Тактика и клиническая эффективность ведения беременных с осложненным острым пиелонефритом

Ретенционно-обструктивные поражения верхних мочевых путей в гестационный период - крайне тяжелое проявление многих патологических процессов в почках и системе мочевыделения, осложняющих течение как основного заболевания, так и беременности [1, 3]. Распространенность обструктивных процессов в мочевых путях у беременных в последнее время возрастает, поскольку на современном этапе среди женщин детородного возраста повышается количество случаев врожденных аномалий системы мочевыделения, инфекционной урологической патологии, нарушений обмена органических и минеральных веществ, способствующих развитию ретенции и обструкции в мочевых путях [2, 5]. Опасность быстрого развития инфекционно-токсических осложнений у беременных с обструкцией верхних мочевых путей требует неотложных лечебных мероприятий. Высокая летальность и недостаточная эффективность консервативной терапии заставляют искать новые подходы к лечению этой группы пациенток. Остается не до конца изученной эффективность различных способов эндоурологического дренирования при беременности для предотвращения инфекционных и токсических проявлений урологической патологии, сопутствующих осложнений беременности.

Цель работы - совершенствование комплексного лечения беременных с пиелонефритом и ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей с применением дренирования полостной системы почек.

Материал и методы

В основу работы положены результаты комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования 104 беременных, находившихся на лечении и для дальнейшего родоразрешения в областной больнице №2 Ростова-на-Дону. Пациентки в зависимости от тактики лечения были разделены на 3 клинические группы: 1-я - 37 беременных с пиелонефритом, которым было проведено только консервативное комплексное лечение; 2-я - 35 с пиелонефритом и ретенционно-обструктивным поражением верхних мочевых путей, которым было проведено эндоурологическое дренирование с использованием самоудерживающихся мочеточниковых стентов; 3-я группа - 32 с обструктивным пиелонефритом, которым было проведено наружное дренирование верхних мочевых путей посредством чрескожной пункционной нефроcтомии.

В 1-й группе возраст пациенток колебался от 17 до 32 лет (в среднем 23,6±0,9 года). Во 2-й группе больные - 18-34 лет (в среднем 24,0±0,8 года), в 3-й группе - 19- 34 лет (в среднем 23,2±0,9 года).

Для раннего выявления ретенции верхних мочевыводящих путей у беременных использовали метод фармакоэхографии, предложенный Н.А. Лопаткиным и А.Л. Шабадом (1985) и усовершенствованный М.Н. Почерниковой и соавт. [4]. На фоне форсированного диуреза (прием 1 л жидкости и фуросемида 0,3 мг/кг под язык) измеряли изменение поперечного размера лоханок обеих почек спустя 7, 10, 15, 30, 45, 60 и 90 мин. Если поперечный размер лоханки достигал максимума к 30-й минуте, не увеличивался больше 50% от исходного размера и возвращался через 45-60 мин наблюдения к первоначальным значениям, то такие показатели соответствовали ранним стадиям нарушения уродинамики верхних мочевых путей (I, II стадии). Если повышение диуреза приводило к замедлению сокращения поперечного размера лоханки и достигало максимума к 60-й минуте, лоханка увеличивалась больше 50% от исходного размера, и начиналось ее сокращение через 90 мин наблюдения, но не возвращалось к первоначальным значениям, то такие показатели соответствовали IIIА стадии нарушения уродинамики. Если на протяжении 90 мин имело место увеличение лоханки больше 50% от исходного размера и отсутствовала тенденция к ее сокращению, то такая кривая соответствовала IIIБ стадии нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Признаком обструкции считали увеличение размеров поперечника лоханки на 50% через 5 мин после водной нагрузки и введения фуросемида.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Для ведения больных с острым пиелонефритом была разработана тактика диагностики, наблюдения и лечения. На начальном этапе при госпитализации в стационар в срочном порядке осуществляли забор крови и мочи для проведения общего, биохимического и микробиологического анализов, катетеризировали мочевой пузырь для учета почасового диуреза, начинали инфузионную терапию, проводили десенсибилизацию, антибиотикотерапию. Использовали препараты с наиболее высокой активностью - амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины второго-четвертого поколения, нитрофурантоин. Инфузионно-трансфузионная терапия была направлена на нормализацию реологии крови, десенсибилизацию организма, снятие интоксикации, ацидоза. Инфузионная терапия при резком снижении диуреза ограничивалась вливанием внутривенно капельно не более 800-1200 мл растворов с учетом повышенной температуры тела и частоты дыхания. Проводили позиционную терапию для улучшения оттока мочи. Термометрию тела осуществляли каждые 2 ч. При проведении УЗИ почек и мочевыводящих путей у 22 беременных на фоне олигоурии были обнаружены аномалии развития мочевой системы и фоновая патология почек. У 4 больных аномалии развития мочевой системы не сопровождались олигоурией.

Первоначально у 67 из 104 беременных при резком ограничении диуреза (почасовой диурез не более 4 мл) или олигурии (почасовой диурез от 4 до 20-25 мл) на фоне проводимого лечения был предположительно поставлен диагноз острого пиелонефрита, осложнившегося ретенционно-обструктивными нарушениями. У 22 беременных при резком снижении диуреза и наличии расширенных мочеточников, переполненных мочой, при ультразвуковом сканировании была выявлена обструкция мочевых путей. У этих больных в дальнейшем фармакоэхографическую пробу не выполняли. При проведении фармакоэхографической пробы из 82 больных у 37 нарушений уродинамики обнаружено не было. У 47 беременных наблюдали следующие нарушения уродинамики: IIIА стадия - у 18 пациенток, IIIБ - у 22 и обструкция верхних мочевых путей была обнаружена еще у 5. Таким образом, всего у 67 беременных наблюдали ретенционно-обструктивные нарушения уродинамики.

Не позднее чем через 3-6 ч с момента поступления у 67 беременных с непрекращающейся олигоурией вследствие обструкции мочевых путей с нарушениями уродинамики IIIА и IIIБ стадии было проведено дренирование мочевых путей. Определение почасового диуреза, применение фармакоэхографических проб позволили сократить сроки принятия решения о дренировании, которые в большинстве работ составляют 2-3 дня. У 40 женшин с IIIА и IIIБ стадией нарушения уродинамики и у 3 беременных с обструкцией мочевых путей в отсутствие аномалий развития системы мочевыделения осуществляли стентирование мочеточника катетером-стентом. В 3 случаях для успешного стентирования мочеточника при нефроптозе обязательным условием являлось строго горизонтальное положение беременной. Почка в таком положении занимала свое анатомическое место, мочеточник выпрямлялся, и этим создавались благоприятные условия для прохождения катетера-стента по мочеточнику до лоханки. У 24 больных при обструкции мочевых путей, а также при аномалиях развития мочевой системы (у 17), указании на наличие пиелонефрита в анамнезе (у 3) в условиях гнойного процесса в почках в пределах нескольких сегментов (у 4) сразу накладывали чрескожную нефростому.

Как только было произведено дренирование мочевых путей, инфузионную терапию усиливали, создавая форсированный диурез. Такая тактика позволила облегчить состояние женщин в ближайшие часы. Эффективность терапии клинически проявлялась в виде улучшения общего самочувствия, снижения температуры тела, урежения пульса, прекращения познабливания, головных болей и других симптомов интоксикации.

У 8 пациенток, которым первоначально было проведено дренирование мочеточника катетером-стентом, долгосрочное дренирование оказалось безуспешным (катетер забивался гноем, кровью, слизью). У этих больных впоследствии была выполнена чрескожная нефростомия. Таким образом, в итоге у 35 больных было осуществлено внутреннее дренирование мочевых путей катетером-стентом, а у 32 больных проведено наружное дренирование с помощью чрескожной нефростомы.

После восстановления диуреза количество жидкости при остром процессе не ограничивали (до 2,5-3 л и более в сутки в отсутствие гестоза). При олигоурии для профилактики отека легких разницу между объемами введенной и выведенной с мочой жидкости поддерживали на уровне 800-1000 мл в сутки. При чрескожной нефростомии инфузионную терапию доводили до 2-3 л в сутки в течение ближайших 2-3 дней после постановки стомы.

При лечении постоянно оценивали динамику общего состояния беременной, показатели крови, температуру тела, диурез. В случае повторного повышения температуры тела промывали чрескожную пиелонефростому, проверяя ее проходимость. Обязательным условием успешной терапии являлось создание полноценного оттока мочи по мочеточнику или нефростоме, что тщательно контролировалось.

Скорость купирования симптомов пиелонефрита у больных 3 групп отражена в табл. 1.

