Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кирмасова А.В.

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Назаренко Т.А.

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Дуринян Э.Р.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Чечурова Т.Н.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова , Москва

Принципы терапии эндокринных и метаболических нарушений у больных репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников

Авторы:

Кирмасова А.В., Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Чечурова Т.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(6): 63‑67

Просмотров: 226

Загрузок: 2

Как цитировать:

Кирмасова А.В., Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Чечурова Т.Н. Принципы терапии эндокринных и метаболических нарушений у больных репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(6):63‑67.
Kirmasova AV, Nazarenko TA, Durinian ÉR, Chechurova TN. Principles in therapy for endocrine and metabolic disturbances in reproductive-age patients with polycystic ovary syndrome. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(6):63‑67. (In Russ.).

?>

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) проявляется гетерогенностью и разнообразием клинических и лабораторных симптомов. С 80-х годов ХХ века возрос интерес исследователей к феномену инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии при различных физиологических и патологических состояниях. В ряде работ было показано значение ИР в патогенезе и формировании клинических симптомов при СПКЯ. Для лечения и профилактики эндокринно-метаболических нарушений у пациенток с СПКЯ были предложены инсулинсенситайзеры (препараты, повышающие чувствительность к инсулину на периферическом уровне) [4]. Вместе с тем отсутствует четкая тактика ведения пациенток с СПКЯ, позволяющая сохранить здоровье женщин и предупредить развитие серьезных заболеваний.

В настоящее время успешно решены проблемы реализации детородной функции, менструального цикла, коррекции косметических дефектов, связанных с гиперандрогенией (ГА), профилактики гиперпластических процессов при СПКЯ [9]. В то же время он по-прежнему остается синдромом-загадкой. Современные классификации полностью не раскрывают патогенеза этого заболевания [3].

В настоящее время усилия специалистов сосредоточены на выделении в пределах одной нозологической группы клинических фенотипов, что дало бы возможность более дифференцированно подходить к ведению пациенток и предметно решать стоящие перед врачом задачи [1].

Целью исследования явилась оценка эффективности различных видов терапии эндокринных и метаболических нарушений у женщин репродуктивного возраста с СПКЯ с учетом фенотипических вариантов течения заболевания.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 100 женщин с диагнозом СПКЯ, средний возраст которых составил 27,7±0,6 года. До лечения и после него пациенткам проводили оценку индекса массы тела (ИМТ), характера распределения подкожно-жировой клетчатки, определение перорального глюкозотолерантного теста, индекса НОМА (Homeostasis model assessment - модель оценки гомеостаза для определения индекса инсулинорезистентности), «площади под кривой» глюкозы (S глюкозы) и иммунореактивного индекса, исследовали липидный состав крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП), проводили гормональный скрининг (определение концентрации ЛГ, ФСГ, Е2, Т в плазме крови), УЗ-исследование органов малого таза и определяли гирсутное число.

Полученные результаты были обобщены с использованием средних значений, стандартного отклонения, 95% доверительного интервала. Достоверность различий среднеарифметических значений в группах определяли по критерию Стьюдента, различия считали достоверными при р<0,05. Для сравнения показателей между небольшими группами применяли U критерий Манна-Уитни с достоверностью при р<0,05. При сравнении показателей до лечения и после него использовали непараметрический критерий Вилкоксона.

В зависимости от фенотипических вариантов течения заболевания все женщины были разделены на несколько групп. При этом учитывали наличие и степень выраженности патофизиологических характеристик СПКЯ - ГА и ИР. Указанные параметры в той или иной степени сочетались с нормальной и избыточной массой тела и типом ожирения.

В связи с этим первый вид лечения - препараты, в состав которых входят гестагены с антиандрогенным эффектом, назначали пациенткам репродуктивного возраста с СПКЯ без ИР, но с выраженными симптомами клинической ГА и/или ГА по данным биохимического исследования. Таких женщин в нашем исследовании было 46 (1-я группа), что составило 46% от общей группы больных репродуктивного возраста с СПКЯ.

Следует отметить, что среди этих больных пациентки с нормальной массой тела составили 37% (n=17) (подгруппа 1А), 28,2% (n=13) женщин имели избыточную массу тела с висцеральным типом распределения подкожно-жировой клетчатки (подгруппа 1В), 34,8% (n=16) - избыточную массу тела с гиноидным типом распределения подкожно-жировой клетчатки (подгруппа 1С). Степень ожирения у этих женщин не была выраженной, ИМТ 25,0-29,9 кг/м2.

Следующую группу составили 54 женщины, у которых была диагностирована ИР (2-я группа). Из них у 16,7% (n=9) ИМТ оказался в пределах нормы, 83,3% (n=45) пациенток имели ожирение; из них у 57,8% (n=26) выявлен висцеральный тип ожирения и у 35,1% (n=19) гиноидное ожирение.

Пациентки из группы с инсулинорезистентностью были разделены на подгруппы, в зависимости от вида проводимого лечения.

В подгруппу 2A вошли 16 женщин, которые принимали метформин в дозе 1500 мг/сут (из них 7 - без избыточной массы тела, 4 - с висцеральным типом ожирения, 5 - с гиноидным типом ожирения).

В подгруппу 2B включены 20 пациенток, которые принимали метформин в дозе 1500 мг/сут, выполняли рекомендации по диетическому питанию, а также использовали комплекс физических упражнений, направленных на снижение массы тела. Из них у 14 был висцеральный тип ожирения и у 6 - гиноидный.

Подгруппу 2C составили 11 женщин, которые выполняли только рекомендации по диетическому питанию и использовали комплекс физических упражнений, направленных на снижение массы тела. Среди них у 6 пациенток имелся висцеральный тип ожирения, у 5 - гиноидный.

Женщины подгруппы 2D (n=7) не получали никакого лечения, из них у 2 масса тела была нормальной, а у 2 наблюдали висцеральный тип ожирения и у 3 - гиноидный тип.

Наблюдение и лечение пациенток осуществляли в течение 6 мес.

Результаты исследования

Пациенткам с СПКЯ без ИР, но с выраженными симптомами клинической ГА и/или ГА по данным биохимического исследования в качестве лечебного средства был выбран препарат, содержащий ципротерона ацетата 2,0 мг и этинилэстрадиола 35 мкг, оказывающий антиандрогенный эффект. Кроме того, пациенткам с избыточной массой тела были рекомендованы низкокалорийная диета и комплекс физических упражнений, направленных на снижение массы тела.

В табл. 1

представлены клинические и гормональные показатели у пациенток до лечения и после 6 мес указанного лечения.

Как видно из представленных данных, указанное лечение привело к коррекции эндокринных и клинических изменений. Субъективно большинство пациенток всех подгрупп 1-й группы отметили уменьшение роста волос, что подтверждено уменьшением гирсутного числа. ИМТ во всех группах пациенток остался стабильным. У женщин, имевших избыточную массу тела как с висцеральным, так и с гиноидным типами ожирения соответственно в 76,9% (n=10) и 43,8% (n=7) случаев отмечено снижение массы тела. Скорее всего это можно объяснить использованием низкокалорийной диеты и физических упражнений.

Отчетливый эффект получен в отношении уровней гормонов - произошло снижение практически до нормальных значений концентрации ЛГ, повышение уровней ФСГ и Е2, снижение уровня Т. По данным УЗИ выявлено уменьшение объема яичников на 20% в подгруппе 1А, на 25% - в подгруппе 1В, на 27% - в подгруппе 1С 1-й группы пациенток.

Следующие данные представляют результаты лечения пациенток 2-й группы (с выявленной ИР).

У пациенток подгруппы 2А (n=16), получавших только метформин, отмечена коррекция показателей углеводного обмена (табл. 2).

Вместе с тем у женщин, имевших избыточную массу тела, как с висцеральным, так и с гиноидным типами распределения подкожно-жировой клетчатки снижения массы тела и нормализации менструального цикла не произошло. Показатели липидного обмена у пациенток с ожирением достоверно не отличались от исходных.

У всех женщин подгруппы 2В (n=20), получавших метформин в сочетании с низкокалорийной диетой и лечебной физкультурой, произошла нормализация показателей углеводного обмена (табл. 3).

У 80% женщин (n=16) произошло снижение массы тела от 2 до 12 кг. Показатели липидного обмена имели тенденцию к нормализации у женщин со значительным снижением массы тела (на 10-15%) (табл. 4).

Тем не менее нормализация менструального цикла произошла лишь у 3 (15%) женщин, и только у одной (5%) из них наступила беременность.

В подгруппе 2С, в которой больные лишь соблюдали диету и выполняли комплекс физических упражнений, коррекция показателей углеводного и липидного обмена произошла только у пациенток, снизивших свою массу тела не менее чем на 12-15 кг. Таких женщин оказалось всего 2 из 11 наблюдаемых. Однако ни у одной из них не произошло восстановления менструального цикла, и не наступила беременность.

Все 7 женщин подгруппы 2D отказались от лечения. Через 6 мес им было проведено повторное обследование. Из этих женщин у 2 имелась нормальная масса тела, у 2 наблюдался висцеральный тип ожирения и у 3 - гиноидный.

Несмотря на относительно короткий период наблюдения, при повторном обследовании отмечена тенденция к ухудшению параметров углеводного и липидного обмена, причем 4 женщины прибавили массу тела на 2-4 кг (табл. 5).

Обсуждение полученных результатов

Различные фенотипы заболевания явились предпосылкой для формирования тактики лечения пациенток с СПКЯ.

Во главу угла в выделенных фенотипических вариантах мы поставили наличие и степень выраженности патофизиологических характеристик СПКЯ - ГА и ИР. Указанные параметры в той или иной степени сочетались с избыточной массой тела и типом ожирения.

Пациентки (n=46) с СПКЯ и выраженными клиническими и/или биохимическими проявлениями ГА, но без ИР получали препарат, содержащий 2,0 мг ципротерона ацетата, оказывающего антиандрогенный эффект, и 35 мкг этинилэстрадиола. Полученные нами результаты сопоставимы с данными многих ученых. Использование этого вида терапии давно известно и широко распространено в клинической практике [11]. Многочисленные исследования продемонстрировали положительную клиническую эффективность в виде снижения степени гирсутизма и акне, сочетающихся с нормализацией уровней андрогенов и снижением концентрации ЛГ [3]. Вместе с тем появился ряд сообщений, указывающих, что применение комбинированных пероральных контрацептивов может усугублять ИР [8]. В этой связи мы использовали антиандрогенную терапию только у женщин без ИР, но с выраженными проявлениями ГА. Пациенткам с ожирением (n=29) также назначали указанный препарат, но дополнительно рекомендовали низкокалорийную диету и комплекс физических упражнений. Дополнительные рекомендации были обусловлены сообщениями о возможной прибавке массы тела при применении контрацептивов [8]. Состояние пациенток после курса лечения (6 мес) продемонстрировало выраженный терапевтический эффект в виде снижения степени гирсутизма и массы тела соответственно у 76,9% (n=10) и 43,8% (n=7) женщин с висцеральным и гиноидным типами ожирения, а также снижения уровней ЛГ и Т, объема яичников и повышения уровня Е2.

У 41 (89,1%) женщины проведены циклы стимуляции яичников с целью достижения беременности. В общей сложности беременность наступила у 17 (41,4%) пациенток, многоплодие не превышало 14,6% (n=6), а синдром гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени диагностирован у 29,2% (n=12) пациенток. Следовательно, после предварительного использования антиандрогенной терапии в сочетании с терапией, направленной на снижение массы тела, у женщин с избыточной его массой произошла нормализация эндокринных изменений, что способствовало эффективному излечению бесплодия.

Планируя лечение группы пациенток с диагностированной ИР (n=54), мы попытались ответить на два широко обсуждаемых в печати вопроса: могут ли инсулинсенситайзеры выступать как самостоятельный метод лечения бесплодия, восстанавливая овуляцию и фертильность у этого контингента больных, и влияют ли эти препараты на обмен глюкозы и липидов. Ряд исследований демонстрирует достаточно высокую эффективность применения метформина при лечении бесплодия у пациенток с СПКЯ, причем как в виде монотерапии, так и в сочетании с индукторами овуляции [2], другие не разделяют этого мнения [4, 10, 12].

В «Соглашении по лечению бесплодия, связанного с СПКЯ» (2007) отмечено, что инсулинсенситайзеры рекомендуются к применению только с целью коррекции нарушений толерантности к глюкозе для профилактики сахарного диабета у женщин с СПКЯ, а не для лечения бесплодия ввиду отсутствия желаемого эффекта и достаточно выраженного побочного действия этих препаратов [7].

В настоящем исследовании 54 женщины с СПКЯ и установленной ИР произвольно разделили на подгруппы, получавшие различные виды лечения: только метформин (n=16), метформин в сочетании с низкокалорийной диетой и лечебной физкультурой (n=20), 11 пациенток не получали метформин, но соблюдали диету и занимались физкультурой, 7 женщин не получали лечения.

Контрольное обследование показало, что наиболее эффективным лечение оказалось у пациенток подгруппы 2В - использование метформина в сочетании с низкокалорийной диетой привело к нормализации показателей углеводного обмена, а снижение массы тела на 10-15% способствовало улучшению показателей липидного обмена.

У пациенток подгруппы 2А, получавших лишь метформин, углеводный обмен также нормализовался, но состояние липидного обмена осталось прежним, так как ни у одной из женщин с избыточной массой тела снижение ее не произошло.

Пациентки подгруппы 2С применяли лишь низкокалорийную диету и лечебную физкультуру. В результате лишь у 2 из 11 женщин произошла коррекция липидного и углеводного обмена, причем на фоне снижения массы тела на 12 и 15 кг.

У 7 женщин, отказавшихся от лечения, получены худшие по сравнению с исходными показатели углеводного и липидного обмена, причем 4 из них прибавили в массе тела.

Полученные данные показали, что метформин является эффективным средством при ИР. Вместе с тем его влияние на показатели липидного обмена не выражено. Вследствие этого при ИР у пациенток с СПКЯ и нормальной массой тела назначение только метформина может быть достаточным, но у пациенток с избыточной массой тела дополнительно необходимо лечение, направленное на ее снижение, так как метформин не является средством для лечения ожирения. Подобные мнения, а также опасения в отношении риска развития ряда заболеваний у пациенток с СПКЯ представлены в многочисленных работах [5, 6]. Не вызывает сомнения необходимость проведения лечебных мероприятий у больных этой группы, так как, по нашим данным, уже через 6 мес было отмечено ухудшение состояния углеводного и липидного обмена. Этого же мнения придерживаются ряд авторов [1, 4, 7]. Вместе с тем, согласно полученным нами данным, метформин вряд ли можно рассматривать как средство для восстановления овуляции и лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ.

Таким образом, представленные данные отчетливо продемонстрировали необходимость коррекции эндокринных и метаболических изменений у пациенток с СПКЯ. При этом доказано, что выбор лечения должен осуществляться индивидуально, в зависимости от превалирования тех или иных симптомов. Только скрупулезная оценка всех характеристик пациенток с СПКЯ и индивидуализация принципов лечения способны предотвратить развитие ряда заболеваний у этих больных и обеспечить наступление беременности и рождение ребенка.

Выводы

1. При наличии ГА у больных с СПКЯ использование препаратов, содержащих антиандрогенный гестаген, приводит к нормализации ранее измененных показателей: снижению клинических и лабораторных признаков ГА, уровня ЛГ, уменьшению объема яичников. Сочетание этого лечения с диетой и лечебной физкультурой в случае избыточной массы тела способствует нормализации показателей липидного обмена. После указанной подготовки использование методов вспомогательной репродукции для достижения беременности привело к ее наступлению у 41,4% (n=17) женщин.

2. Инсулинсенситайзеры необходимо использовать при наличии ИР, так как эта группа препаратов нормализует обмен глюкозы, но не является эффективной при ожирении. При ИР и ожирении назначение инсулинсенситайзеров целесообразно сочетать с низкокалорийной диетой и лечебной физкультурой. Результатами работы показано, что лишь значительное снижение массы тела на 10-15% от исходной способно привести к коррекции ранее измененных показателей липидного обмена.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail