Успешное решение проблемы бесплодия с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), расширение показаний к данным методам лечения, увеличение возрастных рамок, появление возможности применения этого метода у малообеспеченных групп населения за счет государственного финансирования способствовали значительному увеличению числа беременностей после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Отличительными особенностями беременных после применения ВРТ являются возрастной риск (более 70% пациенток старше 30 лет); высокая частота многоплодия; гинекологические заболевания и хирургические вмешательства в анамнезе; наличие соматической патологии, артериальная гипертензия - АГ и гормональные нарушения: ожирение, синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Эти патологические состояния значительно повышают риск акушерских и перинатальных осложнений.

В настоящее время одним из тяжелых осложнений беременности является гестационный сахарный диабет (ГСД), который определяется как нарушение толерантности к углеводам различной степени тяжести с началом и первым проявлением во время беременности.

По современным представлениям, ГСД развивается в тех случаях, если контринсулярное действие плацентарных гормонов (особенно плацентарного лактогена, ПЛГ), повышенное разрушение инсулина в плаценте (плацентарная инсулиназа) и аутоиммунные нарушения превышают резервы функционирования β-клеток поджелудочной железы, что приводит к относительной недостаточности инсулина и развитию гипергликемии.

ГСД в разных странах встречается в 2,3-17% [7]. В России, по данным немногочисленных исследований [1, 4], он составляет 2,4-4%.

Факторы риска развития ГСД в современной акушерской диабетологии можно условно разделить на 2 группы:

1. Классические:

- отягощенная по сахарному диабету (СД) наследственность;

- уровень глюкозы в цельной капиллярной крови натощак выше 5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л;

- ожирение (индекс массы тела более 27 кг/м² до беременности либо превышение идеальной массы тела на 20%);

- возраст старше 30 лет;

- артериальная гипертензия;

- глюкозурия и/или клинические симптомы СД в предыдущую или данную беременность;

- СПКЯ.

2. Акушерские:

- ГСД в анамнезе;

- масса тела предыдущего ребенка при рождении 4 кг и более;

- в анамнезе - привычное невынашивание, необъяснимая гибель плода или врожденные аномалии его развития;

- многоводие и/или макросомия плода в предыдущую или данную беременность;

- тяжелые формы гестоза в анамнезе;

- рецидивирующие кольпиты;

- повторная инфекция мочевых путей;

- многоплодная беременность;

- большая прибавка массы тела во время беременности.

Наиболее значимыми факторами риска, по нашим данным (при обследовании 453 беременных с ГСД), являются возраст старше 30 лет (55,4%), ожирение (49,2%), отягощенный по СД семейный анамнез (46,6%), глюкозурия (43%) и гипергликемия натощак (52%). Установлено, что наличие 2 факторов и более повышает риск развития ГСД в 10 раз и более [3].

Высокая частота ГСД при многоплодии может быть обусловлена практически удвоенной концентрацией, а следовательно, и двойным контринсулярным действием ПЛГ, кортизола и т.д. за счет функционирования нескольких плацент [9, 10]. По данным J. Ecker [6], беременность двойней в 2 раза повышает риск развития ГСД.

При наблюдении и обследовании беременных после ЭКО мы обратили внимание на более частое по сравнению с популяцией выявление у них ГСД. Причем показаниями к обследованию для выявления нарушений углеводного обмена были как общепринятые факторы риска, так и выявление при ультразвуковом исследовании (УЗИ) многоводия, диффузного утолщения плаценты, макросомии плода.

Возможными причинами более частого развития данного осложнения в группе беременных после ЭКО являются как традиционные факторы риска (возраст, ожирение, отягощенная по СД наследственность, СПКЯ, высокая частота многоплодия, которые часто встречаются при беременности после применения ВРТ, так и использование препаратов эстрогенов и индукция овуляции (эндогенная гиперэстрогения) в программе ЭКО [11].

Некоторые авторы [8] рассматривают широкую распространенность ГСД при беременности, наступившей в результате ЭКО, как следствие применения агониста гонадотропного рилизинг-гормона (а-ГнРГ - трипторелина).

В связи с изложенным целью исследования являлись оценка распространенности ГСД у беременных, перенесших ЭКО, и изучение особенностей течения беременности и перинатального исхода у этой когорты пациенток.

С 2007 по 2009 г. под наблюдением находилась 241 беременная после ЭКО: 153 (63,5%) женщины с одноплодной беременностью, 82 (34,%) с двойней, 6 (2,5%) с тройней. Всем беременным был проведен пероральный тест на толерантность к глюкозе (с 75 или 100 г глюкозы) на 21-34-й нед гестации. У 50% пациенток тест проведен в плановом порядке в связи с наличием не менее 2 факторов риска (чаще всего - сочетание возраста старше 35 лет с ожирением и/или многоплодием), у 10% - в связи с повышенным уровнем гликемии натощак и столько же - в связи с глюкозурией. Около ¹/₃ пациенток обследованы в связи с появлением при УЗИ признаков многоводия, диффузного утолщения плаценты и макросомии плода. Следует отметить, что именно беременные этой группы были обследованы наиболее поздно, в основном после 30 нед гестации.

При анализе данных использовались непараметрические методы прикладной статистики: Вилкоксона-Манна-Уитни и метод c-квадрат. Данные представлены в виде медианы (Ме) нижнего (Q₁), верхнего (Q₂) квартилей.

Первичное бесплодие отмечалось у 43,8% женщин, вторичное - у 56,2%. Длительность первичного бесплодия варьировала от 4 до 22 лет (Ме = 10, Q₁ = 5, ₂ = 17). Длительность вторичного бесплодия колебалась от 3 до 17 лет (Ме = 6, Q₁ = 5, ₂ = 12). Мужской фактор бесплодия был выявлен в 12,5% случаев, у 46,9% пациенток отмечен трубный фактор как причина бесплодия. У 4 (14,3%) женщин была использована донорская яйцеклетка: у 3 - из-за выраженных нарушений репродуктивной системы (дисгенезия гонад, синдром Шерешевского-Тернера, первичная гипергонадотропная аменорея) и у 1 - в естественной менопаузе (57 лет).

У большинства пациенток беременность наступила после 1-й попытки ЭКО (71,8%), после 2-й - у 21,9%. Все пациентки проходили лечение в программе ЭКО с использованием стандартного длинного протокола [2] на фоне десенситизации гипофиза а-ГнРГ (трипторелин 3,75) с последующей стимуляцией менопаузальными гонадотропинами человека (чМГ) (менотропины) или рекомбинантным ФСГ (рФСГ) (фоллитропин бета, фоллитропин альфа) в суточной дозе 200-250 МЕ. Пациентки с донацией овоцитов получили длительную заместительную гормональную терапию (микрофоллин с дидрогестероном, дидрогестерон + эстрадиол и др.).

Число случаев ГСД в целом составило 11,6% (28 из 241 женщины). При анализе особенностей течения беременности после ЭКО в МОНИИАГ за последние 4 года отмечено увеличение количества этих родов с 2007 по 2009 г., в том числе в группе с диагностированным ГСД. Число случаев выявления данного осложнения беременности стабилизировалось и по годам соответственно составило 10,9% (2007), 11,9% (2008), 11,8% (2009).

Сроки беременности, в которые был выявлен ГСД, колебались от 21 до 34 нед (Ме = 26, Q₁ = 21, ₂ = 31). Пациенткам была подобрана индивидуальная диета, которая была эффективна у 16 (57,1%), тогда как 12 (42,9%) беременным к лечению была добавлена инсулинотерапия. Все пациентки проводили самоконтроль гликемии и вели пищевой дневник.

Кроме ГСД, течение беременности было осложнено гестозом у 4 (14,3%) женщин, в одном случае в виде выраженного гепатоза, угрозой прерывания беременности - у 50% пациенток. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) отмечалась у 4 (14,3%) пациенток с одноплодной беременностью и во всех случаях многоплодной беременности. При многоплодии частота ГСД оказалась выше в среднем в 2 раза, чем при одноплодной беременности. Так, среди пациенток с одноплодной беременностью после ЭКО ГСД составил 8,5% (13 из 153 женщин). Среди беременных с двойней после ЭКО число случаев ГСД составило 16% (13 из 82 женщин). За эти годы было всего 6 пациенток с тройней после ЭКО, и у 2 из них был выявлен ГСД.

Возраст пациенток с ГСД колебался от 23 до 57 лет (Ме = 34; Q₁ = 31; ₂ = 36), причем он оказался значительно старше, чем в группе беременных после ЭКО, не страдавших ГСД, и значительно превышал общепопуляционные показатели.

Рост женщин варьировал от 156 до 174 см (Ме = 165; Q₁ = 163; ₂ = 168), исходная масса тела колебалась от 52 до 116,6 кг (Ме = 80; Q₁ = 63; ₂ = 83).

Индекс массы тела (ИМТ) варьировал от 19,5 до 45,1 кг/м² (Ме = 29; Q₁ = 23,4; ₂ = 30,6). Нормостения (ИМТ от 18,5 до 25 кг/м²) была лишь у 31,3% пациенток, у 68,7% ИМТ был повышен. Умеренное повышение (ИМТ от 25 до 30 кг/м²) отмечено у 21,9% пациенток, выраженное ожирение (ИМТ от 30 до 45,1 кг/м²) - у 46,9%.

У 7 (22,6%) пациенток (см. таблицу)

Мы также обратили внимание, что у отдельных пациенток не было общепопуляционных факторов риска и, таким образом, беременных с ГСД после ЭКО можно условно разделить на две существенно различающиеся подгруппы:

Одна подгруппа - это пациентки с исходным ожирением, повышенным ИМТ, возрастом старше 34 лет. Причинами бесплодия у них, как правило, являются трубный фактор или сочетание мужского фактора с эндокринными нарушениями.

Другая подгруппа - молодые пациентки моложе 30 лет (24-27), без ожирения, но с выраженными нарушениями в репродуктивной системе (дисгенезия гонад, первичная аменорея), по поводу которых они получали длительную заместительную гормональную терапию. У некоторых из этих пациенток в программе ЭКО была применена донация овоцитов.

Срок родоразрешения колебался от 28 до 40 нед беременности. Самопроизвольные роды были у 5 (17,9%) женщин, из них у 2 с двойней. Около 50% беременностей были одноплодными - 13 (46,4%), столько же 13 (46,4%) - двойни и 2 (7,15%) - тройни.

При одноплодных беременностях все роды произошли в срок (от 38 до 40 нед), родились живые доношенные дети без признаков диабетической фетопатии и пороков развития, с оценкой по шкале Апгар у всех новорожденных 8-9 баллов и массой тела - от 2710 до 4000 г (Ме = 3230; Q₁ = 3000; ₂ = 3450).

У 13 женщин с двойней родились 26 живых детей без признаков диабетической фетопатии и пороков развития. Родоразрешение пациенток с двойней и ГСД проводилось через естественные родовые пути в 2 случаях и в 11 случаях путем кесарева сечения, из них 5 (38,5%) родов были преждевременными, в сроках беременности 28, 34, 35 и 36 нед (в связи с дородовым излитием вод). В этой группе был один случай перинатальной смерти: на 6-е сутки умер второй ребенок из двойни (с массой 1280 г, при сроке родоразрешения 28 нед).

Две тройни были родоразрешены в 34-35 нед с помощью планового кесарева сечения. В одном случае масса детей составила 1990, 1660 и 1940 г, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов, все новорожденные были переведены на второй этап выхаживания; в другом случае масса детей была равна 2480, 2150 и 2180 г. Все выписаны домой на 6-е сутки.

Таким образом, возможными причинами более частого развития ГСД в группе беременных после ЭКО являются как традиционные факторы риска (возраст, ожирение, отягощенная по СД наследственность, СПКЯ, высокая частота многоплодия), так и применение препаратов эстрогенов и индукция овуляции (эндогенная гиперэстрогения), согласно программе ЭКО.

Помимо проблем многоплодия, а также применения агониста гонадотропного рилизинг-гормона и наличия общепопуляционных факторов риска, у беременных после ЭКО заслуживает внимания и проблема приема β-адреномиметиков, которые, с одной стороны, широко применяются для лечения угрозы прерывания беременности, а с другой - способствуют повышению уровня глюкозы в крови за счет снижения запасов гликогена в печени [5].

1. Беременные после применения ЭКО представляют группу высокого риска развития ГСД, что требует обязательного скринингового проведения у них теста на толерантность к глюкозе.

2. У многих пациенток, включенных в программу ЭКО, имеются прегестационные факторы риска (например ожирение и возрастной риск), в связи с чем в этой группе целесообразно проводить тест с глюкозой, как на этапе планирования ЭКО, так и в скрининговые сроки: 24-28 нед беременности при одноплодной беременности и 22-24 нед - при многоплодной.