Актуальность проблемы пролапса гениталий обусловлена распространенностью, ранней манифестацией, высокой частотой рецидивов. Число случаев генитального пролапса достигает, по данным разных авторов, 28-38,9% среди всех гинекологических заболеваний, обусловливающих необходимость хирургической коррекции. Пик заболевания в 56,3% приходится на возраст старше 50 лет. Женщины моложе 45 лет составляют 30-37,5% больных с пролапсом гениталий, женщины моложе 30 лет - 10,1-12,3% [4, 10]. Пролапс органов малого таза может сопровождаться серьезными изменениями как статики внутренних половых и смежных органов, так и ряда их важнейших функций, нарушающими нормальное течение жизни во многих аспектах: личностном, семейном, социальном, профессиональном. Так, уродинамические нарушения, по данным Д.Ю. Пушкаря, Л.М. Гумина [5], встречаются практически у каждой второй больной (45%), а проктологические осложнения, по данным R. Cespedes и соавт. [6], развиваются у каждой третьей [5, 6].
В отечественной и зарубежной литературе детально описано более 300 способов хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов влагалищным, абдоминальным, лапароскопическим или комбинированным доступом. Однако, несмотря на возрастающее количество методов хирургического лечения опущения и выпадения органов малого таза, часто встречаются как осложнения оперативного лечения, так и рецидивы заболевания. По данным зарубежной литературы, рецидив заболевания в виде опущения и выпадения купола влагалища достигает 30-40% после влагалищной гистерэктомии, а по данным разных авторов, число случаев выпадения купола влагалища после гистерэктомии составляет от 0,2 до 43% [7, 8, 10].
В связи с изложенным целью настоящего исследования было повышение эффективности хирургического лечения больных с опущением внутренних половых органов путем разработки и внедрения нового метода хирургического лечения и профилактики рецидива пролапса гениталий.
Материал и методы
Нами были обследованы 74 женщины с опущением внутренних половых органов в сочетании с другой гинекологической патологией. Критериями включения пациенток в исследование были:
1. Наличие опущения стенок влагалища и внутренних половых органов в сочетании с другой генитальной патологией, требующее хирургической коррекции, в том числе у пациенток, планирующих беременность и роды.
2. Наличие в анамнезе факторов высокого риска развития рецидивов опущения и выпадения внутренних половых органов.
Критерием исключения пациенток из групп было наличие недержания мочи при напряжении. Пациентки были разделены на 2 группы.
1-я группа (основная) - 38 пациенток, которым было выполнено хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов по модифицированной методике, основанной на способе фиксации крестцово-маточных связок апоневротическим лоскутом по методу В.И. Краснопольского;
2-я группа (контрольная) - 36 пациенток, которым была выполнена оригинальная комбинированная двухэтапная операция фиксации крестцово-маточных связок апоневротическим лоскутом по методу В.И. Краснопольского и Л.С. Мареевой (авторское свидетельство №1052226, 1983 г.).
Все женщины были обследованы по единому плану: пациенткам перед операцией в полном объеме было проведено клиническое обследование, включающее сбор и изучение анамнестических данных и жалоб, общий осмотр и влагалищное исследование с применением функциональных проб, лабораторные методы исследования, кольпоскопию, УЗИ органов малого таза. При определении степени опущения половых органов мы пользовались количественной классификацией (РОР-Q, 1996), разработанной международной группой исследователей и рекомендованной к практическому применению Международным обществом по удержанию мочи (ICS) [2, 9].
Возраст больных в обеих группах колебался от 35 до 70 лет, при этом 31 (41,9%) женщина находилась в репродуктивном возрасте (до 44 лет). Возраст пациенток 1-й группы варьировал от 36 до 67 лет, 2-й группы - от 35 до 70 лет. Достоверных различий возрастных показателей в обеих группах не выявлено. В постменопаузе находились 11 (28,9%) женщин из 1-й группы и 14 (38,9%) - из 2-й. Возраст наступления менопаузы варьировал от 45 до 53 лет в обеих группах. Длительность постменопаузы колебалась от 1 года до 26 лет в обеих группах.
Помимо опущения внутренних половых органов, все обследуемые женщины имели различные сопутствующие гинекологические заболевания, необходимость хирургического лечения которых являлась основной причиной для госпитализации. Частота и характер сопутствующей генитальной патологии представлены в табл. 1.
Согласно приведенным данным, в структуре гинекологической патологии у наблюдаемых больных ведущее место принадлежало таким заболеваниям, как миома матки и аденомиоз.
При анализе жалоб обращало внимание то, что почти у 40% больных из 1-й и 2-й групп отмечены проявления болевого синдрома различного характера и различной степени интенсивности (44,7% в 1-й группе и 38,9% - во 2-й). Другими, наиболее часто встречающимися были жалобы на нарушения менструального цикла, отмеченные у 24,3% больных в 1-й группе и у 44,4% - во 2-й.
Такие специфические жалобы, как затрудненное мочеиспускание (5,3% в 1-й группе и 5,6% - во 2-й) и запоры (7,9% в 1-й группе), свидетельствующие о тазовой дисфункции и нарушении иннервации органов малого таза, фиксировались нами сравнительно редко, что можно объяснить наличием у обследованных больных начальных стадий пролапса органов малого таза. Среди жалоб, связанных с нарушением мочеиспускания, несколько чаще отмечались жалобы на учащенное мочеиспускание (у 18,4% женщин в 1-й группе и у 13,9% - во 2-й).
При влагалищном исследовании у всех пациенток имелись проявления генитального пролапса. У 17 (44,7%) пациенток 1-й группы и у 12 (33,3%) - 2-й группы диагностирована I стадия пролапса, а у 21 (55,3%) пациентки 1-й группы и у 24 (66,7%) больных 2-й группы имели место проявления II стадии пролапса. При этом указанные стадии пролапса сочетались с цистоцеле у 13 (34,2%) женщин 1-й группы и у 17 (47,2%) - 2-й группы. Наличие ректоцеле в сочетании с проявлениями пролапса отмечено у 17 (44,7%) пациенток 1-й группы и у 16 (44,4%) - 2-й.
При сборе анамнеза нас интересовало, кто из больных был ранее информирован о наличии у них пролапса. Только 59,5% больных знали о наличии у них данной проблемы. Остальным пациенткам диагноз сопутствующего пролапса был поставлен в отделении. При анализе трудовой деятельности отмечено, что 23 (60,5%) женщины в 1-й группе и 21 (58,3%) во 2-й группе имели большие физические нагрузки в настоящем или в прошлом, связанные с родом деятельности или в быту.
К факторам, играющим значительную роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов, относятся количество и характер родов. Более 1/3 обследуемых - 14 (36,8%) женщин в 1-й группе и 19 (52,7%) во 2-й группе имели в анамнезе 2 родов и более. Достоверных различий по количеству родов в обеих группах не выявлено. Анализ характера предшествующих родов показал, что чуть менее чем в половине случаев - у 19 (37,3%) пациенток в 1-й группе и у 23 (42,6%) во 2-й группе - роды сопровождались травмами промежности. Почти в каждых четвертых родах (23,8%) была выполнена перинеотомия или эпизиотомия: у 12 (23,5%) - в 1-й группе и у 13 (24,1%) - во 2-й группе. Роды крупным плодом отмечены в 26 (24,8%) случаях в 1-й группе и в 15 (11%) - во 2-й, т.е. более чем в 2 раза выше, чем в популяции (8-10%), что также играет немаловажную роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов.
Особое внимание при предоперационном обследовании и сборе анамнеза мы уделяли заболеваниям, имеющим отношение к проявлениям системной несостоятельности соединительной ткани, которая играет ведущую роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов. В условиях врожденной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) высок риск развития рецидива пролапса, что во многом может определять метод хирургической коррекции [1, 3, 10]. В обеих исследуемых группах часто встречались такие заболевания, как варикозная болезнь и геморрой - у 29 (39,2%) больных, у 44,7% в 1-й группе и у 33,3% - во 2-й; плоскостопие - у 19 (25,7%) (у 28,9% в 1-й группе и у 22,2% - во 2-й); грыжи передней брюшной стенки различной локализации - у 6 (8,1%) (у 10,5% в 1-й группе и у 5,6% - во 2-й), аллергические реакции - у 11 (14,9%) (у 7,9% в 1-й группе и у 19,4% - во 2-й).
Таким образом, наиболее значимыми факторами в развитии опущения внутренних половых органов явились травма тазовой диафрагмы и мышц промежности во время предшествующих родов, системная несостоятельность соединительной ткани, о которой свидетельствуют определенные экстрагенитальные заболевания, что указывает на полиэтиологичность этого заболевания.
Следует также отметить, что у отдельных больных обеих групп при влагалищном исследовании выявлена такая патология, как рубцовая деформация и элонгация шейки матки. Рубцовая деформация шейки матки диагностирована у 4 (10,5%) женщин 1-й группы и у 6 (16,7%) - 2-й, а элонгация шейки матки выявлена у 2 (5,6%) женщин 2-й группы.
Характер выполненных оперативных вмешательств у больных основной и контрольной групп представлен в табл. 2.
Результаты и обсуждение
В работе мы оценивали клиническую эффективность предложенной нами модификации способа хирургического лечения и профилактики пролапса тазовых органов, которая была выполнена у 38 больных (основная группа) путем сравнения с апробированным методом апоневротической фиксации, произведенной у 36 пациенток (контрольная группа). Обоснованием для выбора применения данной модификации служили такие несомненные достоинства метода В.И. Краснопольского, как создание предпосылок для восстановления нормального кровоснабжения во всех отделах матки, а также верхней и средней трети влагалища; изменение в результате операции везикоуретрального угла за счет смещения матки вперед, величину которого возможно регулировать интраоперационно; создание дополнительной, достаточно мощной связочной структуры, несущей в себе одновременно подвешивающую, фиксирующую и поддерживающую функции; возможность выполнения органосохраняющих операций, что позволяет сохранять не только менструальную, но и репродуктивную функцию. Однако, принимая во внимание данные литературы последних лет о ведущей роли ДСТ в генезе пролапса и высокой частоте рецидивов, мы сочли целесообразным дополнить предложенный ранее метод укреплением («армированием») апоневротического лоскута нерассасывающейся нитью. Это, по нашему мнению, будет способствовать более надежной фиксации лоскута и профилактике рецидива заболевания за счет прочности и жесткости вплетенной в апоневротический лоскут нити.
Разница в оперативном лечении пациенток представленных групп состояла еще и в том, что, учитывая начальные стадии пролапса, больным контрольной группы влагалищный этап выполняли при наличии показаний, т.е. при наличии у них цистоцеле или ректоцеле. Кольпоперинеолеваторопластика во 2-й группе была выполнена у 44,4% больных, передняя кольпорафия - у 47,2%. Учитывая имеющиеся данные о выраженных дистрофических изменениях мышечной ткани и экстрацеллюлярного матрикса в m. levator ani при оперативном лечении пациенток 1-й группы, с целью профилактики рецидива пролапса кольпоперинеолеваторопластику мы выполняли у всех больных, тогда как переднюю кольпорафию только при наличии у больной цистоцеле. Таким образом, мы добивались послойного восстановления тканей с укреплением связочного аппарата и надежной фиксацией к фиброзным структурам, что обеспечивало многоуровневую поддержку структур малого таза и позволяло снизить частоту рецидивов. Мы также придерживались предложенной авторами оригинальной методики очередности выполняемых этапов: в первую очередь выполнялся комплекс влагалищных операций, во вторую очередь - абдоминальный этап. При иной очередности этапов операции за счет высокой фиксации матки, культи шейки или купола влагалища выполнение влагалищного этапа может оказаться технически более сложным. В качестве I (влагалищного) этапа выполнялись передняя кольпорафия и кольпоперинеолеваторопластика по обычной методике. При выполнении II (абдоминального) этапа сформированные типично справа и слева апоневротические лоскуты «армировались» нерассасывающейся нитью Этибон (рис. 1, 2). Затем операцию выполняли также типично. Края «армированных» лоскутов нерассасывающейся нитью крепились к области крестцово-маточных связок (рис. 3-5).
Сравнительную оценку оперативных вмешательств мы проводили, ориентируясь в первую очередь на клинические данные, к которым относили продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре, продолжительность операции, величину интраоперационной кровопотери, длительность применения наркотических анальгетиков (табл. 3). При сравнительной оценке данных критериев у больных 1-й и 2-й групп не выявлено достоверных различий (р>0,05).
Оценивая течение послеоперационного периода можно отметить, что характеристика основных показателей периферической крови, динамика снижения послеоперационной лихорадки, изменение вида температурной кривой, нормализация качественных характеристик пульса, а также острофазовых показателей крови (изменение среднего количества лейкоцитов и их палочкоядерных форм, СОЭ) в обеих группах больных также практически не различались (табл. 4).
По результатам осмотра в послеоперационном периоде, который проводился через 1, 3, 6 и 12 мес после операции и затем через год, в обеих группах в течение первых 3 мес после операции почти 1/3 пациенток предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота. Дискомфорт в области промежности после операции отмечали 12 (36,1%) пациенток в 1-й группе и 9 (25,0%) во 2-й группе через месяц после вмешательства. Это имеет свои причины, так как влагалищный этап в 1-й группе выполнялся чаще. Кроме того, в течение первого месяца после оперативного лечения некоторые пациентки отмечали наличие у них дизурических явлений в виде учащенного - у 2 (5,3%) больных в 1-й группе и у 3 (8,3%) во 2-й группе и затрудненного (соответственно у 5,3 и 2,8%) мочеиспускания. С увеличением продолжительности послеоперационного периода, через 3 мес, частота и выраженность этих жалоб снижались. Через 12 мес и в дальнейшем подобные жалобы отсутствовали у всех обследованных пациенток.
Однако через 24 мес после операции у одной (3,2%) пациентки основной (1-й) группы, у которой ранее в качестве абдоминального этапа была выполнена экстирпация матки без придатков, было диагностировано проявление умеренного опущения задней стенки влагалища в сочетании с ректоцеле. Дальнейший динамический контроль за пациентками 2-й группы позволил через 12 мес выявить опущение задней стенки влагалища, ректоцеле у одной (2,8%) больной, которой была в качестве абдоминального этапа выполнена надвлагалищная ампутация матки, а через 24 мес еще у 2 (6,3%), также после радикальных оперативных вмешательств (у обеих женщин была произведена экстирпация матки). Процентное соотношение определялось по числу пациенток, обследованных в соответствующие временные промежутки. Кроме того, у всех перечисленных пациенток имелись проявления системной ДСТ (грыжи в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей).
Все пациентки были удовлетворены результатами проведенного лечения, динамическое наблюдение за ними было продолжено. Эффективность оперативного лечения по данным двухгодичного наблюдения составила 96,8% в 1-й группе и 90,6% во 2-й группе.
Количество послеоперационных осложнений является одним из важнейших критериев для оценки любой методики оперативного вмешательства. У одной (2,6%) больной 1-й группы послеоперационный период осложнился частичным расхождением послеоперационного шва на передней брюшной стенке; еще у одной (2,6%) пациентки из 1-й группы в послеоперационном периоде диагностирован тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Таким образом, общий процент осложнений у больных 1-й группы составил 5,2. У больных 2-й группы в послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Однако мы не смогли напрямую связать возникновение данных послеоперационных осложнений с выполнением оперативных вмешательств в той или иной модификации.
С целью контрацепции пациенткам с сохраненной репродуктивной функцией назначали комбинированные пероральные контрацептивы. Беременность самостоятельно наступила у 3 женщин (у 2 больных из 1-й группы и у 1 - из 2-й группы). У 2 из них беременность не была запланированной и закончилась артифициальным ее прерыванием в сроках 6-8 нед. У третьей пациентки (она входила в 1-ю группу) течение беременности было прослежено до срока 17-18 нед. В I триместре беременность осложнилась угрожающим выкидышем, что потребовало назначения гестагенов. В дальнейшем динамическое наблюдение за пациенткой было прервано в связи с ее отъездом за границу на постоянное место жительства. Наши данные свидетельствуют о том, что, несмотря на кажущиеся сложности, связанные с репозицией анатомических структур (апоневроза, крестцово-маточных связок) при помощи инородного тела (нерассасывающиеся нити) предложенная нами модификация не препятствует наступлению беременности и прерыванию ее в ранних сроках.
Выводы
1. Использование методики укрепления матки, культи шейки или купола влагалища «армированным» апоневротическим лоскутом при наличии пролапса I и II стадии в сочетании с цисто- и ректоцеле возможно практически вне зависимости от возраста и при сочетании с другими гинекологическими операциями.
2. Предложенная модификация физиологически обоснована, технически проста в исполнении, практически не удлиняет время операции (по сравнению со своим оригинальным аналогом), позволяет в определенной мере сохранить репродуктивную функцию, восстановить анатомию и функцию тазовых органов.
3. Применение ее не сопровождается тяжелыми послеоперационными осложнениями, позволяет сократить число рецидивов, улучшить качество жизни.