Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мачанските О.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Головина Е.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мананникова Т.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Рамазанов М.Р.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Краснопольская И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Слободянюк Б.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Офисная гистероскопия как этап подготовки к использованию программ экстракорпорального оплодотворения

Авторы:

Попов А.А., Мачанските О.В., Головина Е.Н., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р., Федоров А.А., Краснопольская И.В., Слободянюк Б.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(3): 52‑54

Просмотров: 314

Загрузок: 9

Как цитировать:

Попов А.А., Мачанските О.В., Головина Е.Н., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р., Федоров А.А., Краснопольская И.В., Слободянюк Б.А. Офисная гистероскопия как этап подготовки к использованию программ экстракорпорального оплодотворения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(3):52‑54.
Popov AA, Machanskite OV, Golovina EN, Manannikova TN, Ramazanov MR, Fedorov AA, Krasnopol'skaia IV, Slobodianiuk BA. Office hysteroscopy as a stage of preparation for in-vitro fertilization programs. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(3):52‑54. (In Russ.).

?>

Бесплодие представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Многим бездетным супружеским парам показано применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в том числе программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [5]. По данным европейского консорциума по IVF-мониторингу (EIM) при европейском сообществе репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), число наступления беременности у участниц программы ЭКО в среднем составляет 28,4% [7]. Таким образом, поиск причин и разработка методов повышения эффективности ВРТ являются одной из актуальных задач современного российского здравоохранения. Известно, что патология эндометрия (ПЭ) при бесплодии достигает 24-62% [1, 2].

В настоящее время гистероскопия приобретает все большее значение как метод, позволяющий выявлять внутриматочную патологию у пациенток, готовящихся к реализации функции деторождения с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Однако применение современных панорамных гистероскопов из-за их относительно большого диаметра (5-8 мм) связано с дилатацией цервикального канала, что требует общего обезболивания и ограничивает проведение гистероскопии с диагностической целью. В то же время целенаправленная работа по совершенствованию эндоскопов привела к созданию оптических приборов небольшого диаметра (от 1,2 до 3 мм) - офисных гистероскопов, позволяющих осуществлять эффективную панорамную визуализацию полости матки без расширения цервикального канала при минимальных ощущениях дискомфорта у пациенток, не требующих анестезиологического пособия [8]. Однако многие аспекты применения офисной гистероскопии, ее преимущества и недостатки в диагностике и лечении внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием освещены недостаточно.

Офисная гистероскопия - процедура, выполняемая в амбулаторных условиях сверхтонким гистероскопом (диаметром 2,5 мм), без использования вагинальных зеркал, без фиксации шейки матки, без расширения цервикального канала и без применения анестезиологического пособия.

Целью исследования послужила оценка лечебно-диагностических возможностей офисной гистероскопии у пациенток с бесплодием, планирующих ЭКО.

Материал и методы

С 2008 по 2010 г. в отделении эндоскопической хирургии МОНИИАГ произведена офисная гистероскопия 68 пациенткам, планирующим ЭКО. Возраст обследованных больных колебался от 22 до 38 лет и составлял в среднем 30,9±3,9 года. Средняя длительность бесплодия составила 6,4±3,9 года при колебаниях от 1 года до 19 лет. Первичное бесплодие наблюдалось у 32 (%) пациенток, вторичное - у 36 (%). Показаниями к проведению офисной гистероскопии было подозрение на внутриматочную патологию при ультразвуковом исследовании. Процедуру проводили с помощью жестких гистероскопов фирмы «Karl Storz» с диаметром оптики 1,9 мм и наружным диаметром тубуса 3,5 мм (рис. 1),

Рисунок 1. Операционный гистероскоп фирмы «Karl Storz».
по методике, предложенной Bettocchi.

При проведении офисной гистероскопии по Bettocсhi пациентка находится на операционном столе в литотомической позиции. Без предварительного введения влагалищных зеркал и наложения пулевых щипцов на шейку матки гистероскоп вводился во влагалище при подаче среды растяжения (физиологический раствор). При утечке среды растяжения из влагалища большие половые губы сводили большим и указательным пальцами левой руки. После наполнения влагалища физиологическим раствором производили вагиноскопию, находили шейку матки. Основным ориентиром шейки матки при этом служил гладкий плоский эпителий, в отличие от складчатого эпителия влагалища. После этого находили наружный зев цервикального канала. Последующие этапы введения гистероскопа в полость матки и цервикального канала не отличались от традиционной методики гистероскопии.

Биопсию проводили на 8-12-й день менструального цикла. Открытые бранши биопсийных щипцов располагали напротив исследуемого участка эндометрия, затем их погружали в ткань, не доходя до мышечного слоя, и проводили вдоль на протяжении 0,5-1 см. При получении достаточной порции слизистой оболочки бранши щипцов закрывали и весь гистероскоп извлекали из полости матки, не погружая бранши щипцов обратно в операционный канал гистероскопа. Таким образом, получали не только ту ткань, что захватили между браншами, но и окружающую ткань, выступающую за их пределы. Этот прием обеспечивал больший объем материала.

