Желтуха у беременных встречается с частотой 1 на 500 родов и является симптомом различных по этиологии и патогенезу заболеваний. У беременных желтухи наиболее часто обусловлены патологией печени (так называемые печеночные желтухи), реже наблюдаются «подпеченочные» (обтурационные) и «надпеченочные» (гемолитические анемии) желтухи. Желтухи у беременных принято разделять на две большие группы: желтухи, обусловленные патологией беременности, и желтухи, связанные с сопутствующими заболеваниями, как остро возникшими на протяжении беременности, так и предшествовавшими ей.
К первой группе желтух, обусловленных патологией беременности, относятся внутрипеченочный холестаз беременных, острая жировая дистрофия печени беременных, желтуха на фоне гестоза, желтуха при чрезмерной рвоте беременных.
Желтухи, обусловленные различными сопутствующими заболеваниями, которые встречаются на протяжении беременности, возникающими во время беременности: острые гепатиты вирусные (обусловленные вирусами гепатита А, В, С, D, Е, вирусами желтой лихорадки, Эпштейна-Барр, простого герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирусом), лекарственные, токсические (алкоголь), обструкция общего желчного протока (механическая желтуха), некоторые бактериальные, паразитарные инфекции, сепсис, а также заболевания, предшествующие беременности: хронические заболевания печени различной этиологии, гемолитические анемии, семейные негемолитические гипербилирубинемии и некоторые другие.
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ; ранее применявшиеся термины: холестатический гепатоз беременных, доброкачественный рецидивирующий холестаз беременных, идиопатическая желтуха беременных, зуд беременных) - вторая по частоте (после острого вирусного гепатита) причина возникновения желтухи у беременных, обусловливающая до 20-25% ее случаев [13]. Этиология ВХБ неизвестна; предполагается, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены. ВХБ характеризуется началом, как правило, в III триместре (реже - во II триместре); нарастанием клинических проявлений к родам и исчезновением их сразу после родов; рецидивирующим характером (не всегда) при повторных беременностях; нередко наличием кожного зуда во время беременностей у матери, сестер. Основное клиническое проявление ВХБ - кожный зуд, опережающий появление желтухи (желтуха может не развиться). Желтуха, как правило, неинтенсивная, сопровождается потемнением мочи, осветлением кала. Общее состояние больных не страдает. Характерны не более чем 5-кратное повышение уровня билирубина сыворотки крови, повышение уровней щелочной фосфатазы (ЩФ) в 7-10 раз, γ-глютамилтрансферазы, желчных кислот; лишь небольшое повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Гистологические изменения в печени представляют собой простой холестаз. Прогноз состояния благоприятный, однако увеличивается частота преждевременных родов, в связи с нарушением всасывания витамина К возможны гипопротромбинемия и увеличение риска послеродовых кровотечений.
Диагностика ВХБ, как правило, не вызывает больших затруднений, особенно при наличии анамнестических данных о рецидивирующем характере холестаза или наследственной предрасположенности. Круг состояний, с которыми должен проводиться дифференциальный диагноз, ограничен заболеваниями, характеризующимися синдромом холестаза: обтурационной желтухой, холестатической формой острого вирусного гепатита (ОВГ), лекарственным гепатитом, некоторыми формами хронических заболеваний печени. Обтурационная желтуха исключается на основании клинической картины (отсутствие при ВХБ болевого абдоминального синдрома) и результатов ультразвукового исследования желчевыводящих путей. Острый вирусный гепатит помогают исключить незначительное при ВХБ изменение показателей цитолиза (АСТ/АЛТ), отсутствие сывороточных вирусных маркеров. Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз ВХБ с дебютом во время беременности до того латентно протекавшего хронического заболевания печени (ХЗП) (первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, хронического гепатита с синдромом холестаза). Нередко диагноз ХЗП может быть установлен лишь после разрешения беременности на основании нехарактерного для ВХБ сохранения клинических и лабораторных признаков холестаза и на основании морфологического исследования печени. Проведение биопсии печени во время беременности в таких случаях, как правило, не требуется, так как не влияет на тактику ведения беременной (и при ВХБ, и при хроническом заболевании печени прерывание беременности в III ее триместре не показано, уменьшение проявлений холестаза может быть достигнуто при применении холестирамина).
Следует подчеркнуть, что при холестатических формах поражения печени, а также хроническом гепатите различной этиологии (аутоиммунном, вирусном или лекарственном), сопровождающемся синдромом холестаза, нарастание проявлений холестаза, обусловленное влиянием эстрогенов, наблюдается во II-III триместрах. Нарастание признаков холестаза у беременных приводит к увеличению риска недонашивания плода, мертворождений.
ВХБ характеризуется развитием клинических и лабораторных (с высоким уровнем желчных кислот в сыворотке крови) признаков холестаза, развивающихся, как правило, в III триместре беременности и полностью исчезающих после родов. Известно, что некоторые применявшиеся ранее при этом состоянии симптоматические средства (в том числе холестирамин) облегчали кожный зуд у матери, но никак не влияли на прогноз для плода, т.е. не снижали риск преждевременных родов и мертворождений.
В качестве основного патогенетического средства при внутрипеченочном холестазе применяется урсодеоксихолевая кислота (урсосан) [6, 8].
Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) - это естественная нетоксичная гидрофильная желчная кислота, являющаяся составной частью пула желчных кислот человека. Механизмы действия УДХК многообразны и до конца не изучены. Основными являются цитопротективный и холеретический эффекты, обусловленные изменением пула желчных кислот с вытеснением урсодеоксихолевой кислотой токсичных первичных желчных кислот (таких как хенодеоксихолевая, деоксихолевая, литохолевая), всасывание которых в кишечнике тормозится. Кроме того, УДХК обладает иммуномодулирующим свойством. Показано, что ее применение приводит к снижению экспрессии антигенов HLA I и II классов на гепатоцитах, клетках билиарного эпителия, к снижению продукции провоспалительных цитокинов. УДХК оказывает также антиапоптозный и антиоксидантный эффект. Благодаря торможению всасывания холестерина в кишечнике, подавлению его синтеза в печени и уменьшению секреции в желчь УДХК снижает насыщенность желчи холестерином; она повышает растворимость холестерина в желчи и снижает литогенный индекс желчи.
В последнее десятилетие проведен целый ряд исследований (в том числе контролируемых, включавших десятки беременных женщин) клинического и биохимического эффектов УДХК при этом состоянии. При биохимических исследованиях показано, что общий уровень желчных кислот, в первую очередь уровни токсичных конъюгированных холиевой и деоксихолиевой кислот существенно ниже у леченных урсосаном женщин не только в сыворотке крови, но и в пуповинной крови и амниотической жидкости, а также в молозиве по сравнению с соответствующими уровнями у нелеченных беременных с холестазом. Применение урсосана в III триместре беременности не только облегчает зуд и улучшает состояние матери, не вызывая при этом побочных эффектов, но и существенно улучшает прогноз для плода.
Следующие доказательства имеются в отношении УДХК (урсосан) в экспериментальных работах 2005-2010 гг.
М. Perez и соавт. [11] показали, что у беременных крыс с экспериментально вызванным холестазом УДХК не только не вредит развитию плода, но напротив, улучшает состояние плаценты, предотвращая оксидантный стресс и апоптоз, вызываемые в ней холестазом. На 14-й день беременности у крыс вызывали обтурационный холестаз, после чего одной группе из них скармливали УДХК в дозе 60 мкг/100 г массы тела в сутки. У всех крыс происходило увеличение в 15 раз концентрации желчных кислот в сыворотке крови и маркеров перекисного окисления липидов в плаценте. Применение УДХК предотвращало эти изменения даже в условиях сохраняющегося холестаза, а также снижало апоптоз клеток плаценты (по показателям Вах-alpha/Bcl-2mRNA и уровню каспазы-3).
В клинических исследованиях в 2005 г. R. Zapata и соавт. [17] представили результаты 12-летнего опыта применения УДХК в лечении ВХБ. В нем 48 беременных с ВХБ были рандомизированы на 2 группы: не получавшие УДХК (n=16) и получавшие ее в течение 3 нед (n=32). В группе женщин, получавших препарат, срочные роды произошли у 67% женщин (против 12,5% в группе сравнения, р<0,001), а масса тела новорожденного приближалась к норме в отличие от низкой массы в группе женщин, не получавших УДХК.
В 2006 г. Y. Liu и соавт. [9] продемонстрировали эффективность УДХК при лечении 68 пациенток с ВХБ в контролируемом рандомизированном исследовании (в качестве плацебо в группе сравнения применяли внутривенное введение 10% раствора глюкозы с витамином С и инозином). Было показано достоверное снижение (р<0,05) билирубина в группе получавших УДХК при ВХБ.
В том же 2006 г. появилась работа T. Binder и соавт. [4], в которой приведены результаты проспективного рандомизированного исследования возможностей УДХК и S-аденозил-l-L-метионина в лечении ВХБ. Сравнивались результаты применения S-аденозил-l–L-метионина в дозе 500 мг 2 раза в сутки, внутривенно, УДХК per os и одновременного использования обоих препаратов. В обеих группах, включавших применение УДХК, продемонстрировано существенное (р<0,01) снижение уровня желчных кислот и АЛТ. Никаких неблагоприятных эффектов ни у плода, ни у новорожденного отмечено не было.
A. Glantz и соавт. [5] представили данные об эффективности и механизме благоприятного действия УДХК в отношении одного из самых мучительных симптомов ВХБ - кожного зуда. Известно, что последний связан с подъемом концентрации желчных кислот и метаболитов прогестерона в крови. Беременные с ВХБ были рандомизированы в 3 группы: плацебо (n=26), дексаметазон (n=14) и УДХК (n=40). Авторы изучали профиль желчных кислот в сыворотке крови и метаболиты гормона в моче методом хроматографической и электрофоретической масс-спектрометрии. В группе больных, принимавших УДХК, уровень сульфатированных метаболитов прогестерона в моче снизился через 1, 2 и 3 нед лечения на 34, 48 и 55% соответственно (р<0,05 по сравнению с обеими другими группами), что достоверно коррелировало со снижением интенсивности зуда.
Высокая эффективность УДХК при ВХБ показана S. Lucangioli и соавт. [10]. Авторы определяли концентрацию литохолевой кислоты в крови как известного высокочувствительного биомаркера ВХБ, измеряя ее до и через 15 дней лечения у 28 женщин с этим заболеванием (23 получали УДХК, 5 - контрольная группа). Продемонстрировано резкое снижение уровня литохолевой кислоты у всех 23 пациенток, получавших УДХК, и ни у одной - из контрольной группы. Авторы отмечают высокую эффективность УДХК при ВХБ.
Публикации 2010 г. полностью подтверждают достоверно благоприятное действие УДХК при ВХБ. Так, в работе R. Tribe и соавт. [16] показаны значение повышения уровня холевой кислоты с 24 нед беременности как важного показателя ВХБ и существенное (р<0,01) снижение этого маркера через 3 нед лечения УДХК (n=15).
E. Sinacos и K. Lindor [15] в комментарии к работе R. Tribe и соавт., обсуждая «загадку» ВХБ, утверждают, что УДХК в настоящее время - самое эффективное средство терапии больных с этим заболеванием.
