Изучению вопросов, касающихся особенностей гемостаза при беременности, посвящено колоссальное количество исследований, проводимых как в России, так и за рубежом, что обусловлено, прежде всего, повышенным риском материнской и перинатальной смерти и инвалидизации в группе больных с теми или иными отклонениями от нормы в системе регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) [10, 12, 17, 19, 21]. В то же время при анализе публикаций на эту тему становится очевидным, что внимание исследователей в большей мере обращено на коагуляционное звено гемостаза, тогда как первичный гемостаз зачастую остается вне поля зрения. Между тем, именно нормальное функционирование системы сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза является залогом физиологического течения беременности, и эта же система первой страдает при любых отклонениях от нормы в период беременности [1, 2, 9].

Нарушения в первичном звене гемостаза при патологии беременности могут быть как вторичными, так и первичными, часто тромбоцитопатии выступают в качестве триггеров, предикторов развития того или иного осложнения беременности. В этом свете необходимо отметить, что в последнее время в зарубежной литературе появились сообщения о роли материнских тромбоцитов на самых ранних этапах развития беременности. Группа ученых из университета города Киото открыла, что хемоаттрактанты, выделяемые тромбоцитами, которые расположены в области инвазии трофобласта, в просвет спиральных артерий матки, существенно ускоряют и оптимизируют процесс плацентации, а сниженная активность этого пула тромбоцитов характерна для пациенток с нарушением трофики в системе мать-плацента-плод [20].

Важнейшими структурно-функциональными единицами первичного звена гемостаза являются тромбоциты и эндотелий кровеносных сосудов. Эндотелий - тонкий мононуклеарный слой, покрывающий всю внутреннюю поверхность стенок сосудистого русла, обладающий способностью поддерживать вазомоторный баланс и сосудисто-тканевой гомеостаз за счет аутокринных, паракринных и эндокринных влияний [16]. Таким образом, он модулирует тонус гладкомышечных элементов сосудистой стенки, продуцирует простациклин (PGI₂) - важнейший ингибитор агрегации, тканевый активатор плазминогена (t-PA), антитромбин III (ATIII), оксид азота, ингибитор внешнего пути активации коагуляционного гемостаза, тромбомодулин [8]. В итоге на внутренней стенке сосуда возникает своеобразный антикоагулянтный «потенциал», лимитирующий возможность контактной активации системы свертывания крови.

Тромбоциты - безъядерные элементы крови, производные мегакариоцитов, длительность их существования от момента выхода их из костного мозга до момента физиологической утилизации в селезенке составляет 8-10 дней. В норме у небеременных женщин большая часть тромбоцитов циркулируют в неактивном состоянии, чему способствует описанный выше антикоагулянтный потенциал эндотелия. При его повреждении и обнажении субэндотелиальных структур, прежде всего коллагена, а также микрофибрилл и эластина происходят адгезия тромбоцитов к поврежденному участку и их последующая активация. Эта основная пусковая реакция гемостазиологического каскада осуществляется через специфические мембранные гликопротеиды (ГП) тромбоцитов, являющиеся рецепторами и для коллагена, и для фактора Виллебранда [5]. Реакция адгезии и первичной активации, в результате которой образуется первичный растворимый тромбоцитарный агрегат, обратима. Кроме того, внутрисосудистую активацию тромбоцитов могут индуцировать аденозиндифосфат (АДФ), тромбин, адреналин, норадреналин, арахидоновая кислота, серотонин, вазопрессин, ангиотензин и еще ряд веществ. Все они, воздействуя на мембранные рецепторы, вызывают каскад физико-химических превращений, результатом которых становятся реакция высвобождения и необратимая агрегация тромбоцитов [8]. При этом тромбоцит, морфологически до этого представлявший дискоидную структуру - тромбоцит «покоя», превращается сначала в сферическое, а затем отростчатое тело, секретирующее низкомолекулярные соединения - АДФ, серотонин, ионы кальция, тромбоксан А₂, фибриноген, тромбоспондин, b-тромбоглобулин, 4-й тромбоцитарный фактор, что в итоге ведет к формированию белого нерастворимого тромбоцитарного тромба, причем главенствующая роль в этом процессе принадлежит тромбоксану А₂,, регулирующему кинетику внутритромбоцитарного кальция, и АДФ [18].

В трудах С.М. Чотчаевой [1], М.А. Модиной [6] и Р.А. Лифенко [4] отражены структурные особенности тромбоцита в зависимости от витальных условий, в которых находится организм женщины. Авторы обнаружили, что у небеременных женщин во II фазе цикла 63% тромбоцитов представлены клетками «покоя», 21% - тромбоцитами с низким уровнем активации, 12% - высокоактивированными тромбоцитами, 4% - дегенеративно-измененными. При изучении динамики изменения морфологии тромбоцитов в зависимости от срока беременности эти же авторы указывают на признаки активации адгезивно-агрегационного потенциала клеток в I и III триместрах и снижение его во II триместре беременности. У беременных с изокоагуляцией количество активированных тромбоцитов оказалось в пределах 31% (24±7%), а при присоединении гестоза, как и в условиях неразвивающейся беременности, количество активированных тромбоцитов резко увеличилось и колебалось в пределах 46-48% [4].

Данные о количестве циркулирующих тромбоцитов противоречивы. Так, В.М. Сидельникова и Г.Г. Шмаков [10] не отмечают существенных колебаний уровня тромбоцитов при нормально протекающей беременности, снижение же его до менее 150 × 10⁹/л предлагается рассматривать как показание к обследованию для выяснения причин тромбоцитопатии [8]. Того же мнения придерживается Р.А. Лифенко [4]. А по данным А.Д. Макацария и соавт. [5], количество тромбоцитов в крови здоровых беременных достоверно снижается, но не выходит за рамки физиологической нормы и достигает к 40-й нед беременности уровня 195±4,3 × 10⁹/л. Этот феномен наряду со снижением продолжительности жизни тромбоцитов рассматривается как «непременная особенность гестационного процесса». Снижение числа тромбоцитов при нормально протекающей беременности можно объяснить феноменом спонтанной агрегации тромбоцитов, отсутствующим вне беременности [13]. Этот вид агрегации, который in vitro проявляется реакцией агрегации тромбоцитов в плазме здоровых беременных без добавления индукторов агрегации, объясняется способностью прогестерона и пролактина стимулировать тромбоциты, что было наглядно доказано в работах A. Curran и соавт. [15] и H. Wallaschofski и соавт. [22]. Следует отметить, что обычно за норму при физиологически протекающей беременности принимается содержание тромбоцитов в пределах 180-350 × 10⁹/л, но при выраженной гиперволемической гемоделюции, часто сопровождающей многоплодную беременность, эти показатели несколько ниже [1, 8].

Выраженное уменьшение количества тромбоцитов характерно практически для всех видов осложнений беременности и многих видов экстрагенитальной патологии. Так, Р.С. Кузденбаева и соавт. [3] обнаружили уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови у беременных с анемией на 14% относительно уровня у здоровых беременных, одновременно этому отмечался рост числа тромбоцитов со сниженной функциональной способностью. Еще более выраженное уменьшение числа тромбоцитов обнаруживается при развитии гестоза, неразвивающейся беременности, причем уровень тромбоцитов находится в прямой зависимости от тяжести течения осложнения беременности [7].

При этих ситуациях в плазме пациенток накапливается большое количество стимуляторов агрегации, в связи с этим из общего кровотока во вновь образовывающиеся в микроциркуляторном русле микротромбоагрегаты рекрутируются наиболее активные тромбоциты, что ведет к развитию тромбоцитопении, реактивно усиливается тромбоцитопоэз, что обусловливает появление и нарастание количества молодых незрелых форм тромбоцитов - мегатромбоцитов [5, 6]. Ситуация усугубляется тем, что свободно циркулировать в крови остаются низко функциональные тромбоциты, которые не отреагировали на имеющиеся в плазме стимуляторы агрегации, в связи с этим практически при всех патологических тромбоцитопениях, возникших в результате осложненного течения беременности, развиваются тромбоцитопатии той или иной степени выраженности со снижением агрегационного потенциала крови.

О функциональном состоянии тромбоцитов позволяют судить определяемые в плазме маркеры активации тромбоцитов. Из числа последних наиболее распространено определение в плазме компонентов плотных гранул тромбоцитов, таких как IV антигепариновый фактор, β-тромбоглобулин и серотонин, также часто используются качественные и количественные тесты для определения фактора Виллебранда, иногда проводят определение фактора 3 тромбоцитов. Нормальное содержание β-тромбоглобулина в плазме составляет 20-35 × 10^-12 г/л, IV антигепаринового фактора - 4-6 × 10^-12 г/л, при активации первичного звена гемостаза эти значения превышаются более чем в 10 раз [5].

В клинике для оценки первичного звена гемостаза наиболее часто используются методы определения адгезивной и особенно агрегационной способности тромбоцитов. Косвенное представление о состоянии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза дает сравнительная тромбоэластография с бестромбоцитарной плазмой и плазмой, богатой тромбоцитами.

Агрегационные пробы обычно осуществляют при помощи специально настроенных и оборудованных фотоэлектрокалориметров - агрегометров, которые выдают результат исследования в виде графического изображения (агрегатограммы) реакции агрегации с различными индукторами. Обычно в их качестве используются АДФ (разные концентрации), коллаген, ристомицин, адреналин и ряд других агрегантов. В заключении по результатам исследования обычно выдается значение СИАТ - суммирующего индекса агрегации тромбоцитов, его нормальные значения у небеременных женщин во II фазу менструального цикла составляют: при использовании в качестве индуктора адреналина (5мМ) - 45-75%, АДФ 5 мМ - 45-75%, коллагена - 40-60%, ристомицина (1,2 мг/мл) - 60-100% [2]. Для получения более детальной информации проводится анализ агрегатограмм по различным параметрам.

Агрегация тромбоцитов при физиологической беременности в течение I и II триместров практически соответствует показателям у небеременных женщин во II фазу менструального цикла, однако к III триместру этот показатель может снижаться [4]. Интересные данные о зависимости между преобладанием той или иной морфологической формы тромбоцитов в плазме и результатом агрегатограммы приводит М.А. Модина [6]. Так, при преобладании в плазме тромбоцитов «покоя» (дискоциты) наблюдается снижение максимального наклона амплитуды агрегатограммы при использовании в качестве индуктора АДФ, для того же индуктора была обнаружена положительная корреляция между концентрацией тромбоцитов с низкой степенью активации (эхиноцитов 1-го уровня) и максимальной амплитудой агрегатограммы. При развитии осложнений беременности, таких как гестоз, задержка развития плода и невынашивание беременности, наиболее чувствительным и информативным тестом является агрегационная активность тромбоцитов, индуцированная АДФ [4, 5, 7]. В этих ситуациях также отмечается выраженное увеличение спонтанной агрегации тробоцитов [5, 13]. В то же время ряд зарубежных авторов [14] опровергают эту точку зрения в той части, которая касается синдрома привычного невынашивания беременности, ибо при обследовании и сравнении групп пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности в анамнезе и здоровых добровольцев эти исследователи не обнаружили существенного отличия в АДФ - стимулированной агрегации [14]. Использование данных, полученных при анализе агрегатограммы, позволяет предвидеть ряд осложнений беременности. Так, повышение активности тромбоцитов, их спонтанная агрегация свидетельствуют о формировании внутрисосудистых агрегатов, которые блокируют микроциркуляторное русло, в том числе в системе мать-плацента-плод.

Таким образом, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз - основа, на которой базируется благополучие системы РАСК, и этот обзор был посвящен основным вопросам, касающимся особенностей первичного звена гемостаза как при физиологически протекающей беременности, так и в условиях развития того или иного ее осложнения.