Экстрагенитальные заболевания у беременных представляют собой особую проблему как для терапевтов, так и для акушеров-гинекологов. Участие терапевта в ведении беременных стало необходимым. Одновременно вынужденно повысился интерес акушеров к знанию патологии внутренних органов, поскольку наличие экстрагенитальных заболеваний не только определяет во многих случаях состояние женщины в период беременности, но, по данным разных авторов, с ними связаны 12-20% материнской смертности и до 40% перинатальной заболеваемости и смертности [7, 9, 14, 29].
Исследователи всех областей клинической медицины все чаще обращают внимание на изучение проблемы метаболического синдрома (МС) как одной из основ множества социально значимых патологических состояний. В 2005 г. в Берлине на I Международном конгрессе по предиабету МС был назван пандемией ХХI века.
История изучения МС начинается с 1968 г., когда В.Н. Серов впервые ввел понятие «послеродовый нейроэндокринный синдром», дав его объяснение. Лишь 20 лет спустя, в 1988 г. G. Reaven описал так называемый Х-синдром, включающий артериальную гипертензию, дислипидемию, нарушение углеводного обмена и инсулинорезистентность (ИР) [19, 28, 37]. Позднее в понятие МС было включено ожирение [4], поскольку результаты проведенных в дальнейшем популяционных и эпидемиологических исследований установили выраженную связь между ожирением и другими компонентами МС.
В 1999 г. ВОЗ были приняты следующие критерии диагностики МС [20]:
1. Сахарный диабет (СД) 2-го типа и/или ИР.
2. Артериальная гипертензия (более 160 мм рт. ст. систолическое АД или более 90 мм рт. ст. диастолическое АД).
3. Дислипидемия (триглицериды в плазме крови более 1,7 ммоль/л и/или сниженная концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л для мужчин и менее 1,0 для женщин).
4. Абдоминальное ожирение (отношение окружности талии к окружности бедер более 0,85 для женщин) и/или индекс массы тела более 30 кг/м2.
5. Микроальбуминурия (экскреция альбумина с мочой более 20 мг/мин или соотношение альбумин/креатинин более 20 мг/г).
МС диагностируется при наличии первого критерия и двух любых последующих.
В этиопатогенезе МС выделяют 2 группы факторов: генетические и средовые [2, 8, 26, 30]. Эпидемиологические исследования позволили сформулировать гипотезу «экономичного (бережливого) генотипа» как основы его развития. Так, лица, проживающие в неблагоприятных условиях, должны обладать максимальной способностью к накоплению энергии в виде жировой ткани в благоприятный период. При смене условий среды на благоприятные генотип реализуется в нарушении толерантности к глюкозе или ожирении. Альтернативная гипотеза носит название фетального программирования и указывает на большое влияние внутриутробного питания в развитии МС. Сниженная масса тела при рождении является маркером повышенного риска возникновения ИР.
В настоящее время в источниках литературы достаточно подробно освещены осложнения беременности при наличии у матери отдельных компонентов МС [6, 7, 9, 14, 15, 19, 27, 29, 35]. В частности, отмечается высокая частота присоединения гестоза у беременных с артериальной гипертензией [22, 29] - одного из проявлений МС [1, 16, 18, 24, 33]. Это объяснимо, так как центральная нервная система и почки сохраняют чувствительность к инсулину, что в условиях гиперинсулинемии (ГИ) является фактором активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышения сосудистого тонуса. В условиях симпатикотонии увеличивается фильтрация глюкозы клубочками почек, что приводит к усилению реабсорбции натрия в проксимальных канальцах нефрона. В результате происходит задержка жидкости и электролитов. Прямое действие инсулина в условиях ГИ также способствует уменьшению содержания внутриклеточного калия и повышению уровня кальция и натрия. В этих условиях чувствительность сосудистой стенки к прессорным воздействиям катехоламинов значительно возрастает [8, 31]. Развитию сопутствующей дисфункции эндотелия способствует недостаточная продукция оксида азота в сосудистой стенке и его инактивация. Этот эффект еще более усиливается за счет роста концентрации свободных радикалов в тканях и разрушения брадикинина при нарушении любых видов обменных процессов.
В последние десятилетия появились исследования, позволяющие утверждать, что беременные с ожирением (еще с одним из компонентов МС) относятся к группе высокого риска развития осложнений беременности и перинатальных потерь [27, 32, 34]. Акушерская патология у женщин с ожирением является следствием снижения в этих условиях компенсаторно-защитных механизмов, нарушения нейрогуморальных соотношений, присоединения иммунной дисфункции. Тяжесть акушерских осложнений коррелирует со степенью ожирения и наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний [22, 43].
В последние годы в научной литературе особое внимание уделяется изучению тромбофилических осложнений при МС [10, 11]. ГИ способствует нарушению фибринолитической активности крови через механизм синтеза в жировой ткани ингибитора активации тканевого плазминогена, вследствие чего замедляется скорость расщепления фибрина. Это один из механизмов нарушения гомеостаза при МС. В условиях ИР повышаются адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов крови, что, по мнению многих авторов, является одним из важных пусковых механизмов каскада гемореологических нарушений, способствующих тромбообразованию и нарушению микроциркуляции. У больных МС имеется гиперкоагуляция (повышение концентрации фибриногена и активности VII фактора свертывания крови), снижение фибринолитической активности крови, что также сопряжено с повышением тромбогенного потенциала [3, 11]. Ряд исследователей к компонентам МС относят предрасположенность к тромбозам и повышенный уровень в жировой ткани ингибитора активатора плазминогена I [13, 38, 41].
В исследовании Е.А. Чернухи и Г.Е. Чернухи [27] выявлена прямая зависимость между повышением атерогенного потенциала крови у беременных и агрегационной активностью тромбоцитов, что является одним из важнейших механизмов, лежащих в основе активации тромбоцитарного звена системы гемостаза и развития хронической формы синдрома внутрисосудистого свертывания, который служит причиной нарушения маточно-плацентарного кровотока, обусловливая тем самым гипоксию плода при МС у матери.
Несмотря на снижение материнской смертности за последние 10 лет, акушерские кровотечения (АК) стабильно занимают 1-е место в структуре ее причин. При этом частота гипо- и атонических кровотечений как причины материнской смертности снижается, но они остаются ведущими в ее генезе. В условиях ожирения у матери (как одного из компонентов МС) происходит увеличение кровопотери в родах [19, 27]. Это объяснимо, ведь роды крупным плодом (и вследствие этого нарушение сократительной способности миометрия) отмечаются более чем у каждой третьей беременной с МС [21], так как гипертриглицеридемия играет немаловажную роль в метаболической адаптации плода и увеличение уровня триглицеридов ведет к увеличению массы плода. Л.Г. Горохова [6], изучая динамику обмена углеводов и липидов в системе мать-плод-новорожденный при ожирении у женщин, показала, что в крови у таких беременных увеличивается концентрация метаболитов глюкозы, молочной и пировиноградной кислот, а также отмечается гиперпротеинемия. У новорожденных наблюдается нарушение углеводного обмена, которое тем более выражено, чем выше степень ожирения у матери. Кроме того, у новорожденных обнаруживается увеличение содержания всех липидных фракций и холестерина в липопротеидах, выраженность которых также зависит от степени ожирения. Основными особенностями были увеличение уровня триглицерола, общего холестерина и снижение содержания холестерина в липопротеидах высокой плотности.
Многие авторы отмечают, что массивные кровотечения обусловлены целым рядом причин и наиболее часто их комбинацией. Например, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза, а кровотечения, первично обусловленные нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки. Отдельно взятая гипотония матки практически никогда не является причиной массивной кровопотери. Массивные кровотечения зачастую возникают при гестозе тяжелой степени, и эта группа кровотечений характеризуется значительной интенсивностью, требует большего объема помощи и отличается худшим прогнозом. Таким образом, МС у беременных является фактом риска массивных акушерских кровотечений в связи с наличием нарушений гемостаза у данного контингента женщин, частым присоединением гестоза и формированием крупного плода в условиях гипертриглицеридемии и нарушенной вследствие этого сократительной способности миометрия.
В условиях хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является причиной нарушения маточно-плацентарного кровотока, дислипидемия и сниженные компенсаторные возможности плода обусловливают его внутриутробное страдание при МС у матери [17, 21]. С повышением числа клинико-лабораторных проявлений МС увеличивается частота хронической плацентарной недостаточности, что проявляется синдромом задержки развития плода и его гипоксией.
Общеизвестно, что частота кровотечений при кесаревом сечении в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах. По данным А.В. Саркисовой [21], число абдоминальных родоразрешений у рожениц с МС составляет до 30% - еще один факт высокого риска массивных акушерских кровотечений при МС у матери. При этом автор отмечает наиболее частые показания к оперативному родоразрешению: клинически узкий таз, гестоз тяжелой степени, хроническая прогрессирующая гипоксия плода.
Представляются интересными иммунологические аспекты МС. В 1984 г. N. Jerne (Базельский институт иммунологии) была присуждена Нобелевская премия за разработку и обоснование сетевой (илиотип-антиидиотипической) теории регуляции иммунитета. Согласно одному из постулатов этой теории, иммунная система здорового человека продуцирует антитела (АТ) к любым антигенам собственного организма, т.е. аутоантитела. Принципиально важно, что АТ способны специфически взаимодействовать со своими антигенами-мишенями in vivo [25], меняя их пространственные характеристики. Изменяя конформацию, блокируя, либо активируя определенные функциональные сайты антигенов, АТ оказываются универсальным инструментом, способным специфически и обратимо менять функциональную активность своих мишеней, что имеет важнейшее значение в регуляции гемостаза. Известно, что состояние физиологической нормы подразумевает определенный диапазон концентраций («золотая середина») любых регуляторных молекул, в том числе АТ. Если содержание аутоантител в кровотоке выходит за допустимые пределы и длительно сохраняется, неизбежно развиваются патологические изменения в виде либо дисрегуляторных или морфологически деструктивных аутоиммунных процессов, либо нарушений общего гомеостаза, связанных с недостатком продукции и секреции определенных видов физиологических аутоантител. Благодаря чрезвычайно высокой биологической специфичности АТ, нарушения в продукции тех или иных видов аутоантител определяют особенности клинической симптоматики. Естественные АТ ко многим гормонам и биологически активным пептидам (инсулину, цитокинам и др.) предохраняют эти очень лабильные молекулы от протеолитической деградации. Антиинсулиновые АТ являются нормальным компонентом сыворотки крови здорового человека [5, 25, 36], а их физиологические концентрации составляют 5-6 мкг/мл [25]. Гиперпродукция антиинсулиновых АТ неизбежно ведет к генерализованным нарушениям углеводного, белкового, жирового и энергетического обмена, глубина которых прямо зависит от соотношений между АТ-блокированными и свободными рецепторами. Возможно, в генезе ИР имеет значение образование антирецепторных АТ. Кроме того, несомненно актуальной представляется проблема определения значимости указанных нарушений аутоиммунного статуса в генезе акушерской и перинатальной патологии при МС у матери. Однако исследований, посвященных этому вопросу, в доступных источниках литературы нам не встретилось.
Попытки установить единственный фактор, ответственный за развитие МС, привели к выделению трех равноценных компонентов: глюкозоинсулиновая ассоциация, липидный компонент и гипертензивный компонент [8, 36]. Активно изучаются и другие составляющие МС. Некоторые авторы вводят в состав МС гиперандрогению у женщин, обеспечивающую высокий уровень свободного тестостерона, гиперурикемию как индикатор метаболических сдвигов атеро- и диабетогенной направленности [10, 42]. Возможно, этим объясняется высокая частота самопроизвольных выкидышей (до 30%) и неразвивающейся беременности (3-8%) у женщин с МС [12, 23, 39, 40]. Все это указывает на то, что МС - комплекс динамических нарушений, который, имея в основе ИР и ожирение, может вызывать другие метаболические сдвиги, усугублять имеющиеся и оказывать неблагоприятное влияние на гестационные процессы.
Подводя итог изложенному, можно констатировать крайний полиморфизм симптомов МС. Наличие указанных симптомов у того или иного субъекта может резко изменить течение любого заболевания вследствие изменений в системах гормонального и иммунного статуса, гемостаза и обменных процессов, характерных для МС.