Исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока у беременных с патологией щитовидной железы

Главной целью акушерской науки и практики является обеспечение безопасности деторождения как для матери, так и для ребенка. Особенности течения гестационного периода и его исход во многом определяются состоянием материнского организма и, в том числе, состоянием щитовидной железы (ЩЖ) у матери [5].

В условиях йодного дефицита в организме беременной женщины происходят значительные изменения гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений, связанных с повышенной потребностью в тироксине. В результате этих процессов щитовидная железа увеличивается. На территориях с пониженным йодным обеспечением отмечается выраженное увеличение объема щитовидной железы, которое варьирует, в среднем, от 16 до 31%. Наряду с этим, почти у 9-10% женщин на фоне беременности развивается зоб. По данным исследователей, распространенность эндемического зоба в Дагестане колеблется от 50 до 79%, что можно расценивать как тяжелую степень эндемии [2].

Исследованиями, проведенными в разных странах мира в последние годы, доказано, что средние показатели умственного развития в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15-20% ниже, чем в регионах без такового [2]. По данным ВОЗ, в районах с тяжелой йодной недостаточностью у 1-10% населения встречается кретинизм, у 5-30% - умственная отсталость и неврологические нарушения, у 30-70% - снижение умственных способностей. Для Дагестана с его различными климатогеографическими поясами, этническим многообразием, укладом жизни, характером питания, исследование особенностей течения беременности у женщин с заболеванием щитовидной железы является одной из приоритетных проблем. Это заболевание, распространенное в йододефицитных районах, усугубляет негативные тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшихся на фоне пренатальной недостаточности йода [2, 3].

Гемодинамические нарушения в функциональной системе мать-плацента-плод являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности [7, 10]. Одним из современных методов оценки гемодинамики фетоплацентарной системы (ФПС) является допплерометрическое измерение кривых скоростей кровотока в сосудах матки, пуповины, средней мозговой артерии плода [4, 6].

Целью исследования явились оценка состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, а также гемодинамики плода при различных заболеваниях щитовидной железы у матери.

Проведена оценка состояния кровообращения в системе мать-плацента-плод при патологии щитовидной железы. В исследование были включены беременные, имевшие в сроки гестации 30-34 нед нарушения функции щитовидной железы. 1-ю группу составили 49 беременных с тиреотоксикозом, 2-ю - 47 женщин с гипотиреозом. 50 беременных без патологии щитовидной железы составили 3-ю (контрольную) группу. Кроме этого, после родоразрешения проводилась стандартная оценка состояния новорожденных, родившихся у включенных в исследование матерей, по шкале Апгар на 1-й и 2-й минуте жизни, а также стандартные измерения их роста и массы тела.

Нами была разработана унифицированная информационная карта, в которую вошли данные репродуктивного анамнеза, социального статуса, результаты проводимых исследований, данные амбулаторных карт как поликлинических, так и эндокринологического диспансера.

Степень увеличения ЩЖ оценивалась визуально-пальпаторным способом в соответствии с классификацией ВОЗ (2002). Всем беременным было проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы. Содержание тиреоидных гормонов: тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т₄) и свободного трийодтиронина (св.Т₃) определялось в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов.

Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, в артериях пуповины и средней мозговой артерии плода проводилось на аппарате Aloka SSD. Для оценки состояния кровотока использовались следующие основные показатели (индексы), которые характеризуют периферическое сосудистое сопротивление: систолодиастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР).

Гормональные и ультразвуковые исследования проводились однократно в сроки гестации 30-34 нед.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием общепринятых методов параметрической статистики. Результаты исследования представлены в виде средних значений (М±m).

В 1-й группе (тиреотоксикоз) большая часть женщин была в возрасте от 20 до 25 лет (18 - 36,7%) и в той же пропорции - от 25 до 30 лет (18 - 36,7%); 6 (12,2%) женщин были моложе 20 лет, и еще 7 (14,2%) - старше 30 лет. Во 2-й группе (гипотиреоз) большая часть пациенток также оказалась в возрасте от 20 до 25 лет (19 - 40,4%), 8 (17,1%) женщин были моложе 20 лет, 10 (21,3%) - в возрасте от 25 до 35 лет и 10 (21,3%) женщин - старше 30 лет. В контрольной группе большинство женщин (66%) были в возрасте от 20 до 30 лет. Статистически значимой разницы в среднем возрасте пациенток не установлено, все три группы были сопоставимы по возрасту.

Как показали анамнестические данные, средний возраст менархе в 1-й группе был самым высоким и составил 16,2±0,2 года, во 2-й группе - 14,8±0,2 года, наименьший средний возраст менархе был в контрольной группе - 12,5±0,5 года (р<0,05).

У 87,2% пациенток 1-й группы и у 91,5% пациенток 2-й группы в анамнезе были одни роды. Обращает на себя внимание высокая частота невынашивания беременности у этих женщин. Так, при тиреотоксикозе эта ситуация имела место у 16 (32,6%) обследованных, при гипотиреозе - у 16 (34,6%).

Проведенное нами исследование позволило выявить ряд особенностей в течении беременности у женщин с патологией щитовидной железы. Так, ранний токсикоз был диагностирован у 22 (44,9%) женщин 1-й группы и у 24 (51,1%) пациенток 2-й группы. Обращала на себя внимание высокая частота гестоза, который развился у 27 (55,1%) пациенток 1-й группы и 24 (51,1%) беременных 2-й группы несмотря на проводимую коррекцию тиреоидного статуса. Как следствие гестоза, фетоплацентарная недостаточность наблюдалась у 30 (61,2%) пациенток с тиреотоксикозом, у 26 (55,3%) - с гипотиреозом, в контрольной группе - у 24 (24,0%) женщин (р<0,01).

При исследовании допплерометрических показателей кровотока в системе мать-плацента-плод были получены следующие результаты (см. таблицу).

Показатель ИР в маточной артерии составил 0,64 у беременных 1-й группы, 0,71 - во 2-й группе и 0,31 - в контрольной группе. При физиологически протекающей беременности по мере увеличения срока гестации снижается периферическое сопротивление в сосудах матки и плаценты, что характеризуется постепенным снижением ИР [1]. По полученным нами данным, у пациенток с любым вариантом нарушения функции щитовидной железы в III триместре, показатели ИР в маточной артерии оказались высокими не только по сравнению с таковыми в контрольной группе (р<0,05), но и по сравнению с показателями у здоровых беременных, установленных другими авторами [6], что может свидетельствовать об отсутствии физиологических изменений маточной гемодинамики и сохранении высокой резистентности в сосудах матки.

Показатель пульсационного индекса (ПИ) в маточной артерии в 1-й и во 2-й группах достоверно превышал его значения в контрольной группе. Результаты исследований кровотока в маточной артерии свидетельствуют о повышении ее резистентности, то есть о повышении периферического сосудистого сопротивления как при гипотиреозе, так и при тиреотоксикозе, что может оказаться важным фактором в развитии нарушений маточно-плацентарного кровообращения. Выявленные особенности кровотока у беременных с измененной функцией щитовидной железы могут быть связаны с таким осложнением беременности, как гестоз, обязательным компонентом которого является поражение периферического сосудистого русла [10]. Отмеченная нами высокая распространенность гестозов в группах пациенток с гипотиреозом и тиреотоксикозом не противоречит этому предположению.

Анализ показателей гемодинамики в артерии пуповины у беременных 1-й (тиреотоксикоз) и 2-й (гипотиреоз) групп показал увеличение индексов СДО, ИР, ПИ в этих группах по сравнению с таковыми в контрольной группе, что также свидетельствует о повышении сосудистой резистентности.

Типичным проявлением плацентарной недостаточности является задержка роста плода (ЗРП). Наиболее значительные гемодинамические нарушения при этой патологии обнаруживаются в артерии пуповины. Ранее проведенные исследования выявили тесную взаимосвязь между показателями сосудистого сопротивления в артерии пуповины, состоянием плода после рождения и массой новорожденных [8, 9].

Таким образом, установлено, что при изменении функции щитовидной железы в период беременности развиваются нарушения как в маточно-плацентарном, так и в плодово-плацентарном кровотоке.

Показатель СДО в средней мозговой артерии плода в группах беременных с тиреотоксикозом и гипотиреозом был значительно снижен по сравнению с таковым в контрольной группе. Значение ИР в этой артерии плода имело тенденцию к снижению. Индекс ПИ в средней мозговой артерии плода у беременных с гипотиреозом также имел тенденцию к снижению. Снижение индексов сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии плода указывает на компенсаторную централизацию кровообращения [7], что может говорить о снижении плацентарной перфузии и развитии гипоксии плода. Гиперперфузия мозга на фоне увеличенной сосудистой проницаемости может рассматриваться как одна из причин церебральных повреждений у детей в перинатальном периоде.

Изменения показателей мозгового кровотока плода являются следствием декомпенсации плодово-плацентарного кровообращения и нередко сопровождаются рождением детей с признаками внутриутробной задержки роста плода [7].

Таким образом, в результате исследования кривых скоростей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока установлено, что у 59,2% беременных с тиреотоксикозом и у 64,3% беременных с гипотиреозом наблюдалось нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод.

В нашем исследовании также отмечена повышенная частота разной степени гипотрофии новорожденных, родившихся у матерей с нарушенной функцией щитовидной железы, диагностированной в III триместре беременности. Так, гипотрофия новорожденных I степени в 1-й группе (тиреотоксикоз) обследованных женщин наблюдалась в 26,5% случаев, во 2-й группе (гипотиреоз) - в 25,5%, в контрольной - в 3,0% случаев (р<0,05). Гипотрофия II степени в 1-й группе зафиксирована у 16,3% новорожденных, во 2-й группе - у 12,8%, в контрольной группе этой патологии не было. Число случаев гипотрофии новорожденных III степени составило 10,2% в 1-й группе, 12,8% во 2-й группе; в контрольной группе тяжелая степень гипотрофии не наблюдалась.

У женщин с нарушением функции щитовидной железы дети с признаками хронической гипоксии рождались в 56-82% наблюдений. У таких женщин параметры кровотока в сосудах пуповины имели патологические значения. Наибольший процент гипоксии плода выявлен в группе с тиреотоксикозом (51,6%), во 2-й группе число случаев гипоксии плода было несколько ниже - 46,8%; в контрольной группе гипоксия зарегистрирована только у 11,5% женщин.

Таким образом, проведенные исследования показали, что существует взаимосвязь между гемодинамическими нарушениями в системе мать-плацента-плод и частотой развития гипотрофии и внутриутробной гипоксии.

1. Допплерометрическое исследование показателей кровотока (систолодиастолического отношения, пульсационного индекса, индекса резистентности) в маточных артериях и артериях пуповины у беременных с тиреотоксикозом и гипотиреозом выявило нарушения как в маточно-плацентарном, так и в плодово-плацентарном кровотоке.

2. Снижение допплерометрических индексов кровотока в средней мозговой артерии плода у беременных с тиреотоксикозом и гипотиреозом указывало на компенсаторную централизацию кровообращения у плода вследствие развития гипоксии.

3. Проведенные исследования показали, что существует взаимосвязь между гемодинамическими нарушениями в системе мать-плацента-плод у беременных с заболеваниями щитовидной железы и частотой развития гипоксии и гипотрофии плода.