Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чулков В.С.

Кафедра внутренних болезней и эндокринологии Челябинской государственной медицинской академии

Синицын С.П.

Кафедра внутренних болезней и эндокринологии Челябинской государственной медицинской академии

Вереина Н.К.

Кафедра внутренних болезней и эндокринологии Челябинской государственной медицинской академии

Клиническое течение беременности, состояние гемостаза и функция эндотелия у пациенток с артериальной гипертензией и факторами риска тромбогенных осложнений

Авторы:

Чулков В.С., Синицын С.П., Вереина Н.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(3): 9‑12

Просмотров: 445

Загрузок: 13

Как цитировать:

Чулков В.С., Синицын С.П., Вереина Н.К. Клиническое течение беременности, состояние гемостаза и функция эндотелия у пациенток с артериальной гипертензией и факторами риска тромбогенных осложнений. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(3):9‑12.
Chulkov VS, Sinitsyn SP, Vereina NK. The clinical course of pregnancy, hemostasis, and endothelial function in patients with arterial hypertension and thrombogenic risk factors. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(3):9‑12. (In Russ.).

?>

Артериальная гипертензия (АГ) - одна из форм патологии, которая характеризуется широкой распространенностью у беременных и высоким риском развития осложнений как у матери, так и у плода, оказывая также неблагоприятное воздействие на отдаленный прогноз у женщин и дальнейшее развитие их детей [2, 3, 5]. Основными причинами неблагоприятных исходов беременности у женщин с АГ являются тромбогеморрагические осложнения, присоединение гестоза и декомпенсация хронической плацентарной недостаточности (ХПН). Большое значение в развитии этих осложнений беременности придается тромбофилическому состоянию системы гемостаза и дисфункции эндотелия (ДЭ) [1, 4]. В связи с этим проведенное исследование, посвященное изучению особенностей течения и исходов беременности у женщин с АГ и факторами риска (ФР) тромбогенных осложнений во взаимосвязи с изменениями показателей гемостаза и функции эндотелия, представляется актуальным.

Целью исследования явилось изучение влияния АГ у беременных с ФР тромбогенных осложнений на течение гестации, состояние гемостаза, функцию эндотелия во взаимосвязи с исходами беременности.

Материал и методы исследования

Обследованы беременные, направленные на консультацию в городской отдел патологии гемостаза на базе городской клинической больницы №11 Челябинска, за период 2006-2008 гг. Точкой начала наблюдения явился первый визит в отдел патологии гемостаза, конца наблюдения - как минимум 12 нед после завершения беременности независимо от ее исхода.

Произведена сплошная выборка по мере обращаемости - для группы с АГ, случайная выборка - для группы без АГ (каждая вторая женщина из общего списка беременных, находившихся под наблюдением в городском отделе гемостаза).

Критерии включения: беременность, подтвержденная положительным тестом на хорионический гонадотропин человека, УЗИ, осмотром гинеколога; наличие гемостазиологического исследования.

Критерии исключения: заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз, болезнь и синдром Иценко-Кушинга), заболевания почек (хронический пиелонефрит, острый и хронический гломерулонефрит), сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии), системные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром, геморрагические диатезы, психические заболевания.

Проанализирована медицинская документация 1000 беременных за 2005-2008 гг. В соответствии с критериями включения/исключения всего были отобраны 500 женщин, из них 400 - по данным ретроспективного исследования (135 - с АГ и 265 - без АГ) и 100 - по данным проспективного исследования (65 - с АГ и 35 - без АГ). Беременные были разделены на 2 группы: основная группа - с АГ (n=200), группа сравнения - без АГ (n=300). В качестве контрольной группы обследованы 30 здоровых беременных с неосложненным течением беременности без факторов тромбогенного риска.

АГ констатировали на основании данных анамнеза (подтвержденного диагноза до беременности) или в случае повышения систолического артериального давления (АД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст., зарегистрированного при двух и более последовательных измерениях с интервалом ≥ 4 ч.

Всем пациенткам в ретроспективной и проспективной когортах проводились клиническое обследование (анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр) и лабораторно-инструментальное исследование в соответствии со стандартами ведения беременных с АГ. В проспективной когорте всем беременным проводились динамическое исследование показателей гемостаза и изучение лабораторных маркеров ДЭ.

Индуцированная агрегация тромбоцитов исследовалась на лазерном агрегометре. Коагуляционные исследования проводились с помощью полуавтоматического коагулометра (4-канальный фотометр, светофильтр 405 нм). Фибринолитическая активность оценивалась с помощью мануальных методик (XIIа-зависимый лизис - Г.Ф. Еремин, А.П. Архипов, 1982, эуглобулиновый лизис - E. Kowalski и соавт., 1959). Определение активности фактора Виллебранда (фВБ) производилось на основании его способности вызывать агглютинацию тромбоцитов в присутствии антибиотика ристоцетина (ристомицина) на лазерном агрегометре.

Гемостазиологическое исследование в 1-й раз проводилось по мере обращения, в последующем - 1 раз в 4-8 нед. Оценка состояния гемостаза осуществлялась по следующим изменениям: гиперагрегационным сдвигам (повышение спонтанной и/или индуцированной агрегации тромбоцитов с индукторами - АДФ, адреналин, коллаген); гиперкоагуляционным сдвигам - повышению растворимых фибрин-мономерных комплексов выше физиологического предела по сроку беременности; укорочению активированного частично тромбопластинового времени; гиперфибриногенемии; замедлению фибринолиза (удлинение эуглобулинового и XIIа-зависимого фибринолиза). За критический уровень принимались значения в контрольной группе, превышающие 75-й перцентиль.

Определение суммарной активности оксида азота (NO) осуществлялось по содержанию нитритов и нитратов в реакции Грисса после восстановления их губчатым кадмием (Н.Л. Емченко и др., 1994).

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft, 2001). Данные представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±σ) - при параметрическом распределении; медианы и интерквартильного размаха (Ме; 25-75%) - при непараметрическом распределении. Применялись критерии Стьюдента, U-тест Манна-Уитни, Крускалла-Уоллиса, критерий χ2 и Фишера в зависимости от типа данных и характера распределения. При проведении нелинейного регрессионного анализа данных использовался метод логистической регрессии с расчетом вероятности возникновения события: отношения шансов (ОШ) для каждого из соответствующих факторов и 95% доверительного интервала (95% ДИ); бета-стандартизованных коэффициентов (β), позволяющих сравнить вклады каждого предиктора в прогнозирование события; точного значения уровня значимости p для модели в целом и для каждого из анализируемых факторов.

Результаты исследования и обсуждение

Возраст беременных варьировал от 19 до 42 лет. Средний возраст пациенток в основной группе (200 беременных) оказался старше и составил 29±5,2 года против 27±5,1 года в группе сравнения (300 беременных).

При анализе ФР у беременных с АГ достоверно чаще, чем в группе сравнения встречались такие факторы, как отягощенная наследственность по АГ (52% против 5,3%, р<0,001) и ожирение (41% против 6,7%, р<0,001). Также у женщин основной группы чаще, чем в группе сравнения, отмечались курение в анамнезе с прекращением менее чем за 6 мес до наступления беременности (26% против 18,6%) и избыточная масса тела (20% против 13,6%). По частоте сопутствующей соматической патологии у беременных основная группа и группа сравнения были сопоставимы.

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза у беременных с АГ по сравнению с таковыми без АГ достоверно чаще встречался гестоз (37,3% против 8,5%, р<0,001, ОШ 3,5; 95% ДИ 1,9-6,2) и преждевременные роды (18,2 и 7,9% соответственно, р=0,006, ОШ 2,1; 95% ДИ 1,1-3,8). Частота обнаружения при проспективном исследовании вирусных (ВПГ, ЦМВ-инфекция) и бактериальных (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и т.д.) инфекций у беременных обеих групп была высокой (47,5 и 53,3% соответственно, р=0,201). Ранним токсикозом достоверно чаще осложнялось течение беременности у женщин с АГ - 34,5%, в группе сравнения - 22,3% (р=0,003). Признаки ХПН (26,5% против 12%, р<0,001), а также синдром задержки развития плода (10,5% против 5,3%, р=0,03) по данным допплеровского исследования маточно-плацентарного кровотока, кардиотокографии плода также чаще отмечались у беременных основной группы.

В ходе комплексного лечения с целью коррекции недостаточности гестагенов и при угрозе прерывания беременности назначался дидрогестерон; при выявлении урогенитальных бактериальных инфекций проводилась антибактериальная терапия, при выявлении вирусных инфекций назначались вобэнзим, интерферон альфа-2; при угрозе прерывания беременности (преждевременных родов) - дротаверин, магне В6, гексопреналин. По частоте и структуре назначаемой медикаментозной коррекции основная группа и группа сравнения были сопоставимы.

Во время беременности антигипертензивные препараты принимали 172 женщины из 200 (86%), остальным беременным (только с гестозом) - 28 женщин (14%) - в качестве контроля АД назначались препараты, не являющиеся собственно антигипертензивными (аминофиллин, папаверин, бендазол). С целью антигипертензивного действия в качестве препарата первой линии применялся метилдопа (допегит 500-750 мг/сут), который назначался в виде монотерапии в 65,5% случаев (у 131 женщины). В качестве препаратов второй линии использовались β-адреноблокаторы (атенолол 25-50 мг/сут, метопролол 25-50 мг/сут, бетаксолол 5 мг/сут, небиволол 2,5-5 мг/сут) - у 19 женщин (в 9,5% случаев) и антагонисты кальция пролонгированного действия (нифедипин-ретард 30-60 мг/сут, амлодипин 5-10 мг/сут) - у 22 женщин (в 11% случаев). Комбинированная антигипертензивная терапия (метилдопа и один из препаратов второй линии) потребовалась 61 беременной (в 30,5% случаев). Достижение целевого уровня АД (менее 140 и 90 мм рт.ст.) на фоне антигипертензивной терапии, по данным самоконтроля и измерений при повторных визитах, было осуществлено у 52,5% всех случаев АГ. Кризовое течение, несмотря на проводимую антигипертензивную терапию АГ, наблюдалось у 18 (9%) беременных.

Оценка показателей гемостаза в I и во II триместрах проводилась преимущественно до назначения антитромботической коррекции, в III триместре - на фоне коррекции в зависимости от характера сдвигов: дипиридамол 75 мг/сут, аспирин 75 мг/сут - при наличии гиперагрегационных сдвигов, низкомолекулярные гепарины: надропарин 0,3 мл, эноксапарин 20-40 мг - при наличии гиперкоагуляционных сдвигов.

Частота тромбогенных сдвигов в различных звеньях гемостаза в I триместре у беременных обследованных групп представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Тромбогенные сдвиги у обследованных беременных в I триместре. Здесь и на рис. 2, 3 * - различие показателей основной группы с таковыми в группе сравнения достоверно (р<0,05).

При изучении частоты тромбогенных сдвигов у беременных с АГ в I триместре достоверно чаще выявлялись только гиперкоагуляционные сдвиги (р=0,03).

При изучении характера изменений гемостаза во II триместре у беременных основной группы достоверно чаще, чем у беременных группы сравнения, встречались не только гиперкоагуляционные сдвиги (р=0,003), но и замедление фибринолиза (р<0,001), гиперфибриногенемия (р<0,001), а также сдвиги в 2 и более звеньях гемостаза (р<0,001) (рис. 2).

Рисунок 2. Тромбогенные сдвиги у обследованных беременных во II триместре.

В III триместре у беременных основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречались гиперкоагуляционные сдвиги (р=0,003), замедление фибринолиза (р=0,003), гиперфибриногенемия (р=0,018), а также сдвиги в 2 звеньях гемостаза и более (р<0,001) (рис. 3).

