Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Серов В.Н.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Рогачевский О.В.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Кучерова О.Н.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Влияние нормо- и гиперволемической гемодилюции на показатели центральной гемодинамики при абдоминальном родоразрешении

Авторы:

Серов В.Н., Рогачевский О.В., Кучерова О.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2): 9‑12

Просмотров: 821

Загрузок: 12

Как цитировать:

Серов В.Н., Рогачевский О.В., Кучерова О.Н. Влияние нормо- и гиперволемической гемодилюции на показатели центральной гемодинамики при абдоминальном родоразрешении. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2):9‑12.
Serov VN, Rogachevskiĭ OV, Kucherova ON. Impact of normovolemic and hypervolemic hemodilution on central hemodynamic parameters during abdominal delivery. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(2):9‑12. (In Russ.).

?>

Кровотечения в акушерских стационарах остаются одной из основных организационных, клинических и социальных проблем [1-3, 9, 11]. Одним из факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, является увеличение числа кесаревых сечений (по данным Росстата, в 2008 г. - 19,95%, в 2009 г. - 21,96%). Во многих клинических учреждениях Российской Федерации, являющихся коллекторами акушерской патологии, число случаев кесарева сечения превышает 30-40%. Кровотечения во время и после кесарева сечения составляют 2,2% [2-4, 9, 11].

Эффективное предотвращение материнской смертности при акушерских кровотечениях, относящихся к управляемым факторам, требует применения новых знаний и организационных решений их внедрения. На современном этапе существует три основных метода кровесберегающей хирургии: аутоплазмодонорство, управляемая гемодилюция (УГ), интраоперационная реинфузия крови [1, 4-7, 10, 14]. Достоинство УГ как экономически выгодного, безопасного и легко выполнимого метода кровесбережения заключается в том, что во время операции пациент теряет кровь с меньшим содержанием эритроцитов, чем он имел до проведения гемодилюции.

УГ - комплекс методических приемов, направленных на создание дозированного разведения крови в определенный период времени (А.Н. Филатов, Ф.В. Балюзек, 1972). УГ может быть нормоволемической (НГ) и гиперволемической (ГГ). НГ - одномоментное замещение забранной цельной крови пациента равным объемом плазмозаменителя, при этом сохраняется и поддерживается исходный объем циркулирующий крови, в котором лишь временно уменьшаются объем и концентрация клеток крови, с последующей реинфузией крови в конце операции. ГГ направлена на увеличение внутрисосудистого циркулирующего объема крови выше нормы за счет избыточного переливания плазмозаменителей под контролем гемодинамики и центрального венозного давления без одновременного забора крови [6, 7, 10, 12-14]. В настоящее время одной из актуальных проблем является внедрение методов гемодилюции в акушерскую практику.

Целью исследования послужили определение влияния управляемой нормо- и гиперволемической гемодилюции на состояние центральной и периферической гемодинамики, кислородтранспортной функции крови у беременных при абдоминальном родоразрешении и обоснование выбора метода гемодилюции с учетом этих параметров.

Материал и методы

Для решения поставленных задач обследованы 150 беременных, родоразрешенных абдоминальным путем в плановом порядке в 2008-2009 гг. на базе Ставропольского краевого клинического перинатального центра. Все женщины, участвующие в обследовании, относились к группе высокого риска развития интраоперационного кровотечения и были разделены на основную группу и группу сравнения, сопоставимые по возрасту, массе тела, паритету, характеру перенесенных заболеваний, течению данной беременности, объему оперативного вмешательства. Основная (1-я) группа состояла из 104 беременных, родоразрешенных оперативным путем, у которых применяли УГ. Эта группа была разделена на две самостоятельные подгруппы по 52 пациентки. В подгруппе 1А в качестве кровесберегающей методики использовали гиперволемическую гемодилюцию, в подгруппе 1Б - нормоволемическую гемодилюцию. Во 2-ю группу (группу сравнения) включили 46 беременных, родоразрешенных абдоминальным путем в плановом порядке без использования методов гемодилюции.

Средний возраст женщин в группах составил 30,9±1,2 года, средняя масса тела - 77,8±4,2 кг; средний рост - 170±4,4 см. Показаниями к операции явились предлежание плаценты (30,8%), миома тела матки (21%), рубец на матке после кесарева сечения (12,4%), многоплодная беременность (10%), беременность после экстракорпорального оплодотворения и пересадки эмбрионов (9,8%).

В настоящем исследовании при проведении НГ объем забора крови в среднем составил 512,5±138,4 мл с синхронным введением равного объема 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (9,4% ОЦК), произведена реинфузия аутокрови после хирургического гемостаза. Объем эксфузии рассчитывали по формуле: V= P (Ht и–Ht к), где V - объем извлекаемой крови, P - масса тела (кг), Ht и - гематокрит исходный, Ht к - гематокрит конечный [6, 7, 10, 12].

При проведении ГГ объем инфузии составил в среднем 1058,7±123,4 мл (19,44% ОЦК), в соотношении коллоидов к кристаллоидам 1:1, 15 мл/кг со скоростью 30 мл/мин.

С целью изучения состояния гемодинамики и кислородтранспортной функции крови во время гемодилюции проведено исследование показателей центральной и периферической гемодинамики: регистрируемых - частоты сердечных сокращений (ЧСС), АДср, минутного объема крови (МОК), величины насыщения гемоглобина кислородом (SaO2), ударного объема крови (УО) и вычисляемых - сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), кислородной емкости крови (КЕК).

КЕК вычисляли по формуле [13]:

КЕК= 1,39 · Hb · SaO2/100, где 1,39 - число Гюфнера (максимальный объем кислорода, связываемый 1 г Hb); Hb - концентрация гемоглобина.

Эффективный транспорт кислорода определяли по формуле [13, 14]:

эффективный транспорт кислорода = СИ · КЕК.

Исследования проводили поэтапно: перед операцией, интраоперационно (после гемодилюции, на высоте кровопотери, после реинфузии), в 1-е и 5-е сутки после операции. При анализе полученных результатов были применены методы описательной статистики (вычисление среднего значения для каждого показателя - М и среднего квадратического отклонения - S), статистическое сравнение показателей между группами проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, результаты считали статистически значимыми при p<0,05. Статистическая обработка данных производилась с помощью программного пакета Statistica 6.0.

В зависимости от величины СИ и УО все наблюдаемые пациентки были разделены по типам кровообращения. Большинство женщин имели эукинетический тип кровообращения - 61,5%, с гиперкинетическим типом кровообращения было 28,9%, с гипокинетическим типом кровообращения - 9,6%.

Результаты

Предоперационные показатели гемодинамики были сопоставимы в обследуемых группах. Во время проведения управляемой гемодилюции АДср, ЧСС статистически достоверно не изменялись, при проведении ГГ отмечалось незначительное повышение АДср - на 6,5%.

У беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики при ГГ (подгруппа 1А) СИ увеличивался интраоперационно на 28,2% (p<0,05), при НГ (подгруппа 1Б) - на 20,9,6% (p<0,05), у беременных группы сравнения - без гемодилюции (БГ) - на 3,6% (p>0,05) (см. рисунок).

Рисунок 1. Показатели СИ на различных этапах исследования в обследуемых группах (л/мин/м2). 1 - до операции; 2 - после гемодилюции/эксфузии; 3 - конец операции/реинфузия; 4 - 1-е сутки после операции; 5 - 5-е сутки после операции.
К концу операции СИ оставался повышенным при ГГ на 23,3% от исходного (p<0,05), при реинфузии крови в подгруппе 1Б был увеличен на 19,8% (p<0,05), в группе сравнения (БГ) практически не изменялся - повышался на 3,4% (p>0,05). У беременных подгруппы 1А увеличение СИ происходило на фоне снижения ОПСС на 17,2% (p<0,05), в подгруппе 1Б - на 16,2% (p<0,05), в группе сравнения - на 5,1% (p>0,05) (табл. 1).
В дальнейшем показатель ОПСС в послеоперационном периоде в основной группе оставался достоверно сниженным, в группе сравнения практически не изменялся. При уменьшении КЕК на 19,8% у пациенток подгруппы 1А (ГГ), на 12,1% - подгруппы 1Б (с НГ), на 9,3% - в группе сравнения на высоте кровопотери (табл. 2),
а также снижении этого показателя на 23,6% в подгруппе 1А, на 11,3% - в подгруппе 1Б, на 14,6% - в группе сравнения в конце операции, эффективный транспорт кислорода в подгруппе 1А снижался (табл. 3),
в подгруппе 1Б - на 5% выше исходного. В группе сравнения эффективный транспорт кислорода был достоверно сниженным (интраоперационно - на 6,1%, после операции - на 12,2%).

У беременных с эукинетическим типом гемодинамики исходные показатели в группах достоверно не отличались (см. рисунок). На этапе начала операции (гемодилюция/эксфузия) отмечалось увеличение СИ в подгруппе 1А на 28,2% (p<0,05), в подгруппе 1Б - на 20,9% (p<0,05), у беременных группы сравнения - на 3,6% (p>0,05), к концу операции СИ в подгруппе с ГГ был на 23,2% выше исходного (p<0,05), у пациенток с НГ он был увеличен на 19,8% (p<0,05), в группе сравнения повышен на 3,4% (p>0,05). Одновременно отмечалось снижение ОПСС (см. табл. 1) в начале операции в подгруппе 1А на 22% (p<0,05), в подгруппе 1Б - на 20,2% (p<0,05), в группе сравнения - на 4,7% (p>0,05) от исходного. В послеоперационном периоде ОПСС в подгруппах 1А и 1Б оставалось ниже исходного. В результате изложенного формирование гипердинамического типа кровообращения за счет указанных показателей компенсировало сниженную КЕК, тем самым эффективный транспорт кислорода оставался стабильным при ГГ и на 5,2% выше исходного при НГ (см. табл. 3).

Проведение ГГ и НГ у беременных с гипокинетическим типом гемодинамики сопровождалось более выраженными изменениями показателей системной гемодинамики. Во время операции СИ максимально увеличивался у беременных при ГГ на 33,3% (p<0,05), при НГ - на 26,9% (p<0,05), в группе сравнения - на 7,4% (p>0,05). В послеоперационном периоде в подгруппах 1А и 1Б СИ оставался выше исходного (p<0,05). Одновременно показатель ОПСС (см. табл. 1) достоверно снижался (на 29%) при ГГ (p<0,05), на 22,4% - при НГ (p<0,05), на 4,8% - в группе сравнения (p>0,05) и оставался сниженным на протяжении операции и послеоперационного периода. За счет увеличения СИ, снижения ОПСС, уменьшения вязкости крови исходно низкий эффективный транспорт кислорода достоверно не снижался в обеих подгруппах (см. табл. 3).

Обсуждение

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об относительной стабильности параметров кровообращения и отражают компенсаторно-приспособительные реакции организма, направленные на улучшение микроциркуляции и увеличение оксигенации тканей. Результаты данного исследования показывают, что проведение ГГ наиболее эффективно при гипокинетическом типе гемодинамики, так как исходно низкий эффективный транспорт кислорода остается стабильным за счет наибольшего увеличения СИ и максимального снижения ОПСС при данном виде гемодилюции по сравнению с этими показателями при нормоволемической гемодилюции. В связи с возможным повышением АДср ограничено применение метода ГГ у пациенток с исходной гипертензией выше 160/95 мм рт.ст. НГ целесообразно проводить при гиперкинетическом типе гемодинамики, так как при наименьшей нагрузке на сердце (при исходно высоких уровнях СИ, УО), наибольшем снижении ОПСС при гемодилюции, эффективный транспорт кислорода повышался на 5% от исходного уровня. У пациенток с эукинетическим типом гемодинамики также более благоприятно проведение НГ, так как за счет гипердинамического эффекта эффективный транспорт кислорода повышался на 5,2% от исходного (см. табл. 3).

Несмотря на снижение концентрации гемоглобина и незначительное снижение кислородной емкости крови при проведении гемодилюции, нормальный газообмен в тканях поддерживается за счет увеличения количества эритроцитов, проходящих через сосуд в единицу времени и интенсивной работы всех четырех гемов молекул гемоглобина (а не одного, как в норме). Более того, аутокровь при нормоволемической гемодилюции обеспечивает поступление в кровоток полноценных эритроцитов, тромбоцитов, факторов свертывания, которые компенсируют их потери в операционной ране. На микроциркуляторном уровне доставка кислорода увеличивается за счет повышенной скорости движения эритроцитов, снижения диффузной потери кислорода в артериолах и уменьшения артериовенозного шунтирования [7, 8, 10, 11, 14]. Это способствует быстрому восстановлению параметров периферической крови, системы гемостаза и благоприятному течению послеоперационного периода.

Выводы

1. Показатели центральной и периферической гемодинамики при проведении управляемой гемодилюции отражают компенсаторно-приспособительные реакции организма, свидетельствуют об отсутствии ухудшения микроциркуляции и снижения оксигенации тканей. Несмотря на тенденцию к снижению кислородной емкости крови при проведении нормоволемической гемодилюции, эффективность транспорта кислорода увеличивается, а при гиперволемической гемодилюции находится на достаточном уровне и достигает значений, при которых ухудшается оксигенация тканей.

2. У женщин с гипокинетическим типом гемодинамики методом выбора является проведение гиперволемической гемодилюции, у пациенток с гиперкинетическим и с эукинетическим типами гемодинамики более благоприятно проведение нормоволемической гемодилюции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail