Кандидозный вульвовагинит (КВ) - инфекционное поражение нижнего отдела половых органов, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida. У 85-90% пациентов этиологическим фактором КВ является Candida albicans. В 10-15% наблюдений инфекцию вызывают другие виды Candida (не albicans): C. glabrata, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. guilliermondi и др. В последние годы частота КВ у женщин репродуктивного возраста возросла в 2 раза и, по данным разных авторов, КВ составляет от 26 до 40-45% в структуре воспалительных заболеваний влагалища. Хотя бы раз в жизни КВ наблюдается у 75% женщин и у 45% заболевание носит рецидивирующий характер. Многие исследователи связывают это с избыточным применением многочисленных антимикотических средств, селекцией резистентных к этим препаратам видов кандид и самолечением при рецидивах заболевания [4, 5-7].

Колонизация слизистой оболочки влагалища и вульвы грибами усилена во время беременности, что обусловлено изменением гормонального баланса, накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища, иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и наличием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии. КВ встречается у 30-40% беременных и характеризуется разнообразием проявлений. У 50% беременных заболевание носит малосимптомный характер, а у 50% приобретает рецидивирующее течение с типичными клиническими проявлениями. При беременности возникновению КВ способствуют эндогенные и экзогенные факторы. Среди эндогенных факторов высока роль следующих заболеваний: различные эндокринопатии, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитные состояния, связанные с длительным приемом антибиотиков и кортикостероидов [8].

Фоновой патологией в развитии КВ у беременных являются гинекологические заболевания в анамнезе: воспалительные заболевания шейки матки и придатков, миома матки, внутренний и наружный эндометриоз, различные формы нарушения менструального цикла.

КВ у беременных ассоциируется с угрозой прерывания беременности, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, хориоамнионитом, ранним излитием околоплодных вод, рождением детей с малой массой тела, хронической гипоксией и признаками внутриутробной инфекции, возникновением раневой инфекции родовых путей и эндометритом [8].

КВ может быть причиной внутриутробного и постнатального инфицирования новорожденных, которое составляет от 1,9 до 15,6%. В связи с этим после подтверждения диагноза рекомендуется лечение антимикотиками независимо от клинической картины [2, 3].

Принципы терапии различных клинических форм КВ имеют существенные различия в способе введения лекарственных веществ, дозировке и продолжительности лечения. В соответствии с классификацией Л.С. Страчунского и соавт. [6] для лечения КВ в настоящее время используют следующие основные антимикотические препараты:

- полиенового ряда (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В);

- имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, омоконазол, миконазол, бифоназол, гинезол и др.);

- триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);

- прочие препараты (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.).

Используют следующие пути введения противогрибковых средств:

- системный (пероральный, внутривенный и др.);

- местный (вагинальные суппозитории, таблетки, кремы).

Для лечения острых форм заболевания обычно бывает достаточно применения антимикотических средств местного действия. При выраженных клинических симптомах заболевания и хронических формах КВ наиболее целесообразна комбинированная терапия антимикотиками системного и местного действия [1, 6].

Несмотря на широкий спектр различных антимикотических препаратов существует потребность в фармакологических средствах, оказывающих не только фунгистатический эффект, как большинство противогрибковых средств (зачастую приводящий к развитию устойчивости различного характера), но и фунгицидный.

Сертаконазол (залаин) - противогрибковый препарат с широким спектром действия, производное бензотиофена и имидазола, оказывает фунгистатическое и фунгицидное воздействие. Залаин выпускается в виде вагинальных суппозиториев (300 мг), применяемых для однократного введения (1 раз в неделю). Прямое влияние на мембрану грибов способствует выходу внутриклеточного АТФ во внеклеточную жидкость. Этот эффект напрямую связан со снижением выживаемости микроорганизмов и определяется как фунгицидная активность препарата. Угнетение синтеза эргостерола - основного компонента мембран грибов и дрожжей, обусловливает фунгистатическое действие препарата.

Целью исследования явилась клиническая оценка эффективности лечения КВ у беременных интравагинальным препаратом сертаконазола - залаином.

Основную группу исследования составили 30 беременных с КВ, получивших лечение залаином в режиме 1 свеча во влагалище с интервалом 7 дней дважды. Из них 15 женщин имели гестационный срок 14-26 нед и 15 - срок беременности 27-40 нед.

Группу сравнения составили 30 беременных с КВ, получивших лечение омоконазолом в режиме 1 свеча во влагалище 1 раз в день в течение 6 дней, из них 15 беременных с гестационным сроком 14-26 нед и у 15 был срок беременности 27-40 нед.

При исследовании проводились сбор анамнеза для анализа факторов риска, оценка клинических проявлений и интерпретация микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, до и после лечения. Женщины основной группы и группы сравнения находились в возрасте от 18 до 38 лет, средний возраст обследуемых составил 26,3±4,9 и 25,1±4,8 года соответственно.

При оценке менструального цикла возраст наступления менархе в исследуемых группах составил 13,6±1,2 и 12,9±1,1 года. Нарушений менструального цикла у обследованных женщин не выявлено. Начало половой жизни у женщин основной группы отмечено с 17,8±1,7 года, из них 63% (19) находились в официальном браке, имели одного полового партнера, у 23,3% (7) женщин был гражданский брак и 13,4% (4) составили одинокие женщины, у которых было выявлено два половых партнера и более. У женщин группы сравнения начало половой жизни зарегистрировано с 17,1±1,7 года. В официальном браке состояли 60% (18) женщин, 36,6% (11) были в гражданском браке, 3,3% (1) составили одинокие женщины, не имевшие постоянного полового партнера.

При изучении репродуктивного анамнеза (табл. 1)

При оценке соматической заболеваемости наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта выявлено в 23% (7) случаев в основной группе и в 26,6 % (8) в группе сравнения. Хронические заболевания мочевыделительных путей встречались у 16,6% (5) и 13,3% (4) обследуемых женщин соответственно (табл. 2).

Анализ гинекологической заболеваемости показал высокую распространенность воспалительных и фоновых заболеваний шейки матки, что составило 63% (19) в основной группе и 56% (17) случаев в группе сравнения. Воспалительные заболевания придатков матки в анамнезе отмечены в 30% (9) и 36,6% (11) случаев. Воспалительные заболевания матки встречались у 13,6% (4) и 3% (1) пациенток (табл. 3).

Следует отметить, что у 73,3% (22) больных в основной группе и у 66,6% (20) в группе сравнения ранее отмечались эпизоды острого КВ (рис. 1).

Неоднократные эпизоды рецидивов кандидоза имелись у 36,6% (11) и 23,3% (7) пациенток исследуемых групп, по поводу чего женщинам проводились курсы лечения различными антимикотическими препаратами.

При первичном осмотре все беременные (100%) предъявляли жалобы на дискомфортные ощущения во влагалище. В 56,6% (17) случаев в основной группе и в 50% (15) в группе сравнения выделения были творожистого вида, в 30% - сочетались с ощущениями зуда и жжения. Каждая 2-я пациентка отмечала умеренную болезненность в области наружных половых органов. При влагалищном осмотре гиперемия слизистых оболочек была выявлена у 70% (20) женщин, отечность - у 43,3% (13) и 53,3% (16) (рис. 2).

До лечения в основной группе при микроскопии влагалищного мазка у 36,6% (11) больных определяли C. albicans, количество лейкоцитов не превышало 20 в поле зрения у 33,3%. Больше 20 лейкоцитов в поле зрения наблюдалось у 43,3% (13) женщин в основной группе. Грамположительные палочки были обнаружены у 36,6% (11) обследуемых. Большое количество плоского эпителия в поле зрения выявлялись у 10% (3) (табл. 4).

В группе сравнения до лечения при микроскопии влагалищного мазка у 43,3% больных определяли C. albicans, количество лейкоцитов превышало 20 в поле зрения у 36,6%. Менее 20 лейкоцитов в поле зрения наблюдалось у 33,3% женщин. Грамположительные палочки были обнаружены у 30% исследуемых. Большое количество плоского эпителия в поле зрения обнаружено у 10% (см. табл. 4).

При микроскопическом исследовании мазков до лечения достоверных различий между группами не выявлено. При повторном обследовании (через 1 нед) все женщины, получавшие залаин, отмечали положительную динамику клинических проявлений KB уже на 3-и сутки после приема препарата. Исчезали зуд и жжение, что значительно улучшало качество жизни пациенток. После лечения залаином у 90% (27) больных показатели влагалищного мазка нормализовались (p<0,05). C. albicans не определялись, количество лейкоцитов составляло до 10 в поле зрения. Только у 6,6% (2) женщин при микроскопии мазков были обнаружены единичные C. albicans, при этом не было выявлено клинических проявлений. В 10% (3) случаев сохранялось большое количество плоского эпителия, что не рассматривалось нами как патологическое состояние, требующее дополнительного лечения.

У пациенток группы сравнения через 7 дней после лечения в 66,6% (20) случаев жалобы отсутствовали, микробный состав влагалищного мазка полностью нормализовался, грибы рода Candida не определялись, лейкоцитов было не более 10 в поле зрения. В 10% (3) случаев сохранялись светлые выделения из половых путей, и рецидив заболевания имел место через 7-10 дней после лечения, что потребовало дополнительной терапии. У 23,3% (7) пациенток при микроскопии выявлено наличие единичных элементов мицелия грибов Candida. В 10% (3) анализов мазков сохранилось большое количество плоского эпителия.

Следует отметить, что у беременных обследованных групп, получавших антимикотическую терапию в III триместре беременности, рецидивов заболевания до родоразрешения не наблюдалось. После терапии залаином во II триместре у 2 беременных основной группы выявлен рецидив заболевания, что было связанно с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом пациенток и рецидивирующим течением КВ до беременности. У беременных группы сравнения, получавших терапию омоконазолом во II триместре, в 5 случаях был рецидив заболевания, потребовавший повторного лечения.

У беременных основной группы в 40% (12) случаев были своевременные роды и в 60% (18) - преждевременные в сроках гестации 34-37 нед. В группе сравнения в срок родоразрешились 33,3% (10) женщин, у 66,6% (20) имели место преждевременные роды. Родовой травматизм в основной группе выявлялся в 2 раза реже, чем в группе сравнения (p<0,05). Разрывы мягких родовых путей наблюдались в 5 случаях (2 разрыва шейки матки, 3 разрыва влагалища первой степени) в основной группе и в 10 случаях - в группе сравнения. Родовой травматизм составил 16,6% (3) случаев в основной и 33,3% (10) - в группе сравнения.

1. Применение современных антимикотических препаратов фунгицидного и фунгистатического действия, каковым является залаин, имеет высокую эффективность у беременных с острым КВ.

2. При наличии рецидивирующего характера заболевания возможно назначение повторного курса терапии перед родоразрешением.

3. Своевременное устранение признаков острого воспаления существенно влияет на показатели родового травматизма матери и уменьшает частоту разрывов шейки матки и влагалища.