическая гистерэктомия за период с 2015 по 2017 г. была выполнена у 1607 (41,8%) пациенток с использованием внутриматочного манипулятора и у 2239 (58,2%) пациенток без него. Частота злокачественных клеток, выявленных при цитологическом исследовании смыва с брюшины малого таза при гистерэктомии, составила 10,8% в группе с внутриматочными манипуляторами и 6,4% в группе без него. Авторы сделали вывод, что использование ММ при операциях по поводу рака эндометрия приводит к учащению лимфоваскулярной инвазии на 35% и росту частоты выявления злокачественных клеток в цитологическом исследовании смывов из полости малого таза на 77% [6].

В ретроспективном многоцентровом исследовании P. Padilla-Iserte и соавт. [7], опубликованном в 2021 г., изучали безопасность использования маточного манипулятора у больных раком эндометрия, целью которого было определить частоту рецидивов. В исследование была включена 2661 пациентка из 15 медицинских центров; 1756 пациенток перенесли гистерэктомию с использованием ММ и 905 — без него. Частота рецидивов составила 11,69% в группе с ММ и 7,4% в группе без манипулятора (p<0,001). Авторы заключили, что использование ММ приводило к худшим онкологическим результатам у больных раком эндометрия.

Проблема риска перфорации матки при использовании ММ была освещена в проспективном исследовании C. Sallée и соавт. [5], опубликованном в 2023 г. Из 82 пациенток, включенных в исследование, у 9 (11%) произошла перфорация матки во время операции. Авторы сделали вывод о необходимости дальнейших исследований, так как полученные результаты не позволяют считать ММ безопасным инструментом.

В метаанализе [8], опубликованном в 2022 г., включившем 18 исследований, среди которых 2 рандомизированных, 3 проспективных и 13 ретроспективных, изучали аналогичные показатели, т.е. влияние ММ на частоту рецидивов и ЛВИ. Авторы не нашли статистически достоверных отличий в отношении ЛВИ и частоты рецидивов, однако выявили, что у пациенток, которым операции выполняли с использованием ММ лапароскопическим, или лапароскопически-ассистированным трансвагинальным доступом, чаще выявляли злокачественные клетки по сравнению с пациентками, у которых операцию выполняли лапаротомным доступом.

Таким образов, приведенные выше исследования определили актуальность разработки новых подходов, не предполагающих использование ММ. Определенной технологической эволюцией в лапароскопической хирургии стало широкое внедрение инструментов для обеспечения гемостаза, вследствие чего одним инструментом может осуществляться коагуляция и разделение тканей. Это позволяет сократить общее количество используемых инструментов во время операции и дает возможность хирургу осуществлять натяжение матки другой рукой и, следовательно, отказаться от необходимости использования манипулятора. Последнее положение позиционируется и данными морфологического исследования, касающимися вопросов абластики.

Материал и методы

На базе онкологического гинекологического отделения №70 Городской клинической больницы им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы был разработан метод экстирпации матки без использования ММ. По данной методике был получен патент на изобретение №2818627, дата государственной регистрации 03.05.24.

В ретроспективное исследование было включено 200 пациенток, оперированных в отделениях онкогинекологии и гинекологии ГКБ им. С.П. Боткина в период с января 2023 г. по февраль 2024 г. В исследование включены женщины с диагнозами: атипическая гиперплазия эндометрия, рак эндометрия Ia-Ib-стадии, рак шейки матки in situ, множественная миома матки с общим увеличением размеров матки до 8—10 нед, аденомиоз, диффузная форма 2—3-й стадии, опухоль яичников ORADS 3. Пациентки с размером матки больше 10 нед из исследования были исключены. Все операции выполняли лапароскопическим доступом.

Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю группу включено 100 больных, которым выполнена тотальная гистерэктомия с придатками с использованием маточного манипулятора (ГЭМ); 2-ю группу составили 100 пациенток, им произведена тотальная гистерэктомия с придатками без манипулятора (ГЭ).

Для лапароскопического доступа использовали оборудование Karl Storz, в качестве инструментов эндоскопического гемостаза — LigaSure Blunt или Thunderbeat Olympus.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом после соответствующей обработки операционного поля и влагалища в точке Калька в параумбиликальной области сверху устанавливается троакар 10 мм, создается пневмоперитонеум, после чего вводятся дополнительные троакары 5 мм в правой и левой подвздошных областях и над лоном, как показано на рис. 1, а.

Рис. 1. Основные этапы выполнения гистерэктомии без маточного манипулятора.

а — расстановка троакаров при экстирпации матки; б — натяжение матки при рассечении круглой связки (левая стрелка– ее основание находится на круглой связке матки и отражает наиболее удобную точку для натяжения матки и вектор ее тракции); в — позиционирование матки при начале диссекции мочепузырно-влагалищного пространства; г — позиционирование матки при окончании диссекции мочевого пузыря; д — пересечение воронкотазовой связки; е — позиционирование матки при пересечении маточных сосудов, кардинальных связок, крестцово-маточных связок и влагалища. 1 — матка; 2 — круглая связка матки; 3 — бессосудистая зона на широкой связке матки; 4 — воронкотазовая связка; 5 — мочепузырно-маточная складка брюшины; 6 — мочевой пузырь; 7 — крестцово-маточная связка; 8 — влагалище.

На первом этапе производится рассечение круглой и широкой связки матки в направлении к пузырно-маточной связке (см. рис. 1, б). При этом правая стрелка указывает на зону, оптимальную для рассечения круглой связки матки, находящейся в проекции бессосудистого треугольника, обозначенного цифрой 3.

Затем хирург левой рукой обеспечивает натяжение матки уже в направлении к голове пациентки, в это время ассистент приподнимает пузырно-маточную складку. Матка удерживается за участок передней стенки в зоне отсеченной мочепузырно-маточной складки брюшины. Правой рукой оперирующий хирург выполняет диссекцию мочепузырно-влагалищного пространства. Такая конфигурация отражена на рис. 1, в, г. Стрелки на них отражают точки захвата тканей и векторы натяжения органов. На рис. 1, в показано начало данного этапа, а на рис. 1, г — окончание, когда мочевой пузырь спущен до проекции влагалищной стенки.

На следующем этапе натяжение матки меняется по направлению к голове пациентки и передней брюшной стенке, после чего производят коагуляцию и пересечение воронкотазовой связки (рис. 1, д).

Далее ассистент обеспечивает натяжение матки по направлению к селезенке и вверх, а хирург правой рукой выполняет рассечение заднего листка брюшины до крестцово-маточной связки, коагулирует по протяжению и пересекает последовательно маточные сосуды, затем кардинальные связки. Аналогичные манипуляции проводятся с противоположной стороны.

На следующем этапе хирург левой рукой создает натяжение матки в направлении к селезенке, правой рукой вскрывает влагалище. Производится герметичная тампонада влагалища во избежание десуффляции брюшной полости, матку отсекают от сводов влагалища, извлекают и после обработки влагалища переходят к ушиванию (рис. 1, е).

Для выполнения гистерэктомии с помощью ММ устанавливали 4 троакара: 1 в околопупочной области и 3 над лоном. После обнажения шейки матки в зеркалах и ее фиксации пулевыми щипцами за переднюю губу проводили зондирование полости матки, расширение цервикального канала и установку ММ. Далее выполняли гистерэктомию общепринятым методом, который подробно описан в зарубежной и отечественной литературе.

Для статистической обработки использовали программу Microsoft Exel, 2010 и t-критерий Стьюдента.

Результаты

Оценены следующие параметры: длительность операции (в мин), объем кровопотери (в мл), количество койко-дней после операции. Интра- и послеоперационных осложнений не было зафиксировано в обеих группах (таблица).

Сравнительные результаты проведения гистерэктомии с использованием маточного манипулятора и без него

Из приведенной таблицы следует, что среднее время выполнения ГЭ составило 76,3 мин, это на 26,7 мин быстрее ГЭМ (p=0,036265). Величина кровопотери также была ниже в группе ГЭ без ММ. Несколько меньше была и средняя продолжительность койко-дня.

Обсуждение

Схожие результаты по выполнению ГЭ были представлены в ретроспективном исследовании, опубликованном в 2020 г. в Греции [9]. За период с января 2011 г. по январь 2020 г. хирургами были произведены 1023 лапароскопические тотальные гистерэктомии без ММ по поводу доброкачественных новообразований. Все операции выполнены одной хирургической бригадой. Среднее время операции составило 78 (43—168) мин, объем кровопотери — 59 (20—260) мл, средняя продолжительность пребывания в больнице — 1,1 дня. При этом отмечен 1 случай повреждения мочеточника и 3 случая вскрытия мочевого пузыря, впоследствии ушитого лапароскопически. В исследовании ROMANHY 2021 г. вопреки ожиданиям исследователей ГЭ без использования ММ также выполнялась быстрее, чем ГЭМ [10].

Авторы отметили, что, вероятно, представленные выше данные можно объяснить отсутствием времени на установку манипулятора, однако, по-видимому, на современном этапе доступность нового поколения хирургического инструментария и использование бессосудистых пространств для диссекции выходят на первый план и в отношении времени операций, и кровопотери.

В статье указано и предположительно более короткая кривая обучаемости при использовании ММ. Однако в настоящее время, как правило, управляет ММ ассистент, наименее опытный в бригаде, что приводит к неправильной тракции матки и нетипичным анатомическим соотношениям окружающих ориентиров, что может удлинять время операции и даже в некоторых случаях приводить к осложнениям.

Следует остановиться на таком явлении, как перфорация матки при использовании ММ. Как указывали авторы исследования [5], приведенного выше, такой риск существует для всех операций, где используется этот инструмент. Так, в группе пациенток, оперированных по поводу доброкачественной патологии, перфорация матки произошла в 6 случаях, составив 6%. Если при отсутствии злокачественной патологии этот риск не усложняет ход операции и не ухудшает прогноз для пациентки, то при раке эндометрия очевидно, что такие ситуации будут приводить к нарушению абластичности вмешательства и иметь соответствующие негативные последствия для больной.

Следующим важным моментом при сравнении ГЭМ и ГЭ является средний объем кровопотери: у 1-й группы пациенток он был выше более чем в 4 раза. Следует отметить, что в обеих группах объем средней кровопотери можно назвать незначительным, поскольку и 34, и 150 мл не являются объемами, способными ухудшить общее состояние пациентки. Тем не менее сама технология операции, предполагающая использование бессосудистых зон для мобилизации органа, позволяет минимизировать кровопотерю, а значит сократить ее и при более сложных вмешательствах.

Наряду с этими данными и информацией о целесообразности использования ММ имеются факты, подтверждающие сомнительность этого вывода.

Еще в 2014 г. С.В. Анпилогов в диссертационной работе на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Онкологическая обоснованность лапароскопических операций при злокачественных опухолях матки» в числе прочих аргументов приводит фотоматериалы, подтверждающие травматизацию стенок матки наконечником манипулятора и макроскопически, и на микроскопическом уровне, что закономерно нарушает абластичность вмешательства [11] (рис. 2, 3 на цветной вклейке).

Рис. 2. Зона травматизации опухоли при ее контакте с наконечником маточного манипулятора (рисунки из личного архива С.В. Анпилогова).

а — вид полости матки после лапароскопической экстирпации с использованием гладкого наконечник маточного манипулятора CLERMONT-FERRAND.

1 — признаки сдавления эндометрия с очаговыми кровоизлияниями в строму; 2 — повреждение слизистой оболочки, признаки сдавления тканей; 3 — отсутствие слизистой оболочки цервикального канала с повреждением и сдавлением подлежащей мышечной ткани, деформация желез цервикального канала. Окраска гематоксилином и эозином, × 50; б — вид полости матки после лапароскопической экстирпации с использованием наконечника с резьбой. 1 — отсутствие слизистой оболочки, сдавление тканей; 2 — грубые повреждения мышечной стенки, сдавление ткани, отсутствие слизистой оболочки; 3 — полное отсутствие слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином, ×50.

Рис. 3. Опухолевые комплексы в просвете маточной трубы (указаны стрелками).

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

В своей работе автор указывает, что невозможно полностью отказаться от использования ММ. Тем не менее с 2014 г., когда выполнялась работа, произошла определенная технологическая эволюция, позволяющая на современном этапе отказаться от этого инструмента при лапароскопических операциях по поводу злокачественных опухолей матки.

С учетом данных проведенного исследования и анализа вышеизложенных источников литературы можно сделать вывод, что ГЭ без ММ, возможно, и не уступает показателям операций с его использованием, а по временным характеристикам и кровопотере даже имеет преимущества. Подобные результаты позволяют полностью устранить необходимость в дискуссии о безопасности ММ в контексте онкологических гинекологических операций и отказаться от его использования.

Заключение

Использование маточного манипулятора предрасполагает к удобному способу манипулирования маткой во время операции. Однако клинических данных, указывающих на профилактику повреждений мочеточников, мочевого пузыря и кишечника не зафиксировано, а онкологическая безопасность при этом не доказана. Активное внедрение новых инструментов эндоскопического гемостаза привело к возможности выполнения лапароскопической гистерэктомии без использования маточного манипулятора. Выполнение ее хорошо обученными и опытными хирургами обеспечивает безопасность процедуры и влечет сокращение времени операции, объема кровопотери и низкий уровень осложнений. Безусловно, главным фактором является возможность исключить риски лимфоваскулярной инвазии, перфорации матки, появления злокачественных клеток в перитонеальных смывах и псевдоинвазии опухоли. Таким образом, становится небезосновательной возможность отказа от использования маточного манипулятора при эндоскопических операциях по поводу рака эндометрия, так же как общепринятым служит применение пластикового контейнера (эндобага) с точки зрения абластики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Алимов В.А., Греков Д.Н., Новикова Е.Г.

Сбор и обработка материала — Сажина А.В., Данилов А.М., Афанасова П.Н.

Статистическая обработка — Борокова А.Х., Полякова Н.Ю., Лаевская А.А., Давыдова Ю.Д.

Написание текста — Алимов В.А

Редактирование — Алимов В.А., Греков Д.Н., Новикова Е.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.