Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Капустина М.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бурумкулова Ф.Ф.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Долгиева Л.У.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Лукашенко С.Ю.

НИИ физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова

Экстракорпоральное оплодотворение и гестационный сахарный диабет: новая проблема

Авторы:

Капустина М.В., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Долгиева Л.У., Лукашенко С.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(1): 73‑76

Просмотров: 843

Загрузок: 20

Как цитировать:

Капустина М.В., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Долгиева Л.У., Лукашенко С.Ю. Экстракорпоральное оплодотворение и гестационный сахарный диабет: новая проблема. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(1):73‑76.
Kapustina MV, Petrukhin VA, Burumkulova FF, Dolgieva LU, Lukashenko SIu. In-vivo fertilization and gestational diabetes mellitus: a novel problem. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(1):73‑76. (In Russ.).

?>

Успешное решение проблемы бесплодия с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), расширение показаний к данным методам лечения, увеличение возрастных рамок, появление возможности применения этого метода у малообеспеченных групп населения за счет государственного финансирования способствовали значительному увеличению числа беременностей после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Отличительными особенностями беременных после применения ВРТ являются возрастной риск (более 70% пациенток старше 30 лет); высокая частота многоплодия; гинекологические заболевания и хирургические вмешательства в анамнезе; наличие соматической патологии, артериальная гипертензия - АГ и гормональные нарушения: ожирение, синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Эти патологические состояния значительно повышают риск акушерских и перинатальных осложнений.

В настоящее время одним из тяжелых осложнений беременности является гестационный сахарный диабет (ГСД), который определяется как нарушение толерантности к углеводам различной степени тяжести с началом и первым проявлением во время беременности.

По современным представлениям, ГСД развивается в тех случаях, если контринсулярное действие плацентарных гормонов (особенно плацентарного лактогена, ПЛГ), повышенное разрушение инсулина в плаценте (плацентарная инсулиназа) и аутоиммунные нарушения превышают резервы функционирования β-клеток поджелудочной железы, что приводит к относительной недостаточности инсулина и развитию гипергликемии.

ГСД в разных странах встречается в 2,3-17% [7]. В России, по данным немногочисленных исследований [1, 4], он составляет 2,4-4%.

Факторы риска развития ГСД в современной акушерской диабетологии можно условно разделить на 2 группы:

1. Классические:

- отягощенная по сахарному диабету (СД) наследственность;

- уровень глюкозы в цельной капиллярной крови натощак выше 5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л;

- ожирение (индекс массы тела более 27 кг/м2 до беременности либо превышение идеальной массы тела на 20%);

- возраст старше 30 лет;

- артериальная гипертензия;

- глюкозурия и/или клинические симптомы СД в предыдущую или данную беременность;

- СПКЯ.

2. Акушерские:

- ГСД в анамнезе;

- масса тела предыдущего ребенка при рождении 4 кг и более;

- в анамнезе - привычное невынашивание, необъяснимая гибель плода или врожденные аномалии его развития;

- многоводие и/или макросомия плода в предыдущую или данную беременность;

- тяжелые формы гестоза в анамнезе;

- рецидивирующие кольпиты;

- повторная инфекция мочевых путей;

- многоплодная беременность;

- большая прибавка массы тела во время беременности.

Наиболее значимыми факторами риска, по нашим данным (при обследовании 453 беременных с ГСД), являются возраст старше 30 лет (55,4%), ожирение (49,2%), отягощенный по СД семейный анамнез (46,6%), глюкозурия (43%) и гипергликемия натощак (52%). Установлено, что наличие 2 факторов и более повышает риск развития ГСД в 10 раз и более [3].

Высокая частота ГСД при многоплодии может быть обусловлена практически удвоенной концентрацией, а следовательно, и двойным контринсулярным действием ПЛГ, кортизола и т.д. за счет функционирования нескольких плацент [9, 10]. По данным J. Ecker [6], беременность двойней в 2 раза повышает риск развития ГСД.

При наблюдении и обследовании беременных после ЭКО мы обратили внимание на более частое по сравнению с популяцией выявление у них ГСД. Причем показаниями к обследованию для выявления нарушений углеводного обмена были как общепринятые факторы риска, так и выявление при ультразвуковом исследовании (УЗИ) многоводия, диффузного утолщения плаценты, макросомии плода.

Возможными причинами более частого развития данного осложнения в группе беременных после ЭКО являются как традиционные факторы риска (возраст, ожирение, отягощенная по СД наследственность, СПКЯ, высокая частота многоплодия, которые часто встречаются при беременности после применения ВРТ, так и использование препаратов эстрогенов и индукция овуляции (эндогенная гиперэстрогения) в программе ЭКО [11].

Некоторые авторы [8] рассматривают широкую распространенность ГСД при беременности, наступившей в результате ЭКО, как следствие применения агониста гонадотропного рилизинг-гормона (а-ГнРГ - трипторелина).

В связи с изложенным целью исследования являлись оценка распространенности ГСД у беременных, перенесших ЭКО, и изучение особенностей течения беременности и перинатального исхода у этой когорты пациенток.

Материал и методы

С 2007 по 2009 г. под наблюдением находилась 241 беременная после ЭКО: 153 (63,5%) женщины с одноплодной беременностью, 82 (34,%) с двойней, 6 (2,5%) с тройней. Всем беременным был проведен пероральный тест на толерантность к глюкозе (с 75 или 100 г глюкозы) на 21-34-й нед гестации. У 50% пациенток тест проведен в плановом порядке в связи с наличием не менее 2 факторов риска (чаще всего - сочетание возраста старше 35 лет с ожирением и/или многоплодием), у 10% - в связи с повышенным уровнем гликемии натощак и столько же - в связи с глюкозурией. Около 1/3 пациенток обследованы в связи с появлением при УЗИ признаков многоводия, диффузного утолщения плаценты и макросомии плода. Следует отметить, что именно беременные этой группы были обследованы наиболее поздно, в основном после 30 нед гестации.

При анализе данных использовались непараметрические методы прикладной статистики: Вилкоксона-Манна-Уитни и метод c-квадрат. Данные представлены в виде медианы (Ме) нижнего (Q1), верхнего (Q2) квартилей.

Первичное бесплодие отмечалось у 43,8% женщин, вторичное - у 56,2%. Длительность первичного бесплодия варьировала от 4 до 22 лет (Ме = 10, Q1 = 5, 2 = 17). Длительность вторичного бесплодия колебалась от 3 до 17 лет (Ме = 6, Q1 = 5, 2 = 12). Мужской фактор бесплодия был выявлен в 12,5% случаев, у 46,9% пациенток отмечен трубный фактор как причина бесплодия. У 4 (14,3%) женщин была использована донорская яйцеклетка: у 3 - из-за выраженных нарушений репродуктивной системы (дисгенезия гонад, синдром Шерешевского-Тернера, первичная гипергонадотропная аменорея) и у 1 - в естественной менопаузе (57 лет).

У большинства пациенток беременность наступила после 1-й попытки ЭКО (71,8%), после 2-й - у 21,9%. Все пациентки проходили лечение в программе ЭКО с использованием стандартного длинного протокола [2] на фоне десенситизации гипофиза а-ГнРГ (трипторелин 3,75) с последующей стимуляцией менопаузальными гонадотропинами человека (чМГ) (менотропины) или рекомбинантным ФСГ (рФСГ) (фоллитропин бета, фоллитропин альфа) в суточной дозе 200-250 МЕ. Пациентки с донацией овоцитов получили длительную заместительную гормональную терапию (микрофоллин с дидрогестероном, дидрогестерон + эстрадиол и др.).

Результаты и обсуждение

Число случаев ГСД в целом составило 11,6% (28 из 241 женщины). При анализе особенностей течения беременности после ЭКО в МОНИИАГ за последние 4 года отмечено увеличение количества этих родов с 2007 по 2009 г., в том числе в группе с диагностированным ГСД. Число случаев выявления данного осложнения беременности стабилизировалось и по годам соответственно составило 10,9% (2007), 11,9% (2008), 11,8% (2009).

Сроки беременности, в которые был выявлен ГСД, колебались от 21 до 34 нед (Ме = 26, Q1 = 21, 2 = 31). Пациенткам была подобрана индивидуальная диета, которая была эффективна у 16 (57,1%), тогда как 12 (42,9%) беременным к лечению была добавлена инсулинотерапия. Все пациентки проводили самоконтроль гликемии и вели пищевой дневник.

Кроме ГСД, течение беременности было осложнено гестозом у 4 (14,3%) женщин, в одном случае в виде выраженного гепатоза, угрозой прерывания беременности - у 50% пациенток. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) отмечалась у 4 (14,3%) пациенток с одноплодной беременностью и во всех случаях многоплодной беременности. При многоплодии частота ГСД оказалась выше в среднем в 2 раза, чем при одноплодной беременности. Так, среди пациенток с одноплодной беременностью после ЭКО ГСД составил 8,5% (13 из 153 женщин). Среди беременных с двойней после ЭКО число случаев ГСД составило 16% (13 из 82 женщин). За эти годы было всего 6 пациенток с тройней после ЭКО, и у 2 из них был выявлен ГСД.

Возраст пациенток с ГСД колебался от 23 до 57 лет (Ме = 34; Q1 = 31; 2 = 36), причем он оказался значительно старше, чем в группе беременных после ЭКО, не страдавших ГСД, и значительно превышал общепопуляционные показатели.

Рост женщин варьировал от 156 до 174 см (Ме = 165; Q1 = 163; 2 = 168), исходная масса тела колебалась от 52 до 116,6 кг (Ме = 80; Q1 = 63; 2 = 83).

Индекс массы тела (ИМТ) варьировал от 19,5 до 45,1 кг/м2 (Ме = 29; Q1 = 23,4; 2 = 30,6). Нормостения (ИМТ от 18,5 до 25 кг/м2) была лишь у 31,3% пациенток, у 68,7% ИМТ был повышен. Умеренное повышение (ИМТ от 25 до 30 кг/м2) отмечено у 21,9% пациенток, выраженное ожирение (ИМТ от 30 до 45,1 кг/м2) - у 46,9%.

У 7 (22,6%) пациенток (см. таблицу)

беременность протекала на фоне артериальной гипертензии, у одной был первичный гипотиреоз, у одной - аденома гипофиза (пролактинома) с первичной аменореей, у 2 - болезнь Грейвса в стадии медикаментозной компенсации. У 5 беременных наследственность была отягощена по СД 2-го типа.

Мы также обратили внимание, что у отдельных пациенток не было общепопуляционных факторов риска и, таким образом, беременных с ГСД после ЭКО можно условно разделить на две существенно различающиеся подгруппы:

Одна подгруппа - это пациентки с исходным ожирением, повышенным ИМТ, возрастом старше 34 лет. Причинами бесплодия у них, как правило, являются трубный фактор или сочетание мужского фактора с эндокринными нарушениями.

Другая подгруппа - молодые пациентки моложе 30 лет (24-27), без ожирения, но с выраженными нарушениями в репродуктивной системе (дисгенезия гонад, первичная аменорея), по поводу которых они получали длительную заместительную гормональную терапию. У некоторых из этих пациенток в программе ЭКО была применена донация овоцитов.

Срок родоразрешения колебался от 28 до 40 нед беременности. Самопроизвольные роды были у 5 (17,9%) женщин, из них у 2 с двойней. Около 50% беременностей были одноплодными - 13 (46,4%), столько же 13 (46,4%) - двойни и 2 (7,15%) - тройни.

При одноплодных беременностях все роды произошли в срок (от 38 до 40 нед), родились живые доношенные дети без признаков диабетической фетопатии и пороков развития, с оценкой по шкале Апгар у всех новорожденных 8-9 баллов и массой тела - от 2710 до 4000 г (Ме = 3230; Q1 = 3000; 2 = 3450).

У 13 женщин с двойней родились 26 живых детей без признаков диабетической фетопатии и пороков развития. Родоразрешение пациенток с двойней и ГСД проводилось через естественные родовые пути в 2 случаях и в 11 случаях путем кесарева сечения, из них 5 (38,5%) родов были преждевременными, в сроках беременности 28, 34, 35 и 36 нед (в связи с дородовым излитием вод). В этой группе был один случай перинатальной смерти: на 6-е сутки умер второй ребенок из двойни (с массой 1280 г, при сроке родоразрешения 28 нед).

Две тройни были родоразрешены в 34-35 нед с помощью планового кесарева сечения. В одном случае масса детей составила 1990, 1660 и 1940 г, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов, все новорожденные были переведены на второй этап выхаживания; в другом случае масса детей была равна 2480, 2150 и 2180 г. Все выписаны домой на 6-е сутки.

Таким образом, возможными причинами более частого развития ГСД в группе беременных после ЭКО являются как традиционные факторы риска (возраст, ожирение, отягощенная по СД наследственность, СПКЯ, высокая частота многоплодия), так и применение препаратов эстрогенов и индукция овуляции (эндогенная гиперэстрогения), согласно программе ЭКО.

Помимо проблем многоплодия, а также применения агониста гонадотропного рилизинг-гормона и наличия общепопуляционных факторов риска, у беременных после ЭКО заслуживает внимания и проблема приема β-адреномиметиков, которые, с одной стороны, широко применяются для лечения угрозы прерывания беременности, а с другой - способствуют повышению уровня глюкозы в крови за счет снижения запасов гликогена в печени [5].

Выводы

1. Беременные после применения ЭКО представляют группу высокого риска развития ГСД, что требует обязательного скринингового проведения у них теста на толерантность к глюкозе.

2. У многих пациенток, включенных в программу ЭКО, имеются прегестационные факторы риска (например ожирение и возрастной риск), в связи с чем в этой группе целесообразно проводить тест с глюкозой, как на этапе планирования ЭКО, так и в скрининговые сроки: 24-28 нед беременности при одноплодной беременности и 22-24 нед - при многоплодной.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail