Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Грицан А.И.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Грицан Г.В.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Колесниченко А.П.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Цхай В.Б.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Полстяная Г.Н.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Ишутин В.В.

Краевая клиническая больница, Красноярск

Голубев А.В.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Аристов А.И.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Опыт проведения интенсивной терапии у беременных с тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом А (H1N1)

Авторы:

Грицан А.И., Грицан Г.В., Колесниченко А.П., Цхай В.Б., Полстяная Г.Н., Ишутин В.В., Голубев А.В., Аристов А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(6): 32‑37

Просмотров: 222

Загрузок: 2

Как цитировать:

Грицан А.И., Грицан Г.В., Колесниченко А.П., Цхай В.Б., Полстяная Г.Н., Ишутин В.В., Голубев А.В., Аристов А.И. Опыт проведения интенсивной терапии у беременных с тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом А (H1N1). Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(6):32‑37.
Gritsan AI, Gritsan GV, Kolesnichenko AP, Tskhaĭ VB, Polstianaia GN, Ishutin VV, Golubev AV, Aristov AI. Experience with intensive therapy in pregnant women with severe forms of influenza A (H1N1). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(6):32‑37. (In Russ.).

?>

О случаях гриппа, вызванного вирусом А (H1N1), впервые сообщили, когда он был диагностирован у 2 детей в Калифорнии [6], а в дальнейшем появилась информация из многих стран [1, 4, 5, 8, 9, 14].

Описаны 5 типов респираторных осложнений гриппа А (H1N1): вирусный пневмонит, обострение бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких, обострение других хронических заболеваний (например, тяжелой сердечной недостаточности), вторичная бактериальная пневмония; а также бронхиолит в педиатрической практике [5, 7, 12, 13]. При этом указывалось, что большинство больных, прошедших через отделение анестезиологии и реанимации (ОАР), имели вирусный пневмонит, а клиническая картина характеризовалась прогрессирующей гипоксемией и двусторонними инфильтратами по данным рентгенографического исследования органов грудной клетки, поэтому требовались перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и использование «жестких» параметров вентиляции (в некоторых случаях) [3, 9, 11, 15, 16].

Однако большая часть публикаций посвящена именно респираторной поддержке и специфической противовирусной терапии [9, 10, 15, 16], а подходы к комплексной интенсивной терапии отражены лишь в информационном письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ [2] и методических рекомендациях некоторых субъектов РФ (например, Тюменская область, Москва, Санкт-Петербург).

Цель исследования - оценить результаты интенсивной терапии, включая респираторную поддержку, у беременных с тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом А (H1N1).

Материал и методы исследования

В связи с тем что беременные являются группой риска, в Красноярском крае при заболевании гриппом беременные и родильницы с установленным диагнозом гриппа А (H1N1) силами акушерского реанимационно-консультативного центра (АРКЦ) и санитарной авиации немедленно эвакуировались в специализированные отделения клинических учреждений здравоохранения, расположенных в краевом центре, в том числе при тяжелых формах - в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов интенсивной терапии, включая респираторную поддержку, в условиях ОАР у 21 беременной в возрасте 27,1±0,6 года с тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом А (H1N1). Средний срок гестации составлял 28,3±1,1 нед, в том числе до 12 нед беременности - 2 (9,5%) случая, от 13 до 22 нед - 3 (14,3%), от 23 до 32 нед - 7 (33,3%), от 33 до 38 нед - 9 (42,9%) случаев.

Тяжелые формы гриппа, вызванного вирусом А (H1N1), сопровождались двусторонней вирусно-бактериальной пневмонией, а септический шок осложнил течение пневмонии у 4 (19,0%) пациенток.

Диагностика и оценка степени тяжести синдрома острого повреждения легких - острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых (ОРДС), наблюдавшегося в 80,9% случаев у больных пневмонией, проводились по шкале Lung Injury Score (LIS), предложенной в 1988 г. G. Murray и соавт.

Интенсивная терапия проводилась по следующим направлениям: 1) противовирусная терапия (осельтамивир по 75 мг 2 раза в сутки или по 150 мг 2 раза в сутки); 2) эмпирическая адекватная антимикробная терапия; 3) гемодинамическая поддержка (инфузионная, а при необходимости и трансфузионная терапия) в сочетании с вазоактивными и инотропными препаратами до достижения следующих целевых показателей гемодинамики: центральное венозное давление (ЦВД) 12-15 см вод. ст. (на фоне ИВЛ), АДср ≥65 мм рт.ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит 30%; 4) респираторная поддержка; 5) внутривенное введение иммуноглобулинов; 6) профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта; 7) нутритивная поддержка; 8) коррекция изменений в системе гемостаза; 9) экстракорпоральные методы детоксикации (при наличии показаний).

«Традиционная» ИВЛ осуществлялась в 19 (90,5%) случаях, а в 2 (9,5%) наблюдениях использовалась неинвазивная (без интубации) вентиляция легких. При выборе режимов и параметров респираторной поддержки следовали концепции «безопасной» ИВЛ под динамическим контролем параметров биомеханики дыхания и газового анализа крови [8, 15, 16].

Динамическая оценка механических свойств легких проводилась на основании следующих параметров: дыхательный объем (Vt), пиковое давление вдоха (PIP), положительное давление конца выдоха (PEEP), динамический легочно-торакальный комплайнс (динамическая растяжимость легких и грудной клетки, Clt, d).

Динамическая оценка газообмена проводилась путем постоянного мониторинга концентрации О2 в контуре респиратора (Fiо2), насыщения О2 (Saо2), а также концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе (Petсо2) с помощью многофункциональных мониторов и по данным газового анализа с регистрацией данных в карте ИВЛ и последующим расчетом некоторых показателей: парциального напряжения кислорода в артериальной крови (Pо2), парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (Paсо2), альвеолярно-артериального градиента по кислороду (AaDо2), степени внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt), респираторного индекса (Pо2/Fiо2). Исследование механических свойств легких и газообмена проводилось при начале респираторной поддержки, на 1, 3, 5, 7-е и 10-е сутки ее проведения.

Изучение динамики сдвигов системы гемостаза осуществлялось на основании проведения следующих тестов с определением: 1) количества тромбоцитов (фазово-контрастный метод); 2) агрегации тромбоцитов с АДФ на стекле; 3) фибриногена (ФГ) по Р.А. Рутберг; 4) тромбинового времени; 5) протромбинового индекса; 6) активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); 7) ортофенантролинового теста (ОФТ); 8) активности антитромбина III (АТIII). Оценка гемостаза проводилась на 1, 2, 3, 5, 7-10-е сутки интенсивной терапии.

Кроме того, проводилась динамическая оценка клинического анализа крови, биохимических показателей общепринятыми методами.

Для оценки эффективности терапии рассчитывали длительность проведения респираторной поддержки, пребывания в ОАР, исходы, а также показатели летальности.

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, определяли среднюю арифметическую (M) и стандартную ошибку средней (m). Математические расчеты производили с помощью пакета программ «Microsoft Office».

Результаты исследования

По данным медицинской документации выявлено, что беременные обращались за медицинской помощью на 2-5-й день заболевания, следовательно, противовирусная терапия начиналась не ранее 3-4-го дня заболевания. В ходе анализа установлено, что больные переводились в ОАР в среднем на 4,6±1,1 сутки от начала заболевания; в том числе 95% были доставлены в ОАР реанимационно-консультативной бригадой АРКЦ.

Этиотропная терапия проводилась осельтамивиром в дозе по 75 мг 2 раза в сутки (9 случаев) или по 150 мг 2 раза в сутки (12 наблюдений) в течение 10 сут. Эмпирическая антибактериальная терапия (с учетом времени поступления в ОАР) начиналась на 4-6-й день заболевания. В 77,7% случаев назначались карбапенемы (тиенам или меропенем до 4 г/сут); в 30,5% случаев использовались макролиды в комбинации с карбапенемами, в 58,3% - комбинация цефалоспоринов с аминогликозидами и фторхинолонами; ванкомицин как дополнительный антибиотик применялся у 22,2% больных. Длительность антибактериальной терапии определяли индивидуально с учетом регрессии клинико-лабораторных симптомов заболевания.

На фоне противовирусной и антибактериальной терапии количество лейкоцитов было не выше 11·109/л. Так, при поступлении в ОАР этот показатель составлял 6,8±0,4·109/л, на 3-е сутки - 9,08±0,4·109/л, на 5-е сутки - 9,1±0,3·109/л, а на 10-е сутки - 9,3±0,1·109/л. При этом в лейкоцитарной формуле доля нейтрофилов варьировала от 75,8±0,7 до 77,1±0,5%.

Для поддержания стабильной гемодинамики у 80,9% пациенток было достаточно проведения инфузионной терапии на основе изотонических кристаллоидов в сочетании с гидроксиэтилкрахмалом (ГЭК 200/0,5; ГЭК 130/0,4), соотношение которых варьировало от 2:1 до 3:1. Гемодинамическая поддержка у больных с септическим шоком обеспечивалась сочетанием инфузионной терапии с кардиотоническими дозами допамина (6,0-15,0 мкг/кг/мин) с эпинефрином (0,05-0,2 мкг/кг/мин) или фенилэфрином (50-150 мкг/ч)).

При уровне альбумина сыворотки крови менее 28 г/л назначался альбумин, наибольшее число случаев его применения (23,8%) в дозе 105,4±1,3 мл отмечено на 2-е сутки лечения. Тем не менее легкая гипопротеинемия сохранялась до 7-10-х суток интенсивной терапии. При этом уровень общего белка к 5-7-м суткам лечения все же возрастал в среднем до 54,1±0,5 г/л (при исходном 49,6±0,4 г/л).

В 1-е сутки интенсивной терапии переливание эритроцитной массы при уровне гемоглобина менее 75 г/л осуществлялось 7 (33,3%) больным в среднем объеме 418±18,7 мл; на 2-е сутки - в 23,8% случаев (308±15,4 мл); на 3-и - лишь в 9,5% (430 ±12,7 мл) наблюдений, а в последующем не проводилось. На этом фоне в 1-е сутки лечения уровень гемоглобина в среднем равнялся 100,2±1,4 г/л, на 3-и сутки - 93,9±1,2 г/л, на 5-е сутки - 94,5±1,4 г/л.

Существенных изменений в уровнях электролитов (K+, Na+), мочевины, креатинина и глюкозы на этапах проведения инфузионно-трансфузионной терапии не обнаруживалось.

Перед началом проведения респираторной поддержки тяжесть ОРДС по шкале LIS в среднем составляла 2,7±0,05 балла. У 11 (52,3%) больных после интубации трахеи из трахеобронхиального дерева отсасывали умеренное количество пенистой розовой мокроты, что было расценено как проявление некардиогенного отека легких.

После перевода на ИВЛ для поддержания Pо2 на уровне 81,2±3,6 мм рт.ст. требовались следующие параметры респираторной поддержки в режиме вентиляции по давлению: PIP 25,6±0,4 см вод.ст., РЕЕР 10,6±0,2 см вод.ст., число дыхательных движений (F) составляло 14,1±0,2 в минуту, Vt 625,9±4,9 мл (табл. 1).

При этом респираторный индекс (Pо2/Fiо2) в среднем равнялся 150,0±18,5 мм рт.ст., AaDо2 - 374,1±21,1 мм рт.ст., Clt,d - 30,8±1,4 мл/см вод.ст., что характерно для ОРДС II и III степени.

Нарушение диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану сопровождалось увеличением внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt) и достигало в среднем 39,8%.

Для улучшения биомеханики дыхания и газообмена в процессе респираторной поддержки у всех больных применяли кинетическую терапию и прон-позицию (положение на животе), что приводило к улучшению показателей газообмена.

На этапах ИВЛ сдвиги газообмена претерпевали следующие изменения: в течение первых 3 сут AaDо2 уменьшался лишь на 26,3%, а к 5-м суткам проведения ИВЛ - на 38,3%. К 7-м суткам интенсивной терапии уровень AaDо2 составлял в среднем 175,2 мм рт.ст., а на 10-е сутки снижался до 136,6±14,7 мм рт.ст. Респираторный индекс (Pо2/Fiо2) к 5-м суткам возрастал до 223,5±12,6 мм рт.ст., что на 32,8% выше исходного уровня, и лишь к 10-м суткам он был выше 300 мм рт.ст.

Длительность респираторной поддержки в среднем составила 12,3±0,9 сут.

Глюкокортикостероиды (дексаметазон в дозе от 0,5 до 1,5 мг/кг/сут) применялись у 13 (61,9%) больных в среднем в течение 5-7 сут.

У больных с септическим шоком (4 случая) в программу интенсивной терапии включался пентаглобин (в течение 3 сут).

На этапах интенсивной терапии отмечены изменения в системе гемостаза. Так, в 1-е сутки интенсивной терапии была выявлена хронометрическая гиперкоагуляция по АЧТВ (31,4±0,2 с), достаточный уровень потенциала витамин К-зависимых факторов (ПТИ 84,4±2,5% и уровень фибриногена 2,7±0,1 г/л) (табл. 2).

Показатели антисвертывающей системы (АТIII 84,8±4,1%) были в пределах нормы. На этом фоне наблюдалась высокая концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов (тромбинемия) по ОФТ (17,4±0,2 мг%), что свидетельствовало об активации свертывающего звена гемостаза. Уровень тромбоцитов составлял в среднем 167,5±7,3 · 109/л при их высокой агрегационной активности по сравнению с лабораторным контролем. Тем не менее в дальнейшем АЧТВ удлинялось на 12,6% по сравнению с таковым в первые сутки исследования, а затем значимой динамики не отмечалось. Потенциал факторов протромбинового комплекса постепенно нарастал и на 10-е сутки лечения в среднем равнялся 91,3±1,9%; при этом уровень фибриногена существенно не изменялся. Уровень тромбинемии (ОФТ) в первые 2 сут терапии практически не изменялся, а на 3-и сутки уменьшался на 17,1% по сравнению с исходной величиной; на 7-е сутки уровень ОФТ в среднем не превышал 11,7±0,5 мг%, но был почти в 2 раза выше нормы (4-6 мг%). На этапах интенсивной терапии число тромбоцитов постепенно возрастало, а их значимое увеличение (на 22,4%) отмечено уже на 5-е сутки лечения, а на 7-10-е сутки исследования их средний уровень был равен 215,7±2,8 · 109/л. На всех этапах исследования агрегационная способность тромбоцитов по АДФ (по сравнению с лабораторным контролем) была высокой. Уровень АТIII максимально снижался на 2-е сутки лечения до 73,7±2,3%, а к 10-м суткам статистически значимо возрастал до 92,2±1,7%.

Несмотря на преимущественно гиперкогуляционные изменения в системе гемостаза, у 9 (42,8%) больных в интраоперационном периоде или раннем послеоперационном периоде отмечалась кровоточивость из мест инъекций.

Коррекция изменений в системе гемостаза осуществлялась путем индивидуального подбора антикоагулянтной терапии и/или восполнения дефицита ряда факторов переливанием свежезамороженной плазмы (СЗП). С 1-х суток терапии 61,9% больных получали фраксипарин в дозе 0,3-0,6 мл. С 3-х суток терапии у 8 (38,1%) больных проводили подбор дозы гепарина, равной 9600±400 МЕ/сут. Начиная с 5-х суток нефракционированный гепарин применялся только у 2 пациенток, а частота использования фраксипарина в дозе 0,3-0,6 мл возрастала, наиболее часто (до 90,4% случаев) он применялся на 3-5-е сутки антикоагулянтной терапии и продолжал использоваться до перевода больной в профильное отделение. При этом на 2-е сутки лечения СЗП применялась у 57,1% пациенток в средней дозе 358,8±12,6 мл, на 3-е сутки - в 33,3% случаев в средней дозе 433,3±11,8 мл, а начиная 5-х суток во введении СЗП нуждались лишь 14,2% больных. Таким образом, наибольшая частота применения СЗП отмечена в первые 3 сут интенсивной терапии.

В 2 (9,5%) наблюдениях для улучшения оксигенации и уменьшения количества внесосудистой воды в легких проводилась продленная гемофильтрация длительностью от 16 до 28 ч. Однако в обоих случаях не было достигнуто существенного клинико-лабораторного улучшения. Поэтому для профилактики и уменьшения интерстициальных отеков использовали методику «форсированного диуреза» на основе салуретиков в дозе от 10 до 20 мг/ч.

У 2 больных использован маневр «открытия» легких, что привело в 1 случае к возникновению двустороннего пневмоторакса.

В 71,4% случаев (при сроке гестации более 28 нед) беременные были досрочно родоразрешены кесаревым сечением. Самопроизвольный выкидыш произошел в 5 случаях. В одном случае на фоне заболевания произошли преждевременные самопроизвольные роды в 37 нед гестации. В раннем послеродовом периоде в 2 случаях отмечалось гипотоническое кровотечение; а у одной пациентки после абдоминального родоразрешения наблюдалась несостоятельность швов на матке, метроэндометрит, что обусловило необходимость проведения на 11-е сутки операции: релапаротомия, экстирпация матки.

Средняя длительность пребывания в ОАР составила 16,5±1,1 сут, а в стационаре - 29,5±2,3 сут.

Умерли 3 (14,3%) больных. При этом во всех случаях причиной летального исхода являлась прогрессирующая гипоксемия за счет нарастания тяжести ОРДС.

Обсуждение результатов исследования

Данные литературы [1-3, 5, 6, 11] и наш собственный опыт показывают, что интенсивная терапия в условиях ОАР должна проводиться у всех беременных с тяжелым течением гриппа А (H1N1): 1) одышкой либо во время физической нагрузки, либо в покое; 2) затрудненным дыханием; 3) синюшностью кожных покровов (Sаo2≤90%); 4) кровянистой или окрашенной мокротой; 5) болью в грудной клетке; 6) измененным психическим состоянием, высокой температурой тела, сохраняющейся в течение более 3 сут; 7) снижением артериального давления.

Анализ особенностей течения тяжелых вызванных вирусом А (H1N1) форм гриппа у беременных позволил выделить следующие варианты его проявлений: вирусно-бактериальная пневмония без ОРДС; вирусно-бактериальная пневмония с ОРДС; вирусно-бактериальная пневмония с ОРДС и септическим шоком.

Следует согласиться с мнением ряда авторов [5, 6, 12], что этиотропная (противовирусная) терапия в ОАР должна начинаться незамедлительно после поступления больной, даже через 48 ч от начала заболевания. При этом следует обращать внимание, что почти в 50% случаев доза осельтамивира в соответствии с появившимися рекомендациями [3, 5, 11, 13] была увеличена в 2 раза - до 150 мг 2 раза в сутки.

Важной частью лечения пневмонии у больных с осложненными формами гриппа А (H1N1), безусловно, является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмонии, согласно международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших 4 ч.

Невысокий уровень лейкоцитов (не более 11 · 109/л) в сочетании с умеренным нейтрофилезом (число нейтрофилов 75,8-77,1%), вероятнее всего, связан как с вирусно-бактериальным характером пневмонии, так и с проведением противовирусной и антибактериальной терапии.

Анализ результатов гемодинамической поддержки у пациенток с септическим шоком показал, что использование целевых показателей гемодинамики: ЦВД 12-15 см вод.ст. (на фоне ИВЛ), АДср ≥65 мм рт.ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит 30% - оказалось оптимальным. При этом целесообразно с учетом сократительной способности миокарда использовать сочетание инфузионной терапии (при необходимости и трансфузионной) с кардиотоническими дозами (6,0-15,0 мкг/кг/мин) допамина. В отсутствие эффекта от высоких (более 15,0 мкг/кг/мин) доз допамина одновременно целесообразно подключать подбор доз эпинефрина (0,05-0,2 мкг/кг/мин) и/или фенилэфрина (50-150 мкг/ч).

Использование концепции «безопасной» (протективной) ИВЛ, применяемой у больных с острым повреждением легких, для данной категории пациенток в целом позволяло управлять газообменом и механическими свойствами легких. В то же время результаты применения ряда методик респираторной поддержки позволили нам выявить особенности применения их у пациенток с вирусно-бактериальной пневмонией и ОРДС на фоне тяжелых форм гриппа А (H1N1).

Использование маневра «открытия» легких у 2 больных не приводило к значимому улучшению оксигенации, а в одном случае привело к возникновению двустороннего пневмоторакса. Вероятно, это связано с тем, что при пневмонии альвеолы заполнены экссудатом и не могут быть вовлечены в газообмен. Поэтому мы считаем, что использование данного маневра нецелесообразно.

В то же время проведение ИВЛ в положении лежа на животе оказалось достаточно результативным методом за счет известных эффектов: расправление ателектазов, улучшение газообмена, биомеханики дыхания и пассажа мокроты. Поэтому данную методику целесообразно применять у беременных и родильниц с вирусно-бактериальными пневмониями и ОРДС, возникшими на фоне гриппа А (H1N1).

К сожалению, в процессе проведения респираторной поддержки у 4 (19,1%) пациенток возникла баротравма легких: в 3 случаях - двусторонний пневмоторакс (в том числе один ятрогенный) и в одном - односторонний.

Изменения системы гемостаза в большей степени соответствовали гиперкоагуляционным нарушениям. Тем не менее, на наш взгляд, сочетание выраженных расстройств газообмена и выполнение кесарева сечения по экстренным (жизненным) показаниям в 42,9% случаев приводили к клиническим проявлениям гипокоагуляции (кровоточивость из мест инъекций). Использование СЗП и гепаринов на основе динамического анализа показателей, характеризующих систему гемостаза, позволяло уже к 5-м суткам лечения уменьшить выраженность тромбинемии и не допустить осложнений в системе гемостаза.

К сожалению, применение продленной гемофильтрации у 2 родильниц с гриппом А (H1N1) при пневмонии и ОРДС не позволило добиться существенного уменьшения количества внесосудистой воды в легких, а, следовательно, улучшения газообмена и механических свойств легких. Поэтому более целесообразно использовать так называемую методику «форсированного диуреза».

Летальный исход имел место в 3 (14,3%) случаях. Во всех случаях, к сожалению, отмечено позднее обращение за медицинской помощью, а, соответственно, и позднее начало респираторной поддержки; для улучшения оксигенации требовалось применение достаточно «жестких» параметров ИВЛ, что повлекло в 2 наблюдениях к возникновению пневмоторакса; а причиной летального исхода являлась прогрессирующая гипоксемия. Тем не менее в одной из публикаций [3] показан уровень летальности 21,4% (3 из 14 беременных), тогда как среди наших пациенток он составил 14,3%.

Таким образом, в условиях ОАР интенсивная терапия у беременных и родильниц с тяжелыми формами гриппа А (H1N1), осложненными вирусно-бактериальной пневмонией и ОРДС, а также септическим шоком, должна включать (независимо от сроков поступления в ОАР) следующие компоненты:

1) этиотропную (осельтамивир по 150 мг 2 раза в сутки) и эмпирическую адекватную антимикробную терапию;

2) респираторную поддержку в виде «традиционной» ИВЛ или неинвазивной вентиляции легких, которую целесообразно начинать при наличии в комплексе следующих клинико-лабораторных данных: акроцианоз, одышка > 30 в минуту, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания при Saо2≥90%), Saо2≤90% при Fiо2 0,4 (кислородотерапия) на фоне стабильной гемодинамики;

3) респираторную поддержку, которую следует проводить в соответствии с концепцией «безопасной» (протективной) ИВЛ в сочетании с положением больных лежа на животе, но без использования маневра «открытия» легких до достижения удовлетворительной (Saо2≥90%, Pо2≥60 мм рт.ст.) или достаточной (Saо2≥95%, Pо2≥80 мм рт.ст.) оксигенации;

4) коррекцию изменений в системе гемостаза на основе индивидуализированного подбора гепаринов и СЗП;

5) гемодинамическую поддержку при септическом шоке, которую необходимо проводить на основе инфузионной, а при необходимости и трансфузионной терапии в сочетании с вазоактивными и инотропными препаратами до достижения следующих целевых показателей гемодинамики: ЦВД 12-15 см вод.ст. (на фоне ИВЛ), АДср ≥65 мм рт.ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит 30%;

6) сопроводительную терапию (профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта, нутритивная поддержка и т.п.).

Выводы

1. В период эпидемии тяжелые формы гриппа у беременных (вирус A (H1N1)), находившихся на лечении в ОАР, имели следующие варианты: вирусно-бактериальная пневмония без ОРДС; вирусно-бактериальная пневмония с ОРДС; вирусно-бактериальная пневмония с ОРДС и септическим шоком.

2. У беременных с вирусно-бактериальной пневмонией, возникшей на фоне тяжелого течения гриппа А (H1N1), необходимо применять сочетанную этиотропную терапию осельтамивиром с антибактериальными препаратами. При этом одним из критериев эффективности лечения является динамика лейкоцитарной формулы (увеличение доли нейтрофилов).

3. Использование концепции «безопасной» (протективной) ИВЛ при пневмонии и ОРДС позволяло эффективно управлять газообменом у 80,9% больных. При этом целесообразно использовать кинетическую терапию (положение больной лежа на животе) и не проводить маневр «открытия» легких. В процессе респираторной поддержки возникали осложнения в виде пневмоторакса у 19,1% пациенток.

4. На этапах интенсивной терапии необходимо проводить оценку системы гемостаза и осуществлять коррекцию выявленных гемокоагуляционных нарушений.

5. Несмотря на достаточно позднее поступление, проведенная интенсивная терапия, включая индивидуализированный выбор вариантов респираторной поддержки, позволила обеспечить выживание в условиях ОАР 85,7% беременных с тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом А (H1N1).

Данная работа подготовлена при финансовой поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail