Проблема профилактики и лечения кровопотери в акушерстве является одной из самых актуальных, что связано с высокой смертностью, сопровождающей это осложнение беременности и родов [2]. На современном этапе одним из основных факторов, увеличивающих частоту акушерских кровотечений, является увеличение процента абдоминального родоразрешения. В настоящее время в России частота кесарева сечения составляет 12-14% и имеет тенденцию к росту, что приводит к увеличению числа родов с кровопотерей, превышающей физиологическую [8].

Большинство авторов сходятся во мнении, что кровопотеря при абдоминальном родоразрешении в большинстве случаев составляет 800-1000 мл [3]. Лишь в 12% случаев абдоминального родоразрешения кровопотеря составляет 600 мл, в 58% - до 1000 мл, в 5% - до 2000 мл, в 3% - более 2000 мл [14]. На первый взгляд, возмещение такой кровопотери не представляется проблематичным. Однако доказано, что возникновение геморрагических и тромботических осложнений в послеоперационном периоде опосредовано проводимой инфузионно-трансфузионной терапией [12]. Результаты проведенных научных исследований позволили значительно повысить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при акушерских кровотечениях [18]. Однако до настоящего времени основной проблемой их лечения является возмещение факторов свертывания крови и глобулярного объема, потерянных во время кровотечения [16]. Многие годы эта проблема решалась за счет трансфузии донорской крови и ее компонентов, недостатки которой общеизвестны: опасность заражения вирусными инфекциями, возможность тяжелых гемотрансфузионных осложнений, значительные сдвиги в клеточном и гуморальном иммунитете родильниц [9, 10, 13]. Все это заставило усомниться в безопасности применения донорской крови, потребовало переоценки показаний к ее использованию и обращения к кровесберегающим технологиям, завоевавшим большое количество сторонников во всем мире [15].

Из опубликованных работ известно, что более 2/3 всех акушерских кровотечений связано с нарушением состояния гемостаза, т.е. являются первично коагулопатическими [1]. Основным компонентом инфузионно-трансфузионной терапии при коагулопатическом кровотечении служит свежезамороженная плазма (СЗП), в которой в естественном сбалансированном состоянии сохранены все необходимые факторы, способствующие стабилизации гемостатического потенциала крови за счет восстановления баланса коагулянтной и антикоагулянтной систем [5]. Однако высокий риск трансмиссивных заболеваний в сочетании с угрозой развития посттрансфузионных осложнений создает определенные затруднения при использовании донорской СЗП в акушерской практике, в связи с чем целесообразным является применение аутоплазмы. Кроме того, интраоперационная кровопотеря при абдоминальном родоразрешении сопровождается также потерей эритроцитов, вызывая истощение глобулярного обьема, чем обусловлено применение острой нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией. Данный метод был предложен в 1957 г. F. Dodrill и получил широкое распространение в разных областях хирургии, является одним из эффективных способов уменьшения интраоперационной кровопотери. В название метода включен термин «острая», так как процедура аутодонорства выполняется непосредственно перед хирургическим вмешательством. Острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ) позволяет снизить интраоперационную кровопотерю за счет частичного удаления из кровеносного русла пациента цельной крови на фоне замещения ее коллоидными растворами. Резервирование во время операции на фоне острой нормоволемической гемодилюции части объема циркулирующей крови (ОЦК) с последующей трансфузией аутокрови позволяет уменьшить абсолютное количество теряемых в ходе операции эритроцитов, способствуя восстановлению глобулярного компонента крови [11]. Ввиду изложенного, представляет интерес сочетанное применение аутоплазмы и ОНГ при абдоминальном родоразрешении.

Целью данного исследования явилась оценка влияния сочетанного применения аутоплазмы и ОНГ на показатели периферической крови и гемостаза, а также параметры гемодинамики при абдоминальном родоразрешении.

Группу исследования составили 50 беременных женщин, которым производилась ОНГ в сочетании с трансфузией аутоплазмы при абдоминальном родоразрешении.

Критериями исключения из исследования являлись:

- анемия беременной (Hb<110 г/л);

- гипопротеинемия (общий белок ниже 60 г/л);

- недостаточность кровообращения I-II степени;

- гипотония (АД 90/60 мм рт. ст.);

- многоплодная беременность;

- предлежание плаценты;

- отслойка нормально расположенной плаценты;

- миома матки больших размеров;

- внутриутробное страдание плода.

Показания к применению ОНГ с трансфузией аутоплазмы. ОНГ целесообразно проводить у беременных группы высокого риска кровотечения: рубец на матке, миома матки с множеством субсерозных узлов размером не более 1,5 см, аномалии развития матки, крупный плод, анатомически узкий таз, беременность после ЭКО и пересадки эмбрионов (одноплодная), тазовое предлежание, аномалии родовой деятельности в отсутствие внутриутробного страдания плода, а также клинически узкий таз I ст. в отсутствие внутриутробного страдания плода; высокий риск развития гемотрансфузионных осложнений; редкие группы крови; отказ пациентки от использования донорских компонентов крови.

Перед выполнением данного метода являлось обязательным получение информированного письменного согласия беременной на его проведение.

Перед проведением исследования получено разрешение этического комитета Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова.

У всех обследованных заготовка аутоплазмы производилась методом прерывистого плазмафереза однократно или двукратно с перерывом в неделю при сроке гестации от 32 до 37 нед. Предварительно в локтевую вену проводилась инфузия плазмозамещающего раствора, объем которого определялся общим состоянием женщины, уровнем АД, объемом удаленной плазмы и составлял в среднем 408±72,59 мл. Затем осуществлялась эксфузия крови в пластиковые контейнеры Гемакон 500/300 в объеме в среднем 456±76,68 мл. После этого женщинам вводился коллоидный плазмозамещающий раствор (6% или 10%) в объеме 400 мл. Затем форменные элементы крови отделялись от плазмы в рефрижераторной центрифуге CR 412 при мягком режиме центрифугирования (скорость вращения 3800 об/мин в течение 15 мин, при температуре 20 °С). Полученная плазма объемом 300-350 мл помещалась в контейнер-спутник, разведенные в 100-150 мл физиологического раствора форменные элементы крови подвергались реинфузированию. Стабилизация крови осуществлялась за счет гемоконсерванта типа ACD, находящегося в контейнере, а также гепарина, который вводился внутривенно в начале процедуры в дозе 2500-5000 ЕД в зависимости от показателей гемостазиограммы. После этого аутоплазма была промаркирована и подвергнута замораживанию при температуре –35 °С в быстрозамораживателе Revko-International для хранения при температуре –18 °С (срок до 3 мес).

ОНГ выполнялась на операционном столе до начала кесарева сечения. Основным условием во время проведения ОНГ является сохранение нормоволемии, что обеспечивается использованием современных плазмозамещающих средств. Предварительно в локтевую вену проводилась инфузия 250 мл 10% раствора ГЭК 200/0,5, затем под постоянным контролем с помощью монитора АД, ЧСС, Ht, ЦВД из другой локтевой вены производилась эксфузия крови в количестве 5-10 мл/кг массы тела в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом, но без консерванта. Средний объем эксфузируемой и реинфузируемой аутокрови составил 456±76,68 мл. Контейнеры с аутокровью обязательно маркировались и хранились в операционной на специальном столике при комнатной температуре. После эксфузии крови продолжалось введение еще 250 мл 10% раствора ГЭК 200/0,5. Затем производилась трансфузия заранее заготовленной аутоплазмы, размороженной в плазморазмораживателе Sudiara. После достижения хирургического гемостаза проводилась реинфузия заготовленной аутокрови. В ходе проведения ОНГ обязательно проводился кардиомониторный контроль за состоянием плода.

Состояние центральной и периферической гемодинамики и кислородтранспортная функция крови у беременных контролировались с помощью системы интегрального мониторинга, разработанного С.В. Сокологорским [7].

Для определения обьема кровопотери использовали следующие методы:

1) визуальный - оценивалась интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью; 2) гравиметрический - проводилось взвешивание операционного материала и вычисление объема кровопотери по формуле Либова; 3) вычисление по формуле: объем кровопотери = В/2 · 30% (при кровопотере более 1000 мл), где В - масса салфеток, 30% - величина ошибки в связи с примесью околоплодных вод и дезинфицирующего раствора.

Показатели гемодинамики, периферической крови и гемостаза определялись до и после проведения ОНГ при достижении хирургического гемостаза, в 1-е и 5-е сутки после оперативного родоразрешения.

Анализ состава периферической крови проводился на аппарате Digicell-800, микроскопическое исследование клеток крови - на бинокулярном микроскопе Leica.

При исследовании системы гемостаза определение протромбинового индекса (ПИ), концентрации фибриногена проводилось на автоматическом анализаторе. Тромбоэластографические показатели цельной крови (ТЭГ) исследовались на тромбоэластографе. Оценивались параметры хронометрической (показатель времени образования сгустка - r+k и структурной (ma, индекс тромбодинамического потенциала - ИТП) коагуляции. Растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ) определялись с помощью ортофенантролинового теста по Елыкомову и Момоту.

Кардиотокографические исследования проводили с помощью прибора Sonicard FM-7 по общепринятой методике до и во время ОНГ. Анализ кардиотокограммы проводился с использованием классических подходов, оценивали показатели базальной частоты, вариабельность базальной частоты, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций по формуле Фишера.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием стандартных программ, вычисления критерия Стьюдента и определения достоверных различий между группами по этому критерию. Все средние значения представлены со стандартным отклонением (М±SD). Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Результаты, полученные во время исследования, были статистически обработаны с помощью программ Excel фирмы Microsoft STATISTICA for Windows v.5.1. по стандартным методикам вычислений показателей описательной статистики, корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов.

Группу исследования составили 50 беременных, родоразрешенных в плановом порядке. Показаниями к оперативному родоразрешению послужили рубец на матке у 16 (32%) женщин, отягощенный акушерский анамнез - у 14 (28%), сопутствующая экстрагенитальная патология - у 9 (18%), тазовое предлежание в сочетании с сужением таза - у 4 (8%), категорический отказ беременной от использования донорских компонентов крови в случае возникновения кровотечения - у 4 (8%), анатомически узкий таз - у 3 (6%).

Экстренное родоразрешение было произведено у 7 (32%) женщин, готовящихся на плановое кесарево сечение в связи с началом родовой деятельности. В связи с аномалиями родовой деятельности кесарево сечение произведено у 6 (27%) женщин, из них с первичной слабостью родовой деятельности - у 4 (18%), с вторичной слабостью - у 2 (9%). По поводу несостоятельности рубца на матке прооперированы 23% беременных - у 4 (18%) рубец на матке после кесарева сечения и у 1 (5%) - после миомэктомии без вскрытия полости матки.

Всем пациенткам было произведено оперативное вмешательство в следующем объеме: поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом; из них кесарево сечение с миомэктомией без вскрытия полости матки - 9 (18%) женщинам, стерилизация по Гентеру во время кесарева сечения была произведена 4 (8%) пациенткам. Обезболивание во время оперативного родоразрешения проводилось методом спинально-эпидуральной анестезии у 37 (74%) женщин, эпидуральной анестезии - у 9 (18%) и эндотрахеального наркоза - у 4 (8%). Средняя продолжительность операции составила 50,6±7,83 мин; кровопотеря в ходе операции, определяемая визуальным и гравиметрическим методом, была равна 740,8±96,18 мл. Объем ИТТ составил 1783,46±400,82 мл.

Возраст беременных колебался от 19 до 40 лет, в среднем - 31,1±4,8 года.

Первородящих первобеременных было 17 (34%), повторнобеременных первородящих - 13 (26%) и повторнородящих - 20 (40%). В анамнезе у повторнобеременных первородящих и повторнородящих (32 женщины) имели место 1-4 искусственных аборта. Во всех случаях беременность была доношенной.

Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у 34 (68,5%) женщин: миопия различной степени - у 19 (38%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у 16 (32%), нейроциркуляторная дистония - у 12 (24%), хронический пиелонефрит - у 7 (14%). Течение данной беременности осложнилось угрозой прерывания у 13 (26%), анемией - у 12 (24%), ранним токсикозом - у 12 (24%), многоводием - у 9 (18%), пиелонефритом - у 8 (16%), преэклампсией - у 7 (14%) женщин. Аутоиммунные нарушения, такие как антитела к ХГч, носительство волчаночного антигена выявлены у 7 (14%), генитальный герпес - у 4 (8%) беременных.

Особый интерес представляло изучение показателей центральной и периферической гемодинамики. Результаты, полученные при исследовании параметров гемодинамики у пациенток, которым во время кесарева сечения проводилась острая нормоволемическая гемодилюция с трансфузией аутоплазмой, представлены в табл. 1.

После проведения ОНГ при мониторировании была отмечена тенденция к увеличению систолического АД. Среднее АД (САД) достоверно снизилось до 90,1±2,3 мм рт.ст. (p<0,05), частота сердечных сокращений (ЧСС) имела тенденцию к увеличению, но осталась в пределах нормы и была равна 84,8±2,1 уд/мин. Необходимо отметить, что у 4 (8%) пациенток во время эксфузии крови было отмечено падение АД до 80/60 мм рт. ст. По нашему мнению, это было обусловлено развитием управляемой гипотонии вследствие спинально-эпидуральной анестезии либо синдрома «нижней полой вены». Исследования центральной гемодинамики выявило снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) после проведения острой нормоволемической гемодилюции на 33% по сравнению с исходным значением с 2830,4±80,42 до 2129,5±69,61 дин · с · см^-5 (p<0,05). В то же время произошло достоверное увеличение минутного объема крови (МОК) на 37%: с 4,4±0,566 до 6,1±0,64 л/мин, Ударный объем сердца (УО) увеличился на 30% и составил 70,3±1,2 мл, соответственно и ударный индекс (УИ) увеличился на 30% и составил 37,0±0,5 мл/м². По окончании операции существенных изменений параметров гемодинамики не отмечено.

В первые сутки послеоперационного периода отмечалась нормализация вышеуказанных показателей, тем не менее уровень МОК имел тенденцию к повышению, а УО оставался выше исходного (p<0,05). ОПСС было снижено, но выявлялась тенденция к ее увеличению.

К 5-м суткам послеоперационного периода такие показатели, как ЧСС, МОК, УО не отличались от исходных, выявлена тенденция к возвращению остальных параметров гемодинамики к исходным уровням.

Проведенные исследования показали, что ОНГ с трансфузией аутоплазмы позволяла на время проведения кесарева сечения улучшить обьемные показатели кровотока, уменьшить сосудистый спазм, что способствовало снижению САД, в результате чего происходило увеличение венозного возврата, что выражалось в увеличении УО, УИ, МОК на фоне стабильной ЧСС. Все изменения показателей центральной и периферической гемодинамики не выходили за пределы нормы и по сути отражали компенсаторно-приспособительные реакции организма, направленные на улучшение микроциркуляции и увеличение оксигенации тканей.

Результаты исследования Т. Schtandle и соавт. [17] показали, что проведение ОНГ во время кардиохирургических операций приводило к стабилизации гемодинамики и улучшению реологических свойств крови, повышению Pо₂ в тканях.

Показатели клинического анализа крови определялись до проведения ОНГ и после нее, при достижении хирургического гемостаза, в 1-е и 5-е сутки после оперативного родоразрешения (табл. 2).

В работе В. Линден [4] при сравнении эффективности ОНГ и гиперволемической гемодилюции было показано, что при заранее определенном минимальном уровне гематокрита и одинаковом операционном кровотечении использование ОНГ дает более высокий конечный гематокрит и прирост массы эритроцитов по сравнению с гиперволемической гемодинамикой.

Представляло интерес изучение влияния применения ОНГ с трансфузией аутоплазмы на состояние системы гемостаза у обследованных женщин (табл. 3).

В ходе проведенного исследования у всех женщин перед кесаревым сечением до проведения ОНГ отмечено незначительное повышение активности факторов свертываемости крови: фибриногена - 5,20±0,86 г/л; ИТП - 17,91±1,59 усл. ед.; показатель времени образования сгустка - r+k составил 19,37±1,96 мм. Данные показатели свидетельствовали о проявлении механизмов гестационной адаптации. Следует отметить, что у 12 (24%) обследованных женщин выявлена активация внутрисосудистого свертывания крови, проявляющаяся наличием в плазме высокомолекулярных растворимых фибрин-мономерных комплексов.

На начальном этапе кесарева сечения после проведения ОНГ, по данным системы гемостаза, отмечалось снижение уровня исследуемых показателей. Имела место тенденция к снижению уровня фибриногена, показатель ИТП снизился с 17,91±1,59 до 12,5±1,18 усл. ед. (p<0,05), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) увеличилось с 30,45±1,97 до 34,38±1,23 с (p<0,05), уровень ПИ снизился незначительно. Произошедшие изменения закономерны, так как известно, что ОНГ приводит к снижению коагуляционного потенциала крови за счет эффекта разведения факторов свертывания крови [6]. Положительная динамика данных изменений заключается в том, что в результате разведения факторов свертывания и улучшения реологических свойств крови купируются проявления ДВС-синдрома. С целью профилактики интраоперационного кровотечения нами проведена трансфузия заранее заготовленной аутоплазмы. После переливания аутоплазмы отмечались достоверное увеличение уровня ПИ с 94,63±1,37 до 100,12±1,07% (p<0,05); тенденция к укорочению АЧТВ, а также тенденция к увеличению ИТП, что привело к умеренной гиперкоагуляции, вызванной введением активированных факторов свертывания, содержащихся в аутоплазме.

При достижении хирургического гемостаза после проведения реинфузии заготовленной аутокрови отмечалось незначительное повышение коагуляционного потенциала, выражающееся в тенденции к увеличению уровня фибриногена (с 4,76±0,74 до 4,93±0,82 г/л) и увеличение показателя ИТП с 12,5±1,18 до 14,53±1,38 усл. ед. (p<0,05), а также в тенденции к укорочению АЧТВ. Состояние умеренной гиперкоагуляции вызвано введением активированных факторов свертывания, содержащихся как в аутоплазме, так и в аутокрови.

В первые сутки у обследуемых родильниц отмечалось состояние умеренной гиперкоагуляции. Имела место тенденция к снижению показателя r+k, уровня фибриногена, достоверно увеличился ИТП - до 15,75±1,51 усл. ед. (p<0,05), оставаясь при этом в пределах нормы. Полученные данные соответствуют нормальным показателям гемостаза в раннем послеоперационном периоде, которые позволяют предотвратить развитие послеродового кровотечения и уменьшить риск развития тромботических осложнений.

На 5-е сутки после оперативного родоразрешения у родильниц отмечалась тенденция к нормализации показателей гемостаза, достоверно снизился показатель ИТП до 12,14±1,39 усл. ед. (p<0,05).

Состояние незначительной гиперкоагуляции крови было достигнуто путем стабилизации гемокоагуляционного потенциала крови, что имеет место при нормальном течении послеоперационного периода. Динамика изменения растворимых комплексов мономеров фибрина в плазме крови, проявлявшаяся увеличением данного показателя на 10%, являлась статистически недостоверной (p>0,05).

Таким образом, проведенное исследование показало, что у всех беременных состояние системы гемостаза характеризовалось структурной и хронометрической гиперкоагуляцией. Под влиянием ОНГ происходило незначительное снижение коагуляционного потенциала крови, которое не представляло угрозы в плане развития кровотечения. По окончании операции состояние гиперкоагуляции сохранялось. Это связано, во-первых, с трансфузией свежей аутокрови, во-вторых, с меньшим потреблением факторов свертывания за счет разведения при гемодилюции.

В исследуемой группе родились 50 живых детей. Оценка по шкале Апгар при рождении на 1-й минуте составила от 7 до 8 баллов, на 5-й минуте - от 7 до 9 баллов. У 6 новорожденных оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни 7 баллов была связана с наличием внутриутробного инфицирования. Средняя масса тела новорожденных составила 3144±166 г, длина - 50,2±2,3 см.

Таким образом, сочетанное применение ОНГ и аутоплазмы представляет собой эффективный метод кровесбережения при кесаревом сечении.

1. Аутоплазма, используемая с целью возмещения объема кровопотери при проведении ОНГ, позволяет стабилизировать коагуляционный потенциал крови и избежать развития гипокоагуляции.

2. Стабилизация плазменного компонента и реинфузия аутокрови при достижении хирургического гемостаза дают возможность не только восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле, но и обеспечить адекватное восполнение операционной кровопотери, уменьшить использование донорской крови и ее компонентов.