Данный факт подтверждается и в диссертационной работе A. Ropponen [14], в которой отмечено, что наиболее часто клиническое проявление холестаза беременных приходится на III триместр и выражается в виде кожного зуда, который особенно усугубляется ночью. Но к наиболее опасным проявлениям холестаза беременных относятся последствия для плода, а именно: преждевременные роды (12-44%) [5], антенатальная гибель плода (1-3%). Применение различных лекарственных препаратов, как например, антигистаминных средств и бензодиазепинов, может облегчить зуд, но не влияет на уровни желчных кислот в сыворотке крови. Снижение уровня желчных кислот наблюдается при применении УДХК.
К аналогичным выводам пришли и авторы T. Pusl1 и U. Beuers [12]. Применение антигистаминных средств, бензодиазепинов, фенобарбитала, антагонистов опиатов, дексаметазона, S-аденозил-L-метионина и холестирамина не рекомендовано из-за их низкой эффективности. В настоящее время гидрофильная желчная УДХК - самая эффективная при лечении внутрипеченочного холестаза беременных. В открытом рандомизированном исследовании у 84 пациенток с ВПХ применялся препарат УДХК в дозе 8-10 мг/кг/сут и холестирамин в дозе 8 г/сут, в течение 14 дней [12].
Уменьшение зуда было значительно больше в группе, принимавшей УДХК, в этой группе также наблюдалось значительное снижение активности АЛТ и АСТ. Основываясь на этих и других исследованиях, авторы пришли к заключению, что УДХК является препаратом, который может применяться у беременных при лечении внутрипеченочного холестаза, и при этом на фоне применения УДХК не отмечалось каких-либо побочных эффектов ни у матери, ни у плода.
J. Hay [7] показала, что только применение УДХК обеспечивает низкий риск развития побочных эффектов и рекомендовала для лечения холестаза беременных. По классификации Food and Drug Administration (FDA) США УДХК отнесена к группе В (изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводились или нежелательные эффекты, помимо снижения фертильности, были показаны в эксперименте на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре беременности, и нет доказательств риска в других триместрах) и представляет низкий риск использования.
С результатами, полученными зарубежными учеными, совпадают выводы работ и отечественных исследователей.
Так, в работе Н.Б. Ковалевой, И.Х. Байрамовой [1] рассмотрены патогенез, клиническая картина и подходы к лечению ВХБ. Приведены собственные результаты изучения клинических проявлений ВХБ у 15 женщин и динамика его клинических проявлений и биохимических показателей на фоне терапии урсосаном. Показана высокая эффективность применения препарата при данной патологии. Многообразие механизмов действия УДХК обусловливает показания к ее применению при разнообразных болезнях печени и желчевыводящих путей.
Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ) - синдром Шихана (прежде применявшееся название - «острый жировой гепатоз беременных») - редкое, встречающееся с частотой 1 на 13000 родов осложнение беременности [2, 3]. Этиология неизвестна; иногда отмечается связь с применением тетрациклина. Развивается, как правило, у молодых первородящих в III триместре беременности (в сроки от 30 до 38 нед). Характерно внезапное начало с рвоты и болей в животе, затем появляется желтуха, лихорадка, наблюдается развитие фульминантной печеночной и острой почечной недостаточности, нарушений свертывания крови (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - ДВС-синдром - у 75% больных), желудочно-кишечных и маточных кровотечений; состояние часто сочетается с гестозом. При лабораторных исследованиях характерны лейкоцитоз до 20-30 × 109/л, значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, значительное снижение уровня альбумина, умеренное повышение уровней билирубина, сывороточных аминотрансфераз. Гистологически выявляется мелкокапельное ожирение гепатоцитов без значимых некрозов и воспаления, однако биопсия печени, как правило, невозможна из-за выраженных нарушений свертывания крови. Состояние характеризуется высокой смертностью для матери и плода; прогноз может быть улучшен только как можно более ранней диагностикой состояния и родоразрешением (кесарево сечение). Заболевание может прогрессировать в течение 1-2 дней после родоразрешения, затем состояние улучшается. Повторные беременности не противопоказаны, так как рецидивы ОЖДПБ не наблюдаются.