В ходе офисной гистероскопии и биопсии эндометрия у 20 пациенток, имевших в анамнезе неудачные попытки ЭКО, было произведено бактериологическое исследование эндометрия. Забор материала проводили в ходе жидкостной проточно-промывной гистероскопии c предварительной санацией влагалища, исключая контактирование биоптата эндометрия с эндоцервиксом и влагалищной флорой.

Удаление полипов, рассечение синехий производили с помощью механических инструментов (щипцы, зажимы, ножницы).

После выполнения процедуры провели анкетирование пациенток. Анкеты содержали визуальную аналоговую шкалу боли, где 0 баллов соответствовал отсутствию болевых ощущений, а 10 баллов - нестерпимой боли.

Результаты

В ходе проведения офисной гистероскопии внутриматочная патология выявлена в 32,7% (n=22) случаев.

Структура внутриматочной патологии была следующей: полипы эндометрия составляли 8,8% (n=6) случаев, полипы цервикального канала - 4,4% (n=3), миома матки - 5,9% (n=4), гиперплазия эндометрия - 10,7% (n=7), синехии цервикального канала - 2,9% (n=2) (рис. 2-4).

Рисунок 2. Миома матки, тип 1.
Рисунок 3. Синехии полости матки.
Рисунок 4. Полип эндометрия.

Средняя оценка болевых ощущений по 10-балльной шкале составила 2,58 балла. При выявлении синехий цервикального канала и полости матки производили их рассечение острым путем, что было эффективно во всех случаях; также эффективно произведена полипэктомия при размерах полипов менее 5 мм.

При бактериологическом исследовании эндометрия в 20% (n=4) случаев выявлена патогенная флора, а именно: Enterococcus sp. 106 КОЕ/мл, Escherichia coli 106 КОЕ/мл, Streptococcus agalactiae 105 КОЕ/мл. Следует отметить, что несмотря на бактериальную обсемененность эндометрия, его морфологическая структура во всех выявленных случаях не была изменена и соответствовала средней стадии пролиферации.

Обсуждение

Методика офисной гистероскопии позволяет провести процедуру без использования влагалищных зеркал, пулевых щипцов и анестезии, при этом минимизировать болевые ощущения у пациенток. К основным преимуществам офисной гистероскопии следует отнести и отсутствие необходимости в расширении цервикального канала, что особенно важно у нерожавших пациенток, дилатация цервикального канала у которых сопровождается травматизацией тканей шейки матки.

Автором метода [8] была показана возможность выполнения жидкостной гистероскопии при давлении среды до 40 мм рт.ст., что также уменьшает болевые ощущения [7, 10, 11]. Средняя оценка болевых ощущений составила 2,58 балла (по 10-балльной шкале).

Наличие в арсенале офисной гистероскопии операционного чехла и микроинструментов (щипцы, ножницы, биполярный электрод) позволяет проводить не только прицельную «щипковую» биопсию, но и такие внутриматочные вмешательства, как удаление полипов, рассечение синехий [9], т.е. офисная гистероскопия позволяет не только диагностировать внутриматочную патологию, но и провести ее немедленное лечение (see-and-treat).

Открытым остается вопрос в отношении диагностики хронического эндометрита. Напомним, что для гистологической верификации диагноза необходимы следующие маркеры: наличие очаговой лимфолейкоцитарной инфильтрации, очагового фиброза стромы, наличие плазматических клеток и склеротических изменений стенок спиральных артерий. При этом наличие плазматических клеток является обязательным [3, 4, 6]. Кроме того, трудности диагностики также связаны с отсутствием четкой гистероскопической и клинической картины заболевания. Многими авторами отмечается высокая частота хронического эндометрита при бесплодии (17,2-67,7%) и невынашивании (34-73,1%) [1, 3]. Однако в нашем исследовании мы не нашли ни одного гистологически подтвержденного диагноза «хронический эндометрит». Более того, морфологическая структура эндометрия с выявленной бактериальной обсемененностью не была изменена и соответствовала средней стадии пролиферации. Таким образом, можно предположить о преувеличенном значении микробного фактора в возникновении хронического эндометрита.

Выводы

1. Офисная гистероскопия - малоинвазивная технически простая и высокоинформативная процедура, выполняемая на амбулаторном этапе обследования. К преимуществам офисной гистероскопии нужно отнести отсутствие необходимости в анестезии и госпитализации, что неизбежно ведет к снижению стоимости самой процедуры.

2. Включение офисной гистероскопии в обследование пациенток с бесплодием на этапе подготовки к ЭКО позволяет своевременно диагностировать и в ряде случаев устранять внутриматочную патологию, что дает возможность улучшить состояние эндометрия и повысить эффективность преодоления женского бесплодия.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail