Приведенные в ряде исследований данные позволяют считать актуальным изучение состояния репродуктивного и соматического здоровья женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) [2, 4, 7].

Е.М. Вихляева (1981 г.) и другие исследователи [1] отметили, что СПКЯ часто сопровождается ожирением, инсулинорезистентностью, дислипидемией с повышением сывороточной концентрации триглицеридов и липопротеидов низкой плотности и снижением концентрации липопротеидов высокой плотности, повышенной способностью к гиперкоагуляции и нарушением фибринолиза. А. Conway и соавт. (1992) определили перечисленные изменения как факторы риска развития атеросклероза и кардиоваскулярных нарушений у женщин с СПКЯ. Другими исследователями было выявлено, что у женщин с СПКЯ в возрасте 40-50 лет возрастает риск развития гиперплазии эндометрия в 3 раза, а инфаркта миокарда в 7 раз [3, 6].

В последнем десятилетии изучалась роль инсулинорезистентности в патогенезе СПКЯ и возможностей использования инсулинсенситайзеров (медицинских препаратов, снижающих периферическую резистентность и улучшающих чувствительность тканей к инсулину) для коррекции эндокринно-метаболических процессов и оптимизации лечения больных с бесплодием [5]. Несмотря на значительное число работ, единого мнения на этот счет до сих пор не существует.

Тем не менее, гетерогенность клинических и лабораторных параметров, характеризующих больных с СПКЯ, диктует необходимость скрупулезного и дифференцированного подхода к ведению этой категорий пациенток.

Целью исследования явилось выделение фенотипов больных с СПКЯ на основании результатов клинического и лабораторного обследования.

Под нашим наблюдением находились 100 пациенток с диагнозом СПКЯ, который был установлен на основании общепринятых критериев: менструальной дисфункции с ановуляцией, клинических и/или биохимических признаков гиперандрогении и наличия поликистозных яичников по данным УЗИ. Согласно критериям диагностики, предложенным на Роттердамском консенсусе (2004 г.), наличие хотя бы двух из трех этих критериев позволяет, после исключения иных состояний, верифицировать диагноз СПКЯ. Все женщины были молодого возраста от 19 до 34 лет (средний возраст - 27,7±0,6 года).

Всем женщинам проводили: клинико-анамнестическое, генеалогическое исследования, оценку индекса массы тела (ИМТ) и распределения подкожно-жировой клетчатки, подсчет гирсутного числа, соотношения окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ); определение орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), индекса HOMA (Homeostasis model assessment - модель оценки гомеостаза для определения индекса инсулинорезистентности); исследование биохимического анализа крови, липидного профиля, показателей коагулограммы; гормональный скрининг (определение концентрации ЛГ, ФСГ, Е2, пролактина, прогестерона, тестостерона - Т, кортизола, дегидроэпиандростерона - ДЭА, дегидроэпиандростерона сульфата - ДЭА-С, тиреотропного гормона - ТТГ, Т₃св, Т₄св в плазме крови), ультразвуковое исследование органов малого таза.

Полученные результаты были обобщены с определением средних значений, стандартного отклонения, доверительного значения. Достоверность различий среднеарифметических величин в группах определяли по критерию Стьюдента, различия считали достоверными при р<0,05.

У всех пациенток отмечалось нарушение менструальной функции: по типу олигоменореи - у 52 (52%), вторичной аменореи - у 48 (48%).

После проведенного гормонального и УЗ-исследования мы обнаружили единственный характерный признак, который был зарегистрирован у всех женщин - ановуляцию. Другие характеристики: нарушение жирового обмена, повышение уровня ЛГ и андрогенов, характерные данные ультразвукового исследования яичников (увеличение объема, симптом «ожерелья» - расположение созревающих фолликулов по периферии яичника - мультифолликулярные яичники) встречались часто, но не у всех пациенток (табл. 1).

Эти данные еще раз подтверждают общеизвестные представления о гетерогенности клинических и лабораторных характеристик пациенток с СПКЯ и о наличии среди этой группы больных различных вариантов течения заболевания. Следует также сказать, что практически все пациентки считали состояние своего здоровья удовлетворительным. Однако у 20% (n=20) женщин диагностирована вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. Эти женщины имели избыточную массу тела. Поводом для беспокойства и обращения к врачу явилось в первую очередь отсутствие наступления беременности, в меньшей степени женщин беспокоили нарушение менструального цикла, избыточная масса тела и гирсутизм.

При оценке гинекологического статуса, помимо поликистозных яичников, у 3% пациенток была обнаружена миома матки с диаметром узла до 1,5 см, у 10% - очаговая гиперплазия эндометрия, у 19% - фиброзно-кистозная мастопатия. Однако частота выявленных изменений не превышала таковую в популяции, а сами изменения не нарушали состояния здоровья женщин и требовали лишь диспансерного наблюдения.

Все пациентки страдали бесплодием и обратились для его лечения. При этом первичное бесплодие было у 89% женщин (n=89), вторичное у 11% (n=11). Среди пациенток с вторичным бесплодием детей имели лишь 4 женщины, у 2 пациенток беременность была индуцированной, но ее развитие прекратилось в ранние сроки, у 2 пациенток беременность наступила спонтанно, но также оказалась неразвивающейся в малом сроке. У 2 произошел самопроизвольный выкидыш при многоплодной беременности, у 1 имела место индуцированная внематочная беременность.

Таким образом, наиболее неблагополучным оказался репродуктивный анамнез пациенток, свидетельствующий о нарушении репродуктивной функции.

При анализе группы обследованных женщин у части из них показатели липидного обмена и свертывающей системы крови не превышали значений нормы, некоторые из них (общий холестерин, ЛПНП, коэффициент атерогенности) находились на верхней границе нормы. Вместе с тем, индивидуальный анализ показателей продемонстрировал широкий разброс данных, часть из которых у отдельных женщин далеко выходила за пределы нормальных значений.

В этой связи мы разделили пациенток на группы в зависимости от величины ИМТ.

1-ю группу составили 48 пациенток, не имеющих избыточной массы тела, (ИМТ меньше 25 кг/м²); 2-ю группу составили 52 женщины с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ больше 25 кг/м²). Пациентки 2-й группы были разделены на две подгруппы: подгруппу IIА составили 28 женщин, имеющих гиноидный тип (ягодично-бедренное, нижний тип) ожирения (ОТ/ОБ менее 0,85); в подгруппу IIВ были включены 24 женщины, имеющие андроидный тип (абдоминальное, верхний тип) ожирения (ОТ/ОБ более 0,85). Степень выраженности ожирения была различной у пациенток подгрупп IIA и IIВ. Так, в подгруппе IIА 21 женщина имела избыточную массу тела, ожирение I степени наблюдалось у 4 пациенток, ожирение II степени - у 3 женщин. В подгруппе IIB пациентки распределились следующим образом: с избыточной массой тела - 12, с ожирением I степени - 5 женщин и ожирением II степени - 7.

Следовательно, женщины с гиноидным и андроидным типами нарушения жирового обмена имели различия по степени тяжести ожирения. В подгруппе IIА было больше пациенток, имевших избыточную массу тела, чем в подгруппе IIВ (IIА - 21, IIВ - 12 женщин). Число женщин, имевших ожирение I степени, в подгруппах существенно не различалось (подгруппа IIА - 4, подгруппа IIВ - 5 женщин), а женщин с ожирением II степени оказалось меньше в подгруппе IIА, чем в подгруппе IIВ (IIА - 3, IIВ - 7 женщин).

Результаты исследования липидного профиля и гемостаза (табл. 2)

Результаты проведения ОГТТ и расчета индекса НОМА показали наличие гиперинсулинемии у 65% женщин, нарушение толерантности к глюкозе - у 10% женщин, а повышение уровня глюкозы натощак - у 5% женщин.

Мы сопоставили результаты ОГТТ с наличием и характером ожирения у пациенток. При этом обнаружено, что среди женщин с нормальной массой тела инсулинорезистентность выявлена у 1 (2%, р=0,0353) пациентки из 48, тогда как при гиноидном ожирении число таких женщин составило 14,3% (р=0,0420), а при андроидном типе ожирения - 37,5% (р<0,001).

На основании выявленных клинико-лабораторных особенностей пациенток с СПКЯ нами были выделены две основные группы пациенток с различными фенотипами: группа С с преимущественной гиперандрогенией (уровень тестостерона в этой группе составил 6,9±0,3 нмоль/л, уровень дегидроэпиандростерона сульфата - 12,7±0,2 мкмоль/л при норме 1-2,5 нмоль/л и 0,9-11,7 мкмоль/л соответственно; индекс HOMA - 6,4±0,8, норма > 3,3) и группа D с преимущественной инсулинорезистентностью (уровень тестостерона в этой группе составил 1,3±0,2 нмоль/л, ДЭАС - 6,2±0,3 мкмоль/л, индекс HOMA - 2,9±0,2).

Группу с преимущественной гиперандрогенией (n=49) мы разделили на подгруппы: а) без избыточной массы тела; в) с андроидным типом ожирения; с) с гиноидным типом ожирения.

Группа D (n=51) была разделена на аналогичные подгруппы: а) без избыточной массы тела; в) с андроидным типом ожирения; с) с гиноидным типом ожирения.

В группе С 13 (26,5%) женщин имели нормальную массу тела, 17 (34,5%) - андроидный тип ожирения, а 19 (40%) - гиноидное ожирение. Распределение пациенток по клинико-лабораторным фенотипам среди женщин группы D (n=51) достоверно не отличалось от такового в группе С: 25,5% (n=13) - без избыточной массы тела, 45,1% (n=23) - с андроидным типом ожирения, 29,4% (n=19) - с гиноидным ожирением.

Сопоставление клинических, лабораторных и ультразвуковых параметров у пациенток выделенных групп позволило нам определить характеристики этих больных (табл. 3).

У подавляющего большинства пациенток группы С без избыточной массы тела наблюдались нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, высокий уровень ЛГ, повышенный уровень Т у большей части больных (78%), увеличенный объем яичников (от 15 до 37 см³, в среднем до 22,5±2,6 см³), мультифолликулярные яичники. Симптом «ожерелья» встречался редко - у 6%, гирсутизм - у половины пациенток.

Для пациенток группы С с андроидным типом ожирения характерными были высокий уровень ЛГ, гиперандрогения, гирсутизм, увеличенный объем яичников (от 13 до 32 см³, в среднем - до 20,5±2,2 см³). У большинства женщин менструальная функция была нарушена по типу олигоменореи (72%), у части - по типу вторичной аменореи (25%). Достаточно часто в этой подгруппе при УЗИ встречались мультифолликулярные яичники и яичники с симптомом «ожерелья» (42% и 58% соответственно).

Для больных группы с преимущественной гиперандрогенией и гиноидным типом ожирения была характерна олигоменорея; высокий уровень ЛГ встречался лишь у 18%, повышенный уровень Т - у трети пациенток, гирсутизм - у четвертой части больных. Объем яичников у большинства составил от 12 до 27 см³, в среднем до 17,8±1,2 см³. Симптом «ожерелья» не встретился ни у одной пациентки, у всех пациенток выявлены мультифолликулярные яичники.

У пациенток группы D с нормальной массой тела отмечалась олигоменорея. Мультифолликулярные яичники имели место у 32%, объем яичников у подавляющего большинства составил от 12 до 20 см³, в среднем до 19,8±3,2 см³. Симптом «ожерелья» отсутствовал. Для этой группы не был характерен высокий уровень ЛГ (2%), не выявлена гиперандрогения, гирсутизм обнаружился лишь у 1% женщин.

У больных этой группы с андроидным типом ожирения олигоменорея имела место в 73% наблюдений, вторичная аменорея - в 27%; высокий уровень ЛГ (5%), повышенный уровень Т (7%), гирсутизм (3%) встречались редко. Объем яичников колебался от 14 до 20 см³, в среднем до 18,0±1,1 см³ у 85%, при этом симптом «ожерелья» имел место лишь у 10%, мультифолликулярные яичники - у 90%.

Для больных группы D с гиноидным типом ожирения было характерным наличие олигоменореи (100%), мультифолликулярных яичников (100%). Объем яичников колебался от 15 до 21 см³, составляя в среднем 18,2±0,7 см³ (у 75%). Высокого уровня ЛГ, гирсутизма, гиперандрогении и симптома «ожерелья» у них не наблюдали.

Таким образом, наиболее выраженные клинические признаки «классического» СПКЯ обнаружены у пациенток с андроидным типом ожирения как в группе с гиперандрогенией, так и в группе с инсулинорезистентностью. Пациентки с нормальной массой тела и гиноидным типом ожирения во всех подгруппах имели менее выраженные гормональные и эхографические признаки СПКЯ.

Выделение фенотипов СПКЯ является предпосылкой для дифференцированного диспансерного наблюдения за этим контингентом больных и разрвботки принципов коррекции эндокринных и метаболических нарушений, а также для совершенствования методов достижения беременности.

1. На основании проведенных клинико-лабораторных и ультразвуковых исследований у женщин молодого возраста с СПКЯ установлены 2 основных фенотипа.

2. Для фенотипа пациенток с СПКЯ с преимущественной гиперандрогенией являются характерными нарушения менструального цикла, повышение уровней тестостерона и ЛГ, гирсутизм, увеличенный объем и мультифолликулярное строение яичников.

3. Для фенотипа буольных с СПКЯ с преимущественной инсулинорезистентностью является типичным нарушение менструального цикла, увеличение объема и мельтифолликулярное строение яичников, тогда как гиперандрогения, гирсутизм, высокий уровень ЛГ не характерны.

4. Степень выраженности клинико-лабораторных параметров в выделенных фенотипах связана с типом ожирения.