Актуальной проблемой современной репродуктологии является оптимизация экономической составляющей лечения. Это касается как вспомогательных репродуктивных технологий, так и методов восстановления естественной фертильности (ВЕФ). В программах ВЕФ оптимизация экономической составляющей подразумевает обеспечение их высокой терапевтической эффективности при минимуме необходимых материальных затрат. Важным моментом в снижении затрат при реализации программ ВЕФ является разработка универсальных и при этом достаточно простых и эффективных алгоритмов (диагностического и лечебного), которые были бы «избавлены» от тех процедур, эффективность которых по показателю частоты наступления беременности (ЧНБ) представляется весьма «спорной».

Необходимость снижения затратности программ ВЕФ стала побудительным мотивом для выполнения собственных исследований, ставивших целью усовершенствовать тактику преодоления бесплодия путем оптимизации диагностического и лечебного алгоритмов при реализации программ ВЕФ.

Всего под нашим наблюдением находились 173 инфертильных пациентки в возрасте от 20 до 38 лет, проходившие лечение бесплодия с применением методов восстановления естественной фертильности. С учетом особенностей программ ВЕФ, определявшихся патогенетическими формами бесплодия, все пациентки были распределены на 2 группы: группа А - 109 женщин без признаков ановуляторного (эндокринного) бесплодия; группа Б - 64 с признаками ановуляторного (эндокринного) бесплодия.

Все пациентки перед началом настоящего исследования проходили стандартное обследование, которое включало осмотр гинекологом и терапевтом, инфекционный скрининг и УЗИ органов малого таза. Диагностику мужского фактора бесплодия основывали на оценке данных спермограммы и MAR-теста (супружеские пары с мужским фактором бесплодия были исключены из программ ВЕФ).

Эндокринное (ановуляторное) бесплодие подтверждали на основании данных анамнеза (олигоменорея, аменорея, нерегулярный менструальный цикл) и оценки овуляторной функции. Наличие овуляции подтверждали при помощи теста Клиаплан, а в стимулированных циклах на основании данных УЗИ. Наличие или отсутствие недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) уточняли на основании оценки уровня прогестерона во второй фазе цикла только у женщин с регулярным двухфазным циклом. Пациенток с подтвержденной НЛФ относили к контингенту больных с эндокринным бесплодием, т.е. включали в группу Б.

При гормональных исследованиях в группе Б тестировали уровни ФСГ, ЛГ, Е2 пролактина, дегидроэпиандростерона сульфата, тестостерона и гормонов щитовидной железы (Т_4св, ТТГ). В группе А определяли те же гормоны, кроме ФСГ и Е₂, исследование которых назначалось только при принятии решения о применении стимуляторов овуляции после констатации неэффективности эндохирургического лечения.

Эндоскопические процедуры (лапаро- и гистероскопия) были использованы у всех пациенток группы А. В группе Б их назначали только после подтверждения неэффективности преодоления эндокринного бесплодия с помощью индукторов овуляции.

Данные, полученные при использовании диагностических и лечебных процедур, обрабатывали статистически с применением компьютерной программы Биостат.

В процессе выполнения работы по реализации программ ВЕФ нами был использован упрощенный алгоритм обследования и лечения инфертильных пациенток. Главной особенностью этого алгоритма, четко регламентирующего подбор и последовательность применения необходимых диагностических и терапевтических процедур, был учет наличия или отсутствия у включенных в исследование пациенток эндокринного (ановуляторного) бесплодия.

У женщин без признаков эндокринного бесплодия (группа А) ведущим методом диагностики и лечения при реализации программы ВЕФ были лапаро- и гистероскопия. Применению эндоскопических методов при необходимости предшествовала подготовительная терапия, включавшая лечение ожирения, коррекцию вагинального дисбиоза и цервикальных факторов бесплодия в случаях выявления такого рода нарушений при исходном стандартном обследовании (см. таблицу).

При сохранении инфертильности в течение 6 мес после эндохирургического лечения проводилась контролируемая стимуляция овуляции (в трех последовательных циклах) с целью обеспечения полноценного фолликулогенеза и гарантированной овуляции. Для индукции овуляции мы применяли кломифена цитрат (как в сочетании с гонадотропинами, так и без них) и «чистые» гонадотропины. В качестве гонадотропинов использовался фоллитропин бета в дозе 50-150 МЕ в течение 3-12 дней.

Наши наблюдения показали, что, если применение только эндоскопических методов привело к наступлению беременности в группе А у 25,7% больных, то после использования в послеоперационном периоде индукторов овуляции показатель ЧНБ возрос до 32,1% (рис. 1).

У больных с эндокринным бесплодием (группа Б) центральным звеном в реализации программы ВЕФ было применение индукторов фолликулогенеза, которые назначали до и после выполнения эндоскопических лечебно-диагностических процедур. Следует подчеркнуть, что гистеро- и лапароскопию применяли только в случаях сохранения инфертильности после исходного использования стимуляторов овуляции.

До начала контролируемой стимуляции овуляции у пациенток группы Б при необходимости также проводилась подготовительная терапия, включавшая коррекцию вагинального микробиоценоза, ожирения (индекс массы тела >30 кг/м²), цервикальных факторов и выявленных гормональных нарушений (см. таблицу). Уже на этом этапе лечения спонтанная беременность наступила у 6,3% пациенток. После первой серии (трех последовательных попыток) контролируемой стимуляции овуляции показатель ЧНБ составил 32,9%. Для индукции овуляции мы применяли кломифен цитрат (как в сочетании с гонадотропинами, так и без них) и «чистые» гонадотропины. В качестве гонадотропинов использовался фоллитропин бета в дозе 50-150 МЕ в течение 5-20 дней. Затем у всех женщин с сохранявшейся инфертильностью применялись эндоскопические методы лечения, в случае неэффективности которых через 2-3 мес выполняли повторную серию (не более трех циклов) индукции овуляции. Такая тактика обеспечила возрастание кумулятивного показателя ЧНБ в группе Б до 40,6% (см. рис. 1).

Полученные результаты показали, что использованный нами алгоритм ведения больных с бесплодием при реализации программ ВЕФ позволил добиться наступления беременности примерно у каждой третьей пациентки из общего числа инфертильных женщин, исходно не имеющих показаний к безальтернативному применению ЭКО.

Широкое использование программ, рассчитанных на восстановление естественной фертильности, подчеркивает их социальную значимость и одновременно указывает на актуальность решения проблемы уменьшения материальных затрат при их реализации. Вполне очевидно, что снижение себестоимости программ ВЕФ может быть достигнуто за счет использования только действительно необходимых методов обследования и лечения.

Необходимость разработки эффективного и в то же время экономичного алгоритма подчеркивается и тем, что до настоящего времени в программах ВЕФ разными специалистами предлагается большое количество средств и методов, которые ведут к увеличению себестоимости лечения, но не гарантируют заметного увеличения показателя ЧНБ.

Так, в литературе [6] можно найти сообщения о целесообразности включения в комплексную терапию трубно-перитонеального бесплодия иммуностимуляторов типа виферона, которую надо проводить не менее 1-3 мес до применения эндоскопической диагностики и терапии, отслеживая ее эффективность по динамике количественных изменений регуляторных субпопуляций лимфоцитов и макрофагов в иммунограмме, концентрации цитокинов (интерлейкинов-1β и -6, интерферона-γ, фактора некроза опухолей-α) и ингибитора интерферона. Другими авторами [7, 9] указывается на обязательность применения после эндоскопических операций средств «раннего и отсроченного восстановительного лечения», в перечень которого включают разнообразные эфферентные методы (плазмаферез, лазерное облучение крови, озонотерапию), физиотерапевтические процедуры, фитотерапию, гирудотерапию, санаторно-курортное лечение. В отдельных руководствах для диагностики причинных факторов бесплодия продолжает рекомендоваться гистеросальпингография (ГСГ) и даже кимопертубация [3], хотя целесообразность применения такого рода методов в эпоху эндоскопической диагностики и доказательной медицины вызывает вполне обоснованное сомнение [4]. Много противоречий обнаруживается при анализе рекомендуемых гормональных исследований, особенно у пациенток с нормальным двухфазным циклом [3, 5, 8]. К «сомнительным» (по критерию необходимости) средствам диагностики и лечения, которые продолжают рекомендоваться к «обязательному» включению в программы ВЕФ, можно также отнести диагностику женского иммунологического бесплодия (с использованием посткоитального теста, пенетрационных тестов и разного рода методов оценки общего и местного иммунитета) и попытки его коррекции с применением контрацептивной, иммуносупрессивной, блокирующей и эфферентной терапии [9, 10]; гормональную антиэстрогенную терапию эндометриоза после его хирургического лечения [1, 11-14]; контрольные эндоскопические исследования (через 3-6 мес после выполненных вмешательств) [9].

Таким образом, «дополнение» программы ВЕФ всеми перечисленными «спорными» (являющимися предметом дискуссии в научной среде) диагностическими и лечебными методами приводит к увеличению затратности попыток ВЕФ, которая порой сравнима со стоимостью ЭКО. При этом не гарантируется, что пациентка, получившая множество разного рода диагностических и лечебных процедур, направленных на преодоление бесплодия «естественным путем», не будет нуждаться в последующем использовании ЭКО.

Заслуживает внимания, что при применении в нашей работе «упрощенного» алгоритма реализации программ ВЕФ на диагностическом этапе мы не использовали методов подтверждения женского иммунологического бесплодия, оценок иммунологического статуса и ГСГ. После эндохирургичеких операций мы применяли в раннем послеоперационном периоде лишь стандартное противовоспалительное (антибактериальное) лечение и анальгетики, без использования каких-либо «ранних» и «поздних» восстановительных методов (эфферентной терапии и разного рода физиотерапевтических процедур). В нашем исследовании не проводились гормональная эстрогенсупрессивная терапия после эндохирургического лечения эндометриоза и контрольные отсроченные лапароскопии.

Наши наблюдения [2, 7] показали, что примененный «упрощенный» алгоритм диагностических и лечебных средств обеспечил уровень терапевтической эффективности программ ВЕФ (по показателю ЧНБ), не уступавший результатам, достигнутым другими специалистами, применявшими в программах ВЕФ многочисленные дополнительные диагностические и лечебные процедуры (рис. 2).

1. Использование предложенного упрощенного алгоритма реализации программ, рассчитанных на восстановление естественной фертильности, обеспечивает наступление беременности у 40,6% больных с эндокринным бесплодием и у 32,1% с неэндокринными причинными факторами инфертильности.

2. Применение в рамках программ ВЕФ рекомендуемого минимального набора необходимых диагностических и лечебных методов сопровождается снижением материальных затрат при сохранении терапевтической эффективности комплекса мероприятий, ставящих целью возможность естественной реализации репродуктивной функции.