При дренировании мочевых путей у больных 2-й и 3-й групп по сравнению с таковым у пациенток 1-й группы (консервативное ведение) быстрее купировались болевой синдром, лейкоцитоз, сокращался период повышенной СОЭ. Причина такой разницы в показателях кроется в более быстрой нормализации уродинамики у пациенток 2-й и 3-й групп. Однако лейкоцитурия и эритроцитурия у беременных при дренировании мочевых путей была более продолжительной, чем при консервативном ведении пациенток. При внутреннем дренировании продолжительность лейкоцитурии (12,41±0,23 сут) и эритроцитурии (7,85±0,43 сут) была намного выше, чем при наружном дренировании (5,32±0,37 и 4,64±0,39 сут соответственно). Это обьясняется тем, что инородное тело в мочевыводящих путях (мочеточниковый катетер) способствует длительному сохранению изменений в анализах мочи.

Динамика проявлений основных симптомов пиелонефрита у наблюдаемых беременных в трех группах отражена в табл. 2.

Во всех трех группах через 3 сут от начала лечения температура тела была субфебрильной, а через 7 сут - нормальной. Начиная с 3-х суток, снижение температуры тела по сравнению с исходной было достоверным (p<0,05). Проведение консервативного лечения на 3-и сутки позволило сократить число больных с дизурическими явлениями до 10,8% против исходных 18,9%. В последующие периоды наблюдения дизурические проявления у пациенток 1-й группы отсутствовали. У больных при внутреннем дренировании мочевых путей дизурические расстройства были отмечены во все сроки наблюдения, но снижались в 2 раза через 10 сут: 20% против исходных 54,3%. У пациенток при наружном дренировании частота дизурических явлений сокращалась вдвое уже к 3-м суткам, на 7-е сутки дизурия наблюдалась только у 1 больной, и через 10 сут отсутствовала у всех женщин. Таким образом, дренирование мочевых путей катетером-стентом сопровождалось дизурическими явлениями у пациенток чаще, чем при консервативном ведении больных и при наружном дренировании. Болевой синдром быстрее всего купировался при наружном дренировании. После наложения нефростомы через 3 сут у всех больных боли отсутствовали. При внутреннем дренировании болевые явления на 3-и сутки наблюдались у 1 больной, а при консервативном ведении - у 16,2% женщин. Частота астенического синдрома была выше на протяжении всех этапов наблюдения у пациенток 2-й группы. На 10-е сутки лечения у женщин 1-й и 3-й групп были купированы клинические признаки интоксикации, проявлявшиеся астеническим синдромом различной степени выраженности.

Динамика показателей периферической крови у беременных 3 групп отражена в табл. 3.

Количество лейкоцитов исходно было выше во 2-й и 3-й группах при развитии обструктивных осложнений по сравнению с этим показателем у больных с неосложненным острым пиелонефритом. Снижение содержания лейкоцитов крови было более выраженным при дренировании мочевых путей во 2-й и 3-й группах, что привело к статистически значимому различию с этим показателем в 1-й группе на 3-4-е сутки наблюдения. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево исходно был более выражен во 2-й и 3-й группах при присоединении обструкции мочевых путей. Однако нормализация лейкоцитарной формулы крови у беременных при дренировании мочевых путей происходила быстрее. В результате на 7-е сутки количество палочкоядерных нейтрофилов во 2-й и 3-й группах было достоверно ниже (p<0,05), чем в 1-й группе. Нормализация количества лимфоцитов крови и СОЭ также была более эффективной во 2-й и 3-й группах беременных. Это привело к статистически значимому различию между числом лимфоцитов крови во 2-й и 3-й группах по сравнению с таковым в 1-й группе уже на 3-и сутки.

Таким образом, темпы снижения воспалительной реакции крови и нормализация лейкоцитарной формулы у беременных с острым пиелонефритом происходили с большей эффективностью при своевременном и качественном решении вопроса о восстановлении пассажа мочи при ретенционно-обструктивных нарушениях в мочевых путях.

В 1-й группе беременных с пиелонефритом самопроизвольный выкидыш наблюдали в 2 (5,4%) случаях, во 2-й группе самопроизвольный выкидыш во II триместре произошел у 3 (4,5%) женщин. Кроме того, были выявлены множественные пороки развития у плода беременной 3-й группы, что привело к индуцированному позднему выкидышу. Таким образом, количество родов в 1-й группе было 35, во 2-й группе - 32, а в 3-й группе - 31.

У женщин в 1-й группе из 35 родов 25 (71,4%) были своевременными и 10 (28,6%) - преждевременными в сроке 29-37 нед беременности. Во 2-й группе 21 (65,6%) роды из 32 - своевременные и 11 (34,4%) - преждевременные в сроке 30-37 нед беременности. В 3-й группе из 31 своевременными были 27 (87,1%) родов, преждевременными - 4 (12,9%) в сроке 29-35 нед беременности. Роды через естественные родовые пути произошли у 22 (62,8%) женщин 1-й группы, у 22 (68,8%) 2-й группы и у 25 (80,6%) 3-й группы. Оперативные роды проведены у 13 (37,1%) беременных 1-й группы, 10 (31,2%) 2-й группы и 6 (19,4%) 3-й группы.

К наиболее частым осложнениям в родах относили преждевременное дородовое излитие околоплодных вод, нарушения сократительной активности матки, нарушения процессов отделения и выделения последа. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах у беременных с пиелонефритом на фоне обструкции верхних мочевых путей и в ее отсутствие встречались в 11,4, 18,8 и 12,9% случаев соответственно. Повышенная кровопотеря при проведении кесарева сечения среди обследованных встречалась в единичных случаях. Статистически значимые различия частоты осложнений родов в группах беременных отсутствовали.

У беременных с пиелонефритом в послеродовом периоде частым осложнением являлись гнойно-воспалительные заболевания половых органов и мочевыделительной системы. Причем при пиелонефрите без обструктивных нарушений послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (послеродовой эндометрит, метрит, сальпингоофорит, инфицирование шва промежности) встречались чаще, чем при пиелонефрите с обструктивными нарушениями: 25,7% в 1-й группе против 12,5% во 2-й группе и 9,7% в 3-й группе. Инфекционно-воспалительные осложнения мочевой системы (обострение пиелонефрита, цистит), которые возникали на 11-14-е сутки после родов, встречались чаще в 1-й группе женщин, у которых пиелонефрит во время беременности протекал без обструкции по сравнению с другой обследованной группой (22,9% в 1-й группе, 9,4% во 2-й группе и 3,2% в 3-й группе). Кровотечения в раннем послеродовом периоде встречались в единичных случаях. Анемия послеродового периода наблюдалась в ¹/₅ случаев в каждой из групп и была обусловлена интоксикацией, связанной с гнойно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы.

Таким образом, эндохирургические способы восстановления пассажа мочи при пиелонефрите, устраняющие застой мочи в чашечно-лоханочной системе почек, способствовали снижению частоты развития гнойно-воспалительных осложнений мочевой системы и женских половых органов в послеродовом периоде.

У родильниц в 1-й группе масса тела ребенка при рождении в среднем составила 3,28±0,5 кг, во 2-й группе - 3,35±0,6 кг и в 3-й группе 3,48±0,4 кг. На 1-й минуте жизни оценка по шкале Апгар у новорожденных в 1-й группе соответствовала 7,73±0,5, во 2-й группе - 7,85±0,4 и в 3-й группе - 7,94±0,3 балла. Хроническая внутриутробная гипоксия плода наблюдалась при пиелонефрите без нарушений уродинамики в 82,8% случаев, а при пиелонефрите с обструктивной уропатологией встречалась реже - в 62,5% во 2-й группе и в 51,6% в 3-й группе. Различие между группами было статистически достоверным (p<0,05) и объяснялось более высокой частотой развития плацентарной недостаточности в 1-й группе. Гипоксия новорожденных встречалась практически в тех же процентах наблюдений (82,8% в 1-й группе, 59,4% во 2-й группе и 51,6% в 3-й группе). Признаки внутриутробного инфицирования плода имелись в ¹/₅ части случаев (22,9% в 1-й группе, 21,9% во 2-й группе и 22,6% в 3-й группе). Таким образом, своевременное, длительное и эффективное эндохирургическое восстановление пассажа мочи при обструктивной патологии мочевыделительной системы, в отличие от самопроизвольного выделения мочи при консервативном ведении беременных с острым пиелонефритом, приводило к более благоприятным изменениям в отношении снижения числа случаев внутриутробной гипоксии плода, послеродовых гнойно-воспалительных осложнений мочевыделительной системы у женщин, гипоксии новорожденных.

Выводы

1. При госпитализации беременных с острым пиелонефритом для своевременной диагностики ретенционно-обструктивных осложнений в стандарт первичного обследования необходимо включить катетеризацию мочевого пузыря с определением почасового диуреза, фармакоэхографическую пробу с фуросемидом.

2. У беременных с острым пиелонефритом своевременное, эффективное и длительное проведение эндоурологического дренирования мочевых путей способствует более быстрому стиханию симптомов интоксикации, купированию воспалительных реакций, снижению частоты внутриутробной гипоксии плода, послеродовых гнойно-воспалительных осложнений мочевой системы у женщин, гипоксии новорожденных.