Бактериальный вагиноз (БВ) - дисбактериоз влагалища с характерным симптомокомплексом. Термин «бактериальный» означает, что он обусловлен полимикробной флорой, термин «вагиноз» - то, что в отличие от вагинита не сопровождается воспалительной реакцией. Иными словами, это нарушение микробиоценоза влагалища, вызванное усиленным ростом облигатно-анаэробных бактерий. Число случаев возникновения БВ варьирует, по данным разных авторов, от 12 до 42% в структуре воспалительных заболеваний половых органов, в том числе у беременных от 15 до 37% [1, 2].

При бактериальном вагинозе резко снижается уровень перекисьпродуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения. При этом происходит замещение лактобактерий гарднереллами, которые способствуют увеличению роста анаэробов (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp.) [4, 6]. Большие концентрации этих микроорганизмов влекут за собой изменения в состоянии влагалища. Так, уменьшение содержания молочной кислоты приводит к повышению pH. С увеличением роста анаэробов возрастает продукция аномальных аминов, обусловливающих типичный «рыбный» запах, усиливающийся при добавлении 10% раствора гидроокиси калия во влагалищный секрет. Бактериальные полиамины вместе с находящимися во влагалище органическими кислотами оказывают цитотоксическое действие, вызывая отторжение эпителиальных клеток, что приводит к обильным выделениям и образованию патогномоничных «ключевых» клеток [5].

Установлена тесная патогенетическая связь БВ с преждевременным прерыванием беременности, осложненным течением родов, учащением разрывов мягких тканей родового канала, внутриутробным инфицированием плода, респираторным дистресс-синдромом у новорожденных, послеродовыми воспалительными осложнениями [1, 3]. В связи с этим ранняя диагностика и проведение своевременной этиотропной терапии БВ позволят избежать развития осложнений у матери и плода.

Для диагностики БВ используются клинический (оценка симптомов, расширенная кольпоскопия), микроскопический (выявление «ключевых» клеток в мазках, окрашенных по Граму) методы, определение pH вагинального секрета, тест с 10% раствором гидроокиси калия.

Наряду с традиционными методами диагностики БВ, используются методы ДНК-диагностики, к которым относится полимеразная цепная реакция, позволяющая провести типирование и количественное определение микроорганизмов в режиме реального времени.

На основании микроскопического исследования предложена клинико-цитологическая характеристика бактериального вагиноза, согласно которой выделяют 3 степени заболевания (Р.А. Мавзютов и соавт.) (цит. по [3]):

1-я степень БВ - компенсированный, для которого характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах. Указанное состояние слизистой оболочки влагалища не рассматривается в качестве патологического, но отсутствие лактобактерий свидетельствует о возможности заселения пустующей экологической ниши микроорганизмами с последующим формированием БВ.

2-я степень БВ - субкомпенсированный, характеризующийся количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей полиморфной бактериальной флоры и появлением в поле зрения единичных (1-5) «ключевых» клеток при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 лейкоцитов в поле зрения). «Ключевые» клетки могут быть представлены как покрытыми снаружи бактериальной флорой эпителиоцитами, так и содержащими бактерии внутриклеточно ввиду неспецифического осуществления эпителиальными клетками фагоцитоза.

3-я степень БВ - декомпенсированный, являющийся клинически выраженным в соответствии с симптоматикой БВ и микроскопически характеризующийся полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено «ключевыми» клетками. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными микроорганизмами.

Успешное лечение бактериального вагиноза, как и любого заболевания, зависит от своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии, основными принципами которой являются:

- снижение количества микроорганизмов, выявляемых в высокой концентрации;

- уменьшение выраженности симптомов БВ;

- восстановление микрофлоры влагалища;

- предотвращение развития рецидивов заболевания;

- сведение к минимуму побочных эффектов от проводимой терапии.

Несмотря на то что в настоящее время предлагается широкий спектр различных лекарственных средств для коррекции БВ, выбор остается за препаратами, обладающими антианаэробным спектром действия (метронидазол, клиндамицин) [1, 5].

Клиндацин (клиндамицина фосфат) - антибактериальный препарат с широким спектром действия из группы линкозамидов, активный в отношении основных микроорганизмов, массивно размножающихся при БВ. Выпускается в виде 2% вагинального крема в тубе по 20 г в комплекте с аппликаторами (ОАО «Акрихин», Россия).

Клиндамицин нарушает внутриклеточный синтез белка в микробной клетке на уровне 50 S-субъединицы рибосом. Оказывает бактериостатическое, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов и бактерицидное действие.

Клиндацин - крем вагинальный разрешен к применению во II и III триместрах беременности. В период лактации и в I триместре беременности применение клиндацина возможно в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода.

Целью исследования послужило изучение эффективности лечения бактериального вагиноза клиндацином, кремом вагинальным, у беременных в III триместре беременности.

Основную группу составили 30 беременных с бактериальным вагинозом, получивших терапию клиндацином, кремом вагинальным, в дозе 100 мг (1 полный аппликатор) во влагалище 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней. Все беременные основной группы находились в гестационном сроке от 35 до 40 нед.

Группа сравнения - 30 беременных женщин с бактериальным вагинозом, которые не получали лечение как во время беременности, так и перед родоразрешением.

При исследовании проводились сбор анамнеза, оценка клинических проявлений, микроскопическое исследование влагалищных мазков, окрашенных по Граму, а также определение G. vaginalis и Lactobacillis spp. во влагалищном секрете методом количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) до лечения и через 2 дня после его окончания. По данным лабораторно-диагностического центра иммунохимических методов исследования, где проводилась ПЦР, нормой является содержание G. vaginalis в количестве от 10³ до 10⁵ копий/мл, а содержание Lactobacillis spp. от 10⁶ до 10¹⁰ копий/мл.

Статистическая обработка материала проводилась на РС Intel Pentium IV с использованием пакета программ Ms Excel 9,0, Statistica for Windows 6.0, Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton [7]. Исчислялись распределение отдельных признаков и оценка основных характеристик распределения (средняя арифметическая и ошибка средней арифметической - M±m). Достоверность межгрупповых различий оценивалась по критерию t (Стьюдента). При этом различия считались достоверными при 95% пороге вероятности (р<0,05) [8].

Пациентки обеих групп находились в возрасте от 20 до 33 лет, средний возраст обследуемых составил 30,2±2,18 года и 27,4±3,1 года соответственно.

При оценке менструального цикла различий в возрасте наступления менархе не отмечено: он составил 13,6±1,2 года в основной группе и 13,3±1,1 года в группе сравнения. Нарушений менструального цикла не выявлено. Начало половой жизни у женщин основной группы отмечено с 17,5±1,6 года, из них 80,0% (24) обследуемых находились в официальном браке, у 20,0% (6) женщин брак не был зарегистрирован. В группе сравнения начало половой жизни имело место с 17,6±1,6 года, 70,0% (21) женщин состояли в официальном браке, у 30,0% (9) пациенток брак не был зарегистрирован. Одиноких среди обследуемых женщин не было.

При изучении репродуктивного анамнеза (табл. 1)

В группе сравнения первобеременные составили 10,0%, имевшие медицинские аборты - 44,4%, самопроизвольные аборты - 22,2%.

При оценке соматической заболеваемости выявлено 30,0% (9) женщин с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта в основной группе и 26,6% (8) - в группе сравнения (табл. 2).

При анализе гинекологической заболеваемости распространенность воспалительных и фоновых заболеваний шейки матки составила 60,0% в основной группе и 50,0% - в группе сравнения (табл. 3).

У 70,0% (21) беременных основной группы ранее отмечались повторные эпизоды обильных выделений из половых путей с неприятным «рыбным» запахом. Однако только у 10,0% (3) больных был подтвержден диагноз бактериального вагиноза, по поводу чего им проводились курсы местно-санирующего лечения. При первичном осмотре беременные в основном не предъявляли жалоб. Лишь 30,0% (9) обследуемых отмечали в течение длительного времени обильные водянистые выделения из половых путей с неприятным запахом. У всех пациенток основной группы при осмотре с помощью зеркал на фоне неизмененной слизистой оболочки влагалища имели место гомогенные пенистые или тягучие выделения. При микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, у 100,0% женщин выявлялись «ключевые» клетки, большое число эпителиальных клеток, полиморфная флора, лейкоциты определялись в пределах нормальных значений.

До лечения в основной группе при исследовании влагалищного мазка методом ПЦР G. vaginalis в количестве 10⁵ и более копий/мл выявлялись у 70,0% (21) беременных, у 30,0% (9) женщин содержание G. vaginalis было в пределах 10²-10⁴ копий/мл (табл. 4).

При повторном обследовании все женщины, ранее предъявлявшие жалобы, отмечали положительную динамику клинических проявлений БB уже на 3-й день введения препарата. После лечения клиндацином у 90,0% (27) больных G. vaginalis во влагалищном содержимом не определялись (см. табл. 4), у 10,0% (3) пролеченных беременных G. vaginalis в мазках выявлялись, но в значительно меньшем количестве. Количество Lactobacillis spp. после лечения значительно возросло - до 10⁶ и более копий/мл у 80,0% (24) женщин.

После курса терапии клиндацином, кремом вагинальным, у всех женщин произошли срочные роды. У 93,3% (28) беременных из группы сравнения роды произошли в сроке 38-39 нед, и у 6,6% (2) роды были запоздалыми - в сроке 41 нед. Как в основной, так и в группе сравнения 40% (12) беременных были родоразрешены путем кесарева сечения по различным показаниям. Преждевременное излитие околоплодных вод имело место у 20,0% (6) пациенток основной группы и у 30,0% (9) группы сравнения. Безводный промежуток составил 3 ч 4 мин±1 ч 10 мин и 5 ч±1 ч 43 мин соответственно в основной группе и группе сравнения. Разрывы мягких тканей родовых путей наблюдались в 6 случаях в основной группе и в 12 случаях в группе сравнения. Таким образом, родовой травматизм матери составил 33,3 и 66,6% соответственно в основной группе и группе сравнения, т.е. был снижен в 2 раза в основной группе.

Послеродовой период у пациенток основной группы протекал без осложнений. У 10,0% (3) женщин группы сравнения диагностирована субинволюция матки, по поводу чего возникла необходимость назначения антибактериальной терапии, и продолжительность госпитализации составила 6,5±0,85 сут в основной группе и 7,7±1,15 сут в группе сравнения.

Признаков внутриутробного инфицирования плода не было выявлено ни в одном случае.

Все пациентки основной группы отметили хорошую переносимость крема вагинального - клиндацина. Неблагоприятных побочных реакций на препарат в ходе исследования зарегистрировано не было.

1. Клиндацин, крем вагинальный, является эффективным и безопасным средством для лечения бактериального вагиноза у беременных в III триместре.

2. Терапия кремом «Клиндацин» способствует значительному снижению количества гарднерелл и нормализации влагалищного содержимого за счет увеличения перекисьпродуцирующих лактобактерий.

3. Для подготовки беременных женщин с БВ к родам достаточно трехдневного курса местной терапии вагинальным кремом «Клиндацин».

4. Своевременное проведение патогенетического лечения БВ клиндацином, кремом вагинальным, у беременных вдвое снижает показатели родового травматизма и уменьшает частоту развития воспалительных послеродовых осложнений по сравнению с таковыми у родильниц, не получавших терапию БВ.