Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение новой неинфекционной «эпидемией XXI века». По последним ее оценкам, более миллиарда человек на планете имеют избыточную массу тела. В последние годы постоянно увеличивается число лиц с избыточной массой тела, особенно среди трудоспособного населения, поэтому проблема ожирения является одной из актуальных проблем медицины [53, 54, 78].

Ожирение, сопровождающее течение беременности, рассматривают как значимый фактор риска развития осложнений самого гестационного процесса и неблагоприятных перинатальных исходов. Согласно данным отдельных проспективных исследований, ожирение часто сочетается с такими изменениями в организме, как гиперинсулинемия, гиперандрогения и гиперлептинемия. Последние неблагоприятно влияют на функциональное состояние репродуктивной системы и течение беременности [1, 44, 74].

В 1990 г. по рекомендации Национального медицинского института, для оценки массы тела был введен показатель индекса массы тела (ИМТ) - отношение массы тела, измеренной в килограммах, к росту в метрах в квадрате. Ожирением считают превышение ИМТ >29 кг/м² [36].

Распространенность ожирения среди беременных в странах западной Европы и США колеблется от 6 до 28% [34, 39, 60]. G. Lu, D. Rouse и M. Dubard [38] в проспективном исследовании, проведенном с 1980 по 1999 г., показали неуклонный рост числа пациенток с ожирением среди беременных. За время наблюдения в I триместре число женщин с массой тела 90 кг и более увеличилось с 7 до 24%. Сходные данные получены и в других исследованиях. Число женщин с избыточной массой тела возросло с 37 до 40,4% с 1999 до 2003 г. [9, 27, 40, 76]. По данным службы контроля национального здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES), в США в 2003-2004 гг. 28,9% беременных репродуктивного возраста от 20 до 39 лет страдали ожирением I и II степени (ИМТ ≥ 30 кг/м²) и 8% - терминальным ожирением - ИМТ ≥ 40 кг/м² (ожирение III степени, морбидное или тотальное ожирение) [5].

Нарушения репродуктивной функции и развитие бесплодия тесно взаимосвязаны с избыточной массой тела, что обусловлено формированием синдрома поликистозных яичников и инсулинорезистентностью [25, 59].

E. Villamor и S. Cnattingius [75] исследовали влияние избыточной массы тела и ожирения на исходы беременности у 200 000 женщин с одноплодной беременностью и доказали, что при повышении массы тела на 9 кг и более за год до наступления беременности риск развития преэклампсии, артериальной гипертензии, связанной с беременностью, гестационного диабета, рождения крупного или гигантского плода, мертворождения и оперативных родов выше по сравнению с контрольной группой.

В табл. 1

J. Weiss и соавт. [80] определили частоту развития осложнений беременности в зависимости от выраженности ожирения (табл. 2).

Представленные данные наглядно свидетельствуют о значительном повышении риска развития осложнений беременности у пациенток с избыточной массой тела и ожирением.

У женщин с ожирением риск самопроизвольного прерывания беременности до 12 нед почти в 2 раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела. M. Мetwally и соавт. [42] проанализировали 12 исследований, посвященных изучению взаимосвязи избыточной массы тела с риском прерывания беременности в ранние сроки. Показано, что вероятность самопроизвольного выкидыша у беременных с ИМТ ≥30 кг/м² возрастает в 1,8 раза (отношение шансов - ОШ - 1,89, 95% доверительный интервал - ДИ - 1,14-3,13). Однако риск самопроизвольного прерывания беременности у женщин с ожирением после ЭКО не превышает таковой в популяции, если с профилактической или лечебной целью пациентки получали препараты прогестерона [2, 8, 10, 21, 71].

Ожирение считают независимым фактором риска развития гипертензивных расстройств во время беременности [58, 80]. Согласно результатам 13 когортных многоцентровых исследований, охвативших 1,4 млн женщин, риск развития преэклампсии у пациенток с ожирением удваивается при увеличении ИМТ на каждые 5-7 кг/м² [50]. Механизм развития преэклампсии до конца не изучен. Считают, что у пациенток с ожирением в патогенезе преэклампсии значительную роль играют инсулинорезистентность и развитие дисфункции эндотелия на фоне дислипидемии [5, 67, 70, 81].

В многочисленных исследованиях показана четкая зависимость между ИМТ и риском преждевременных родов. S. Cnattingius и соавт. [12] доказали, что риск ранних преждевременных родов до 32 нед у первородящих с ИМТ ≥30 кг/м² в 1,6 раз выше, чем среди пациенток с нормальной массой тела (ОШ 1,6; 95% ДИ 1,1-2,3).

Согласно результатам трех крупноцентровых когортных исследований, частота перенашивания беременности у пациенток с ожирением возрастает в 1,7 раза [19, 22, 68, 71]. Однако патогенез развития перенашивания при этом не изучен.

В нескольких достоверных проспективных исследованиях доказано увеличение частоты возникновения дизиготных двоен у пациенток с ожирением [65]. Данный факт наглядно продемонстрирован в исследовании, охватившем 51 783 женщины (561 двойня) с ИМТ ≥30 кг/м² и <25 кг/м². Число наблюдений двоен составило 1,1 и 0,5% соответственно. Такое увеличение частоты формирования дизиготных двоен авторы связывают с увеличением продукции ФСГ у пациенток на фоне ожирения.

Согласно объединенным результатам исследования, при избыточной массе тела до беременности риск развития инфекций мочевыводящих путей во время беременности увеличивается на 42% [44, 71, 79].

Синдром обструктивного апноэ во сне - серьезное осложнение, часто развивающееся у женщин с ожирением. Частота эпизодов апноэ возрастает во время беременности [40] и может приводить к развитию гипертензивных состояний и задержке роста плода [26].

Мнение, что роды у пациенток с ожирением имеют большую продолжительность, не доказано, но и не опровергнуто до настоящего времени [39]. Влияние ожирения на течение родов изучали в когортном исследовании, охватившем 509 первородящих женщин [49]. Чем больше была масса тела у роженицы, тем медленнее у нее происходило раскрытие шейки матки и больше была продолжительность родов. Подобную зависимость доказали и в другом исследовании, включавшем 612 первородящих женщин с ожирением [77]. Средняя продолжительность раскрытия шейки матки с 4 до 10 см у пациенток с избыточной массой тела, ожирением и нормальной массой тела составила 7,5, 7,9, и 6,2 ч соответственно. При этом замедление скорости раскрытия шейки матки не связано с развитием слабости родовой деятельности. Исследование проводилось с использованием внутриматочной токографии. На основании полученных результатов показано, что у женщин с ожирением не снижается базальный тонус миометрия и не уменьшается сила маточных сокращений [6]. Однако активная фаза родов значительно удлиняется. По данным другого исследования, у женщин с ожирением в миометрии содержится меньше мышечных волокон, чем у пациенток с нормальной массой тела, что, возможно, и приводит к пролонгации родов [23, 24]. Авторы рекомендуют принимать за норму более длительное течение периода раскрытия у пациенток с ожирением и воздерживаться от преждевременного назначения утеротоников.

У пациенток с ожирением чаще прибегают к родовозбуждению и родостимуляции [19]. При этом количество осложнений увеличивается в 1,6-2,2 раза по сравнению с таковыми у женщин с нормальной массой тела [33, 71].

В проспективном многоцентровом исследовании 6413 женщин с ожирением (I и II степени) и 1638 женщин с морбидным ожирением (III степени) показано, что разрыв матки возникал в каждом третьем случае при ведении родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке [7, 13, 14, 30]. В этой связи сделано заключение о более высокой вероятности разрыва матки по рубцу у женщин с ожирением.

При ожирении, существовавшем до беременности [35], также как и при избыточной прибавке массы тела во время гестации [28], возрастает риск абдоминального родоразрешения. Это может быть связано как с независимыми от ожирения обстоятельствами (низкий рост матери, крупный или гигантский плод, возраст первородящей) [12, 33, 35, 39], так и с нарушением родовой деятельности [49, 77], клинически узким тазом и гестозом тяжелой степени [35, 73]. При абдоминальном родоразрешении у женщин с ожирением проводят большее число предоперационных влагалищных исследований, повышается интраоперационная кровопотеря (более 1000 мл), увеличивается продолжительность операции, риск развития тромбоэмболии и послеоперационного эндометрита [12, 13, 56, 57, 71]. С помощью таких простых манипуляций, как компрессионное бинтование нижних конечностей и применение гепарина, можно значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений [3, 9, 25, 27].

При анализе литературы не было обнаружено ни одного рандомизированного исследования, доказавшего преимущество того или иного типа лапаротомии у пациенток с ожирением. Однако обнаружены интересные данные о способе зашивания передней брюшной стенки после кесарева сечения у пациенток с ожирением. В рандомизированном исследовании, включавшем 245 женщин, показана целесообразность наложения отдельных узловых швов при толщине подкожной жировой клетчатки 2 см и более. Серома послеоперационного шва при таком способе развивается в 5 раз реже, чем при наложении косметического подкожного шва, а расхождение послеоперационного шва встречается в 2 раза реже [48]. Гематомы и послеоперационные инфекционные осложнения развивались одинаково часто [4, 45, 66].

Обязательно проведение интраоперационной антибактериальной профилактики инфекционных осложнений цефалоспоринами или защищенными пенициллинами (цефазолин, цефокситин 1-2 г внутривенно после пережатия пуповины) [1].

Дистоция плечиков - наиболее частое осложнение второго периода родов у женщин с ожирением; оно связано с формированием крупного и гигантского плода (см. табл. 1). В связи с этим при предполагаемой массе плода 4000 г и более показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке [33, 71]. Интересный факт, что увеличение частоты нарушения ритма сердца у плода в родах по данным кардиотокографии и появление мекония в околоплодных водах не связано с избыточной массой тела матери.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре для пациенток с ожирением при естественных родах составляет в США 3,8±2,4 дня по сравнению с 2,9±2,1 дня у женщин с нормальным ИМТ. В случае оперативного родоразрешения путем кесарева сечения продолжительность пребывания в стационаре после родов равна 7,3±5,0 и 5,4±3,1 дня соответственно [55]. К пролонгированию периода пребывания в стационаре приводит развитие таких осложнений, как послеродовой геморрой, послеродовой эндометрит и серома послеоперационного шва [43].

Пациентки с ожирением входят в группу высокого риска развития послеродовых осложнений в связи с более частыми разрывами и травмами, а также с выполнением эпизиотомии по поводу крупного плода [46, 52, 55, 58, 71].

Данные о связи между массой тела матери и риском развития послеродового геморроя противоречивы. По результатам нескольких немногочисленных исследований такая связь не установлена, в то время как большое проспективное исследование показало увеличение риска на 44% у женщин с ИМТ >30 кг/м² (ОШ 1,44 при 95% ДИ от 1,30 до 1,60) [71]. Авторы полагают, что увеличение частоты развития послеродового геморроя связано с более частым рождением детей с макросомией или со снижением чувствительности тканей к стандартным дозам утеротоников.

Считают, что при избыточной массе тела или ожирении до беременности, а также при патологической прибавке массы тела во время беременности увеличивается риск недостаточной лактации и уменьшается ее продолжительность [36, 64]. Эти факты подтверждены в двух крупных когортных исследованиях [47, 61]. Механизмы развития подавления лактации у пациенток с ожирением недостаточно ясны. Предполагают, что они развиваются в связи с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией и нарушением продукции пролактина в первую неделю после родов [36, 62].

Эмпирическим путем было доказано, что ожирение у матери незначительно повышает риск возникновения пороков развития у плода. Показано, чем выше ИМТ, тем выше риск формирования пороков [11, 15, 20, 68]. Механизм развития пороков до конца не установлен. Проведен мета-анализ 39 наблюдений, посвященный изучению взаимосвязи избыточной массы тела с риском развития пороков у плода [68]. У женщин с ожирением риск рождения плода с пороком ЦНС (дефект нервной трубки) был выше в 1,8 раза (ОШ 1,87 при 95% ДИ от 1,62 до 2,15) по сравнению с показателями у матерей с нормальным ИМТ, spina bifida - в 2,2 раза (ОШ 2,24 при 95% ДИ от 1,86 до 2,69), пороков развития сердечно-сосудистой системы - в 1,3 раза (ОШ 1,30 при 95% ДИ от 1,12 до 1,51), расщелины твердого неба - в 1,2 раза (ОШ 1,23 при 95% ДИ от 1,03 до 1,47), атрезии ануса - в 1,4 раза (ОШ 1,48 при 95% ДИ от 1,12 до 1,97), гидроцефалии - в 1,6 раза (ОШ 1,68 при 95% ДИ от 1,19 до 2,36), пороков развития конечностей - в 1,3 раза (ОШ 1,34 при 95% ДИ от 1,03 до 1,73) соответственно. В то же время риск развития гастрошизиса снижался (ОШ 0,17 при 95% ДИ от 0,10 до 0,30).

На основании анализа других 12 исследований S. Rasmussen и соавт. [63] также доказали существование связи между пороками развития плода и ожирением матери. По сравнению с показателем у женщин с нормальной массой тела у пациенток с избыточной массой тела риск развития пороков нервной трубки у плода возрастал в 1,2 раза (ОШ 1,22 при 95% ДИ от 0,99 до 1,49), при ожирении - в 1,7 раза (ОШ 1,70 при 95% ДИ от 1,34 до 2,15), а при тотальном ожирении - в 3,11 раза (ОШ 3,11 при 95% ДИ от 1,75 до 5,46).

Согласно результатам мета-анализа, включавшего данные 9 контролируемых исследований, посвященных выявлению связи между ожирением у матери и риском мертворождения [16], среди женщин с избыточной массой тела и ожирением частота интра- и антенатальной гибели плода достоверно выше, чем в популяции. Существует несколько объясняющих гипотез. У пациенток с избыточной массой тела или ожирением выше риск развития гестационного диабета и гипертензии по сравнению с таковым в популяции. Другой связанный с ожирением этиологический фактор - гиперлипидемия. В результате уменьшается продукция простациклинов, снижается плодовая активность и увеличивается частота ночного апноэ, что приводит к гипоксическому поражению ЦНС. Возможно, влияет также сочетание нескольких факторов: возраста матери, курения, наличия пороков развития половых органов. Кроме того, более высокая мертворождаемость может быть связана с более высокой частотой преждевременных родов у пациенток с ожирением [17, 32, 37].

Представленный обзор литературы, посвященный изучению особенностей течения беременности и послеродового периода у пациенток с избыточной массой тела и ожирением, подтвердил наличие осложненного течения гестационного процесса у этих женщин. В связи с тем, что во время беременности невозможно повлиять на исходную массу тела, актуально проведение грамотной прегравидарной подготовки со снижением массы тела до наступления беременности [29, 31, 41]. Именно такие мероприятия позволяют снизить риск неблагоприятных перинатальных исходов почти в 2 раза.

В частности, во время беременности существуют строгие нормативы по набору массы тела в зависимости от ИМТ (табл. 3) [29, 31].