Наиболее важен дифференциальный диагноз с фульминантной формой ОВГ, так как тактика ведения при этих заболеваниях различна. Дифференциальный диагноз основывается на клинико-лабораторных особенностях ОЖДПБ (характерны время и симптомы начала болезни, лейкоцитоз и высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови при относительно низких уровнях билирубина и АСТ/АЛТ), отсутствии сывороточных вирусных маркеров. Ультразвуковое исследование печени может быть полезным, выявляя картину стеатоза уменьшенной в размерах печени. Это исследование позволяют также исключить обтурационный характер желтухи, наличие которой может подозреваться на основании выраженных болевого абдоминального и диспепсического синдромов, лейкоцитоза.
Желтуха при гестозе тяжелой степени. При тяжелых гестозах наблюдается поражение печени, причина которого - микроангиопатии как часть генерализованных сосудистых нарушений. Гистологически выявляются фибриновые тромбы в синусоидах, преимущественно центродольковые некрозы и геморрагии; воспалительная реакция отсутствует.
Характерно появление признаков поражения печени на фоне развернутой клинической картины гестоза. Как правило, наблюдаются только лабораторные изменения (повышение активности щелочной фосфатазы, АСТ/АЛТ, небольшая тромбоцитопения). В тяжелых случаях развивается умеренная желтуха (гипербилирубинемия в пределах 5-6-кратного превышения нормы за счет конъюгированного и неконъюгированного билирубина), сочетающаяся с развитием ДВС-синдрома, внутрисосудистого гемолиза, тромбоцитопатии, так называемый HELLP-синдром (по первым буквам основных проявлений - hematolysis elevated liver enzymes, low platelet colint). Максимальные изменения лабораторных показателей отмечаются в первые 2 дня после родов. Клинически состояние проявляется, помимо симптомов преэклампсии и эклампсии, болевым абдоминальным синдромом (у 65-90% больных), тошнотой и рвотой (до 50%), осложнениями ДВС-синдрома и может напоминать ОЖДПБ. Состояние может иногда сочетаться с ОЖДПБ, что доказано морфологически обнаружением (помимо характерных фибриновых тромбов, некрозов и геморрагий) мелкокапельного ожирения гепатоцитов. Как и при ОЖДПБ, наиболее важен дифференциальный диагноз с острым вирусным гепатитом, исключить который помогает четкая связь состояния с прогрессированием гестоза, отсутствие продромального периода, как правило, менее высокий уровень повышения АСТ/АЛТ, отсутствие сывороточных маркеров вирусов. Дифференциальный диагноз тяжелого поражения печени при преэклампсии, эклампсии с ОЖДПБ может быть крайне затруднен (особенно учитывая возможность сочетания этих состояний), однако он не имеет практического значения, так как и в том, и в другом случае тактика ведения беременной одинакова и заключается в срочном родоразрешении.
Желтуха при чрезмерной рвоте беременных связана с транзиторными функциональными изменениями печени, обусловленными нарушением питания, катаболизмом белка, обезвоживанием. Механизм гипербилирубинемии не вполне ясен. Какие-либо специфические гистологические изменения в печени при рвоте беременных отсутствуют. Развитие желтухи наблюдается в I триместре беременности на фоне продолжительного периода ежедневной многократной рвоты, похудания, обезвоживания; характерно небольшое повышение уровней билирубина (как конъюгированного, так и неконъюгированного), АСТ/АЛТ, щелочной фосфатазы, снижение уровня альбумина в сыворотке крови с быстрой нормализацией показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Состояние, как правило, имеет хороший прогноз, не требует прерывания беременности. При типичной клинической картине диагностика состояния не вызывает затруднений. Однако при выраженных отклонениях печеночных проб требуется исключение ОВГ или обострения предшествовавшего беременности нераспознанного хронического гепатита. В сложных случаях при подозрении на сочетание рвоты беременных и обострения хронического гепатита показана пункционная биопсия печени, результат которой может повлиять на тактику ведения беременной (определение показаний к прерыванию беременности, к терапии хронического заболевания печени).
Среди интеркуррентных заболеваний печени, встречающихся на протяжении беременности, основная роль в развитии желтухи принадлежит ОВГ, который обусловливает до 40-50% случаев желтухи у беременных. ОВГ может наблюдаться в любые сроки беременности, клиническая картина его чрезвычайно разнообразна (от безжелтушных клинически латентных форм до тяжелого фульминантного гепатита), что обусловливает трудности дифференциального диагноза и необходимость дифференцировать ОВГ от всех этиологических форм желтухи, встречающихся у беременных. В то же время правильная и своевременная диагностика ОВГ имеет очень большое значение в связи с особенностями тактики ведения беременных при этом состоянии. Известно, что прерывание беременности и роды утяжеляют течение ОВГ, поэтому ведение должно быть направлено на пролонгирование беременности, предупреждение преждевременных родов.
В диагностике ОВГ могут иметь значение эпидемиологические данные (факторы риска инфицирования), наличие четкого продромального периода, характерный для ОВГ очень высокий уровень сывороточных аминотрансфераз, выявление характерных для острой инфекции сывороточных маркеров вирусов гепатита: анти-HAV IgM при ОВГ-А; HBsAg, HBcAb суммарные и IgM, HBeAg, HBV DNA при ОВГ-В; анти-дельта IgM, HDVRNA при ОВГ-D; HCVRNA при ОВГ-С, анти-HEV при ОВГ-Е (диагностическое значение анти-HEV еще недостаточно изучено), сывороточных и тканевых маркеров других гепатотропных вирусов. Важно тщательное исключение всех других возможных причин желтухи у беременных.
«Подпеченочные» желтухи у беременных наиболее часто являются следствием обтурации общего желчного протока, другие причины (опухоли, стриктуры) - крайне редки. Во время беременности желчь становится более литогенной, затрудняется опорожнение желчного пузыря; имеются наблюдения образования камней в желчном пузыре. Несмотря на это, симптомы желчнокаменной болезни относительно редки во время беременности. Холедохолитиаз составляет не более 6% среди причин желтух у беременных. Обтурационная желтуха при желчнокаменной болезни чаще развивается после приступа острой боли в верхней половине живота, часто сопровождающегося рвотой, лихорадкой; при исследовании крови выявляется лейкоцитоз; стеркобилин в кале отсутствует или реакция слабоположительная (при неполной обтурации); в моче определяется билирубин (желчные пигменты); в первые же дни отмечается нарастающий биохимический синдром холестаза, цитолитический синдром (повышение АСТ/АЛТ) может быть резко выраженным. Развитие холестатической желтухи во время беременности (даже в отсутствие типичной клинической картины желчной колики) всегда требует исключения механической природы холестаза с помощью немедленного применения УЗИ.
Ферментопатические гипербилирубинемии редко представляют собой проблему во время беременности. При наиболее частой форме ферментопатических гипербилирубинемий - болезни Жильбера, характеризующейся повышением уровня неконъюгированного билирубина, во время беременности наблюдается снижение уровня билирубинемии. Это объясняют индукцией печеночной глюкоронилтрансферазы эстрогенами. В редких случаях, когда неконъюгированная гипербилирубинемия впервые выявляется во время беременности, дифференциальный диагноз должен проводиться с неактивным хроническим гепатитом, стертой формой гемолитической анемии. Другие формы семейных негемолитических билирубинемий крайне редки у беременных. Из них только при синдроме Дабина-Джонсона, характеризующемся повышением уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина, билирубинемия повышается к концу беременности, а латентные формы могут впервые проявиться желтухой во время беременности. Диагноз достоверен только при подтверждении данными биопсии печени (структура долек сохранена, в гепатоцитах - отложения пигмента темно-кирпичного цвета).
«Надпеченочные» желтухи (гемолитические анемии) нередко встречаются во время беременности. Дифференциальный диагноз с другими формами желтухи, как правило, не сложен, основывается на наличии анемии различной степени выраженности, признаках раздражения красного ростка костного мозга с ретикулоцитозом, гипербилирубинемией за счет повышения уровня неконъюгированного билирубина (уровень конъюгированного билирубина может быть слабо повышен), темной окраски кала за счет стеркобилиногена, неизмененных уровней показателей холестаза и цитолиза. Следует иметь в виду возможность аутоиммунной гемолитической анемии на фоне аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, возможность развития гемолитических кризов при болезни Вильсона-Коновалова.
Хронические заболевания печени (хронические гепатиты и циррозы печени различной этиологии (вирусные ХЗП), аутоиммунный гепатит, лекарственные и алкогольные поражения печени, первичный билиарный цирроз, поражение печени при первичном склерозирующем холангите, болезнь Вильсона-Коновалова и некоторые другие - могут длительно протекать латентно или проявляться только внепеченочными синдромами, что часто затрудняет их своевременную диагностику. Нередки наблюдения манифестации во время беременности, предшествовавшего ей, но нераспознанного ХЗП.
Для первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита характерно обострение или появление впервые клинических признаков холестаза (кожного зуда, желтухи) во время беременности, что обусловлено действием эстрогенов. Дифференциальный диагноз проводится с ВХБ, лекарственным гепатитом, холестатической формой ОВГ. В отличие от холестатической формы желтухи, при некоторых ХЗП, которые не связаны с риском для жизни беременной, нехолестатическая (печеночно-клеточная) желтуха при обострении ХЗП вирусной этиологии, аутоиммунном гепатите свидетельствует о тяжелом поражении паренхимы печени, является неблагоприятным прогностическим признаком (возможность развития печеночной недостаточности, комы). Дифференциальный диагноз проводится с ОВГ, ОЖДПБ, гемолитической желтухой и другими заболеваниями.
ХЗП может быть предположено на основании данных анамнеза, ретроспективной оценки некоторых симптомов, которые могли бытъ проявлением нераспознанного к моменту беременности заболевания печени (ОВГ, эпизоды желтухи в анамнезе, наличие суставного синдрома, рецидивов сосудистой пурпуры или других наиболее частых внепеченочных проявлений ХЗП), выявления увеличенной плотной печени, спленомегалии, свойственных циррозу печени признаков портальной гипертензии при УЗИ, эзофагогастроскопии. В сложных дифференциально-диагностических случаях, особенно когда результат исследования может повлиять на тактику ведения больной, для уточнения диагноза ХЗП показана пункционная биопсия печени.
Следует подчеркнуть, что при холестатических формах поражения печени, а также хроническом гепатите различной этиологии (аутоиммунном, вирусном или лекарственном), сопровождающемся синдромом холестаза, нарастание проявлений холестаза, обусловленное влиянием эстрогенов, наблюдается во II-III триместрах. Нарастание признаков холестаза у беременных приводит к увеличению риска недонашивания плода, мертворождений. Данные литературы и наш собственный опыт позволяют утверждать, что при этих и некоторых других формах поражения печени, сопровождающихся нарастанием признаков холестаза во время беременности, УДХК (урсосан) может успешно применяться во II-III триместрах.
Таким образом, желтухи во время беременности могут быть обусловлены заболеваниями, различными не только по этиологии, но и по степени тяжести и, соответственно, прогнозу для матери и плода. Дифференциальный диагноз желтухи у беременных чрезвычайно важен, так как тактика ведения и лечения, обеспечивающая успешный для матери и плода исход беременности при различных заболеваниях, протекающих с желтухой, различна.