Рисунок 3. Тромбогенные сдвиги у обследованных беременных в III триместре.

ДЭ нами оценивалась на основании изучения уровня стабильных метаболитов NO (нитриты, нитраты) и количественной активности фВБ в крови во II триместре беременности (табл. 1).

За критический уровень принимались показатели, превышающие 75-й перцентиль (П) в группе при оценке количественной активности фВБ, а при оценке стабильных метаболитов NO (нитритов и нитратов) - показатели, не превышающие 25-й перцентиль (П).

У беременных основной группы выявлялось снижение на 26,3% суммарной активности NO, нитритов - на 29,5% и нитратов - на 23,9% по сравнению с беременными без АГ. Уровень фВБ оказался на 63,5% выше у беременных основной группы, чем таковой у пациенток группы сравнения.

При изучении исходов настоящей беременности у женщин основной группы достоверно чаще, чем у женщин группы сравнения, наблюдались преждевременные роды (22,5 и 8,3% соответственно, р<0,001; ОШ 2,5; 95% ДИ 1,5-4,1), причем чаще из-за досрочного родоразрешения по медицинским показаниям вследствие присоединения гестоза или прогрессирования плацентарной недостаточности. Срок наступления родов составлял 37,8±2,0 нед у беременных с АГ и 38,5±2,0 нед у беременных без АГ (р=0,003). Самопроизвольные аборты как исход беременности чаще наблюдались у беременных основной группы, чем у пациенток группы сравнения (2,5 и 1,3% соответственно, р=0,336), хотя различия и недостоверны.

Патология новорожденных (недоношенные с нормальным развитием, недоношенные с задержкой внутриутробного развития по заключению неонатолога) чаще наблюдалась в основной группе - 30,3%, чем в группе сравнения - 13,1% (р<0,001; ОШ 2,1, 95% ДИ 1,4-3,2). Масса детей при рождении составила 3161±556 г у женщин основной группы и 3369±454 г - у пациенток группы сравнения (р<0,001). Рост детей при рождении составлял 50±3,4 см у женщин с АГ и 51±2,7 см у женщин без АГ (р<0,001). Средняя оценка состояния новорожденных по шкале Апгар составляла 7,2±0,8 балла в основной группе и 7,5±0,8 балла в группе сравнения.

С целью выявления независимого вклада факторов, связанных с неблагоприятными исходами настоящей беременности, применен метод логистической регрессии. В качестве зависимой переменной мы принимали совокупный неблагоприятный исход: поздний самопроизвольный аборт (12-27 нед) и/или синдром задержки развития плода (по результатам фетометрии) и/или преждевременные роды (28-37 нед). В качестве независимых переменных в модели были тестированы клинические и лабораторные характеристики пошагово.

При анализе модели выделены следующие статистически значимые прогностические факторы, значения которых представлены в табл. 2.

Наиболее значимыми факторами, оказывающими независимое влияние на совокупный неблагоприятный исход, явились наличие АГ во время беременности, преждевременные роды в анамнезе и повышенный уровень фибриногена во II триместре беременности.

Выводы

1. Течение беременности у женщин с АГ и ФР тромбогенных осложнений достоверно чаще осложнялось ранним токсикозом, ХПН, синдромом задержки развития плода, преждевременными родами по сравнению с таковым у беременных без АГ. Наличие АГ явилось независимым фактором, увеличивающим совокупную вероятность неблагоприятного исхода беременности в 3 раза, преждевременных родов в анамнезе - в 2,8 раза, а увеличение фибриногена на каждый 1 г/л - в 1,3 раза.

2. У большинства беременных с АГ выявлялись тромботические сдвиги в сосудисто-тромбоцитарном, коагуляционном и фибринолитическом звеньях гемостаза во всех триместрах беременности.

3. У беременных с АГ во II триместре обнаруживались лабораторные маркеры ДЭ: снижение уровня стабильных метаболитов оксида азота (нитритов и нитратов) и их суммарной активности, а также повышение количественной активности фактора ВБ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail