Поиск адекватных методов родоразрешения при недоношенной беременности имеет большую актуальность. Только 25% беременных в сроки 28-37 нед гестации родоразрешаются через естественные родовые пути. Это, как правило, преждевременные роды, неосложненные серьезной экстрагенитальной или акушерской патологией. В 75% случаев беременность в указанные сроки завершается экстренным или плановым кесаревым сечением [1].

Наиболее серьезным последствием родов для недоношенного ребенка является родовая травма, которая при преждевременных родах встречается в 7 раз чаще, чем при своевременных.

Нами был проведен анализ 260 наблюдений кесарева сечения при недоношенной беременности, выполненных в клиническом родильном доме №1 Казани. Из них 12 (4,6%) операций произведены в 22-27 нед беременности, 86 (33,08%) операций - в 28-33 нед, 162 (62,31%) операции - в 34-37 нед.

В структуре показаний к абдоминальному родоразрешению преобладали таковые со стороны матери (около 60%). Наиболее частыми из них являлись кровотечения и гестоз. На втором месте стояли показания со стороны плода (около 40%), общим основанием для которых являлось снижение родового травматизма для незрелого и маловесного ребенка. В 71,2% это были экстренные операции и только в 28,8% случаев - плановые. Исходы абдоминального родоразрешения были лучше, если оно было плановым. Выживаемость недоношенных детей после кесарева сечения определялась также массой тела новорожденных и своевременностью выполнения операции.

Хотя кесарево сечение в ряде клинических ситуаций и имеет преимущества перед самопроизвольными родами, оно не решает проблемы предупреждения родового травматизма при недоношенной беременности. Снижая смертность, оперативное родоразрешение мало влияет на показатели заболеваемости маловесных детей [3]. Усовершенствование методики кесарева сечения при недоношенной беременности имеет большую актуальность.

В 1988 г. H. Hillemans была предложена методика кесарева сечения, предполагающая извлечение плода в целых плодных оболочках [цит. по 2]. В России эта операция нашла применение в некоторых акушерских клиниках при преждевременных родах. Нами предложен оригинальный способ кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре, а также проведено сравнительное исследование результативности этой методики с учетом исходов родоразрешения для ребенка с малой массой тела.

Методика операции заключается в сохранении целостности плодного пузыря при выполнении разреза на матке и создании своеобразной «гидравлической защиты» при извлечении ребенка. После лапаротомии (по Джоэл-Кохену или Пфанненштилю) разрез на матке осуществляется скальпелем до плодных оболочек без их повреждения, затем продолжается ножницами дугообразно в поперечном направлении под контролем двух пальцев, введенных между стенкой матки и оболочками, на длину, достаточную для извлечения плода. При очень ранних преждевременных родах (22-27 нед) и несформированном нижнем сегменте оправдан продольный истмико-корпоральный разрез матки. Последующие этапы операции заключаются в осторожном отслаивании плодного пузыря от стенок матки рукой, выведении головки плода из полости матки с помощью бережного и плавного надавливания через переднюю брюшную стенку на дно матки, извлечении плода в целом плодном пузыре до плечевого пояса или целиком, вскрытии оболочек и пересечении пуповины (рис. 1, 2).

Всего были обследованы 80 новорожденных, родившихся в сроке беременности 28-37 нед, из них 40 детей извлечены в плодном пузыре (основная группа), 40 родились путем кесарева сечения, выполненного традиционно (группа сравнения). Исследование проводилось по методу копии-пары. Подбор копий осуществлялся по основному диагнозу, сроку беременности, массе тела новорожденного. Учитывалось проведение профилактики синдрома дыхательных расстройств и эндотрахеальное введение сурфактанта. Использованы следующие критерии включения в исследование: срок беременности 28-36 нед, масса плода от 1000 до 2500 г, целый плодный пузырь, головное предлежание. Критерии исключения: первый или второй период родов, тяжелая гипоксия плода, многоводие, полное предлежание плаценты, тотальная отслойка плаценты.

В основной группе 8 (20%) новорожденных родились в сроке 28-30 нед, 22 (55%) - в 31-33 нед, 10 (25%) - в 34-37 нед, в группе сравнения соответственно 9 (22,5%), 21 (52,5%) и 10 (25%) детей.

В целом плодном пузыре с массой тела при рождении 1000-1499 г извлечены 19 новорожденных, с массой тела 1500-2500 г - 21 младенец. Новорожденных с массой тела 500-999 г ни в одной группе не было.

Показания к кесареву сечению в группах существенно не различались: гестоз (у 22 женщин в основной группе и у 22 - в группе сравнения), частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (у 10 и 10 женщин), несостоятельность рубца на матке (у 4 и 4), преждевременное излитие околоплодных вод (у 4 и 4), миопия высокой степени при преждевременных родах и задержка внутриутробного развития плода II степени (у 1 и 1 женщины соответственно).

Оценку состояния новорожденного при рождении проводили по шкалам Сильвермана и Апгар, определяли неврологический статус. Из специальных методов исследования применяли нейросонографию с использованием сонографа Aloka SSD 1400, допплерографию с оценкой показателей мозгового кровотока, исследование глазного дна. Изучена заболеваемость детей первого года жизни.

По данным неврологического обследования, у всех недоношенных детей имелись проявления перинатального поражения центральной нервной системы, однако степень их выраженности в основной группе и группе сравнения была различной. У новорожденных основной группы не было таких грубых клинических нарушений, как двусторонняя пирамидальная недостаточность, рубральный тремор.

По данным специальных методов исследования, интраперивентрикулярные кровоизлияния (ИПВК) были диагностированы у 10 (25%) новорожденных основной группы и 32 (80%) группы сравнения (р<0,05). ИПВК III степени в основной группе выявлены не были, в группе сравнения диагностированы у одного (2,5%) новорожденного, ИПВК II степени обнаружены соответственно у 8 (20%) и у 24 (60%) детей, ИПВК I степени - у одного (2,5%) и 3 (7,5%) новорожденных соответственно (р<0,05) (рис. 3).

Признаки церебральной ишемии были выявлены у 26 (65%) новорожденных основной группы и у 30 (75%) в группе сравнения (р<0,05). Церебральная ишемия I степени диагностирована у 10 и 6 детей, II степени - у 16 и 20 новорожденных соответственно. У детей основной группы III степень ишемии не наблюдалась, в группе сравнения она диагностирована у 10 новорожденных.

Травматических внутричерепных поражений нервной системы у детей, родившихся путем кесарева сечения, не было.

Длительность респираторной поддержки в основной группе составила в среднем 5,56±3,44 дня, в группе сравнения - 8,59±3,92 дня (р<0,05). Продолжительность пребывания новорожденных как на первом, так и на втором этапе выхаживания также была значительно меньше у детей основной группы и составила на I этапе выхаживания 8,30±4,48 дня, на II - 21,30±12,3 дня. В группе сравнения продолжительность первого этапа составляла 12,8±5,07 дня, второго этапа - 30±12,7 дня (р<0,05).

Приведенные данные свидетельствуют о различии неврологического статуса новорожденных обеих групп, что проявлялось в снижении количества и степени выраженности ИПВК, уменьшении степени тяжести церебральной ишемии и перинатальных поражений центральной нервной системы.

Показательны результаты анализа младенческой заболеваемости. У детей группы сравнения отмечался существенно более высокий уровень заболеваемости по сравнению с таковым в основной группе (рис. 4).

Таким образом, кесарево сечение с извлечением плода в целом плодном пузыре дает более благоприятные ближайшие и отдаленные результаты для здоровья и развития детей. При низкой и очень низкой массе тела плода, как правило, не возникает затруднений при извлечении его в плодном пузыре, при этом рука акушера не соприкасается напрямую с головкой плода. Ее рождение происходит в условиях «гидравлической защиты» околоплодными водами. При очень низкой массе плода он «выкатывается» или выплывает вместе с околоплодными водами. Исключен момент тракций, чреватый избыточной нагрузкой на позвоночник недоношенного ребенка. К преимуществам данной методики кесарева сечения также следует отнести сведенный к минимуму риск повреждения плода скальпелем. Это осложнение при кесаревом сечении по сводным данным возникает в 2% случаев [4].

Как показывает опыт, время извлечения плода при этой операции несколько больше, чем при традиционной методике. Это связано с особенностями рассечения стенки матки до оболочек, отслаивания плодного пузыря от стенок матки. Вместе с тем в условиях регионарной анестезии это существенно не влияло на состояние матери и ребенка.

Очевидно, что кесарево сечение не устраняет влияния факторов, которые связаны с незрелостью недоношенного ребенка, и не решает принципиальной проблемы безопасного родоразрешения при недоношенной беременности. Ателектазы легких, легочной дистресс, дыхательные нарушения и гипоксия, другие состояния, свойственные недоношенности, во многом определяют состояние ребенка и необходимость терапевтических мероприятий. Главное остается за всем комплексом профилактических, лечебных, хирургических, реанимационных и реабилитационных мероприятий, в том числе за правильным ведением преждевременных родов. Вместе с тем предложенная методика операции уменьшает повреждающее воздействие интранатальных и интраоперационных факторов. Это бережная для ребенка и изящная операция в руках акушера, овладевшего ее техникой. Рекомендовать ее к внедрению - значит стимулировать врача к росту профессионального мастерства, что является обязательным условием при ведении преждевременных родов.

Предложенная методика кесарева сечения при недоношенной беременности с извлечением плода в целом плодном пузыре уменьшает повреждающее воздействие на плод интранатальных и интраоперационных факторов.