Трубно-перитонеальное бесплодие воспалительного генеза у женщин занимает ведущее место в структуре бесплодного брака и является самой сложной патологией с точки зрения восстановления репродуктивной функции [4]. В последние 25 лет при ее лечении [5] успешно используют вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), но порог эффективности проводимых программ экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) не превышает 35-40% [3]. Наряду с совершенствованием методик ВРТ эффективность программ ЭКО можно повысить путем улучшения диагностики и коррекции выявляемых патологических изменений у женщин до начала использования программы. Однако результаты подобных исследований пока немногочисленны и противоречивы. Так, по мнению одних авторов, плохое качество овоцитов и отрицательный результат программы сопровождаются повышенными сывороточными уровнями фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α), интерферона гамма (ИФН-γ), интерлейкина-1 (ИЛ-1β) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) [6, 7, 10]. По данным других - плохое качество овоцитов ассоциируется с низким уровнем ИЛ-1β в крови [8]. В фолликулярной жидкости женщин, у которых программы оказались нерезультативными, были обнаружены высокие уровни α₂-макроглобулина (МГ), α₁-антитрипсина, трансферрина, компонента С-3 комплемента и церулоплазмина. Однако другие исследователи показали, что степень зрелости овоцитов и успешное оплодотворение коррелируют с повышенным уровнем в фолликулярной жидкости МГ, α₁-антитрипсина, а также фибриногена, фибронектина, плазмина и лактоферрина [11].

Таким образом, целью нашего исследования был поиск новых диагностических и прогностических критериев, позволяющих улучшить эффективность применения программ ЭКО и ПЭ, а также уточнить влияние изменений в уровнях сывороточных цитокинов и некоторых других маркеров воспалительной реакции на исход программ.

В исследовании приняли участие 25 женщин репродуктивного возраста (30,6±0,5 года) с верифицированным диагнозом трубно-перитонеального бесплодия. Причиной бесплодия являлись перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит - у 16 женщин, пельвиоперитонит - у 5 и тубоовариальный абсцесс - у 4), с манифестацией обострения воспаления за 2-5 лет до начала применения программ, при этом на момент проведения программ клинические проявления воспалительного процесса отсутствовали. Критериями включения в исследование, помимо наличия трубно-перитонеального бесплодия воспалительного генеза, верифицированного при помощи гистеросальпингографии и/или лапароскопии, были возраст не старше 42 лет, первая попытка ЭКО, применение для обеспечения фазы десенситизации агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, достаточный ответ яичников на индукцию суперовуляции (не менее 4 фолликулов). При анализе результатов учитывались эффективность проведенных программ (у 15 из 25 женщин беременность не наступила), а также срок давности перенесенного обострения воспалительного процесса в органах малого таза. В качестве контрольной группы обследованы 40 практически здоровых женщин, включенных в исследование по результатам диспансеризации.

Забор образцов крови производился после стандартного клинико-лабораторного обследования до включения в программу. В полученной из образцов сыворотке изучались уровни двух белков семейства макроглобулинов - МГ и ассоциированного с беременностью α₂-гликопротеина (АБГ), являющихся не только белками зоны беременности, но и маркерами воспаления (МГ), а также маркерами пролиферации (АБГ и, в меньшей степени, МГ) методом ракетного иммуноэлектрофореза [1]. Кроме того, было изучено содержание традиционных маркеров воспаления - альбумина (Алб) и общего белка (ОБ) классическими биохимическими методами с использованием специальных наборов, а также были исследованы концентрации менее изученных позитивных острофазовых реактантов - α₁-антитрипсина (АТр) и лактоферрина (ЛФ) методами ракетного иммуноэлектрофореза [1] и твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) соответственно. Уровни провоспалительных ИЛ-1β, ФНО-α, иммунорегуляторного ИЛ-6 и противовоспалительного ИФН-γ оценивались, как и содержание ЛФ, с использованием тест-систем методом ИФА. Кроме того, были изучены уровни специфических иммунокомплексов МГ-IgG и ЛФ-IgG при помощи ИФА с модификациями [2]. Концентрацию IgG определяли методом иммунотурбодиметрии с использованием специальных наборов.

Статистический анализ полученных данных выполнен в центре Биостатистика (Томск) с помощью статистических пакетов SAS 9 и SPSS-16. Критическое значение уровня значимости при проверке нулевых гипотез равно 0,05. Парное межгрупповое сравнение показателей производилось по критерию параметрического дисперсионного анализа, а в отсутствие нормальности распределения признаков использовались непараметрические критерии Крускала-Уоллиса и Ван дер Вардена. Для оценки взаимосвязи между результирующей качественной переменной и набором качественных и количественных предикторов использовался метод логистической регрессии. Взаимосвязь между парами качественных признаков изучалась с помощью анализа таблиц сопряженности.

В результате проведенного исследования мы выявили, что у женщин, планирующих лечение методом ЭКО, еще до включения в программу среднестатистические уровни ОБ и Алб были значительно выше, чем в группе здоровых небеременных женщин (см. таблицу).

Средний уровень ЛФ у женщин до включения в программу был статистически значимо выше, чем у здоровых небеременных, и не зависел от характера перенесенного воспалительного заболевания органов малого таза. При этом уровни данного белка в сыворотке крови женщин с обострением воспалительного процесса, перенесенным менее 3 лет назад, были значительно выше, чем у женщин с давностью обострения заболевания более 5 лет (1,83±0,22 и 1,21±0,36 мг/л соответственно; р=0,023).

Сывороточная концентрация АТр у женщин - участниц программы ЭКО до начала ее проведения была статистически значимо выше, чем у здоровых небеременных женщин, и не зависела от характера воспалительного процесса и срока давности его последнего обострения.

Содержание МГ и АБГ было сопоставимым в группах обследованных и не зависело от характера и давности последнего обострения воспаления.

Уровни провоспалительного ИЛ-1β и иммунорегуляторного ИЛ-6 демонстрировали значительную индивидуальную вариабельность в группе пациенток, участвующих в программе ЭКО и ПЭ, что не позволило нам выявить статистически значимых отличий от уровней, характерных для здоровых, несмотря на достаточно высокие средние концентрации (см. таблицу). Напротив, сывороточные уровни провоспалительного ФНО-α и противовоспалительного ИФН-γ были статистически значимо повышены в группе женщин с трубно-перитонеальным бесплодием по сравнению с таковыми у здоровых небеременных женщин. Зависимости изменений уровней всех изученных цитокинов от характера перенесенного воспаления, срока давности его обострения и результативности программ не выявлено.

При изучении содержания специфических иммунокомплексов (ЛФ-IgG и МГ-IgG) показано, что их концентрация у пациенток до включения в программу ЭКО и ПЭ была достоверно повышена по сравнению с таковой у здоровых небеременных женщин и не зависела от характера перенесенного воспалительного процесса. В то же время при давности перенесенного обострения воспалительного процесса более 3 лет содержание иммунокомплексов МГ-IgG было значительно ниже, чем в группе, где срок после обострения составлял менее 3 лет (0,66±0,15 и 1,01±0,095 мкг/мл соответственно; р=0,05) и было сопоставимо с показателями у здоровых небеременных женщин (р=0,003). Концентрации ЛФ-IgG от срока давности обострения воспаления не зависели.

При этом общий уровень сывороточного IgG у здоровых женщин и пациенток, включенных в программу, не различался и не зависел от характера и срока давности перенесенного воспаления, послужившего причиной бесплодия.

При использовании метода логистической регрессии удалось показать, что среди всех изученных показателей у женщин, обследованных до участия в программе ЭКО и ПЭ, только сывороточные концентрации ЛФ были связаны с результативностью проведенных программ: в программах с наступившей беременностью уровень ЛФ составил 1,28±0,22 мг/л; а в программах, где беременность не наступила, - 2,06±0,20 мг/л (р=0,013).

Повышенные сывороточные уровни ЛФ, АТр и ФНО-α у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза еще до включения их в программу ЭКО могут свидетельствовать о наличии скрытого (вялотекущего) воспалительного процесса в женских половых органах, достаточно выраженного, чтобы повлиять на уровни высокочувствительного ЛФ и склонного к постепенному накоплению при длительном процессе АТр, но недостаточного для того, чтобы спровоцировать диагностируемые клинические проявления заболевания. Однако другие выявленные изменения свидетельствуют не только о наличии воспалительного процесса, но и дисбалансе синтеза ряда сывороточных показателей у женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза. Так, повышение концентраций классического провоспалительного ФНО-α сопровождалось увеличением содержания противовоспалительного ИФН-γ, а уровни ИЛ-1β и ИЛ-6 демонстрировали столь выраженную индивидуальную вариабельность, что, несмотря на явную тенденцию к повышению, их содержание в среднем не отличалось от такового у здоровых. Кроме того, наблюдалось накопление ОБ и Алб в сыворотки крови, хотя при выраженном воспалении их уровни должны снижаться. Данные парадоксальные реакции вполне могут быть последствием нарушения структуры и функций регуляторно-транспортных белков. К их числу относятся белки семейства макроглобулинов, в первую очередь, МГ [2], являющийся признанным универсальным регулятором межклеточных взаимодействий посредством активного транспорта цитокинов к клеткам-мишеням. Помимо семейства макроглобулинов, в транспорте и утилизации многих регуляторных субстанций участвуют Алб и ЛФ. Известно, что МГ и в меньшей степени АБГ могут быть окислены продуктами воспалительной реакции, что нарушает их структурную целостность, сродство к цитокинам и клеточным рецепторам [9], и накопление данных окисленных белков в циркуляторном русле при активном либо очень длительном процессе способствует их превращению в иммуногенные субстанции [7]. О наличии подобного процесса свидетельствует повышение концентрации иммунных комплексов МГ-IgG и ЛФ-IgG в циркуляторном русле у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием на фоне неизмененного общего уровня IgG.

При этом в ряде случаев решающее значение имеет давность перенесенного обострения воспалительного процесса. Так, повышение содержания ОБ, ЛФ и иммунокомплексов МГ-IgG было значительно более выраженным у пациенток при давности обострения менее 3 лет, а при давности обострения более 3-5 лет перечисленные показатели практически не отличались от уровней, характерных для здоровых небеременных женщин.

В целом полученные данные позволяют предположить, что на момент включения в программу ЭКО не все женщины с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза являются относительно здоровыми, что отражается на эффективности применения данного метода лечения. Особенно наглядно это проявляется в группе женщин, которые стали участницами программы ЭКО спустя менее 3 лет после обострения воспалительного процесса. По всей вероятности, сохраняются остаточные проявления воспалительных процессов, не регистрирующиеся обычными стандартными клиническими тестами, но приводящие к ряду патологических изменений: нарушению нормального функционирования регуляторно-транспортных белков и накоплению различных цитокинов и других регуляторных факторов роста в циркуляторном русле без реализации необходимых эффектов, что, в конечном итоге, негативно отражается на результативности программ ЭКО и ПЭ.

1. Сывороточные концентрации ОБ, Алб, АТр, ЛФ, иммунокомплексов ЛФ-IgG и МГ-IgG, а также ФНО-α, γ-ИФН повышены в крови большинства женщин с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза до включения их в программу ЭКО и ПЭ.

2. Максимально высокие концентрации ОБ, ЛФ, а также комплексов МГ-IgG в крови выявляются у женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза менее 3 лет назад.

3. Определение уровня сывороточного ЛФ у женщин до включения их в программу ЭКО и ПЭ может использоваться в качестве прогностического критерия результативности программы. Уровень ЛФ, не превышающий 1,3 мг/л, является благоприятным признаком и свидетельствует о высокой вероятности имплантации эмбриона.

4. Выявление в период подготовки к применению программы ЭКО сывороточных уровней ФНО-α более 1,0 пг/мл, ИФН-γ более 13,0 пг/мл, концентрации ЛФ более 1,3 мг/л, ОБ более 73 г/л, Алб более 47 г/л и АТр более 2,4 г/л является основанием для углубленного обследования пациентки и проведения курсов противовоспалительной и/или реабилитационной терапии до включения ее в программу ЭКО и ПЭ.