Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гурьева В.М.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Башакин Н.Ф.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Котов Ю.Б.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Критерии артериальной гипертензии и начала гипотензивной терапии у беременных с позиции акушера

Авторы:

Гурьева В.М., Петрухин В.А., Башакин Н.Ф., Котов Ю.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(1): 59‑63

Просмотров: 244

Загрузок: 4

Как цитировать:

Гурьева В.М., Петрухин В.А., Башакин Н.Ф., Котов Ю.Б. Критерии артериальной гипертензии и начала гипотензивной терапии у беременных с позиции акушера. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(1):59‑63.
Gur'eva VM, Petrukhin VA, Bashakin NF, Kotov IuB. Criteria for arterial hypertension and for the start of antihypertensive therapy in pregnant women as viewed by an obstetrician. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(1):59‑63. (In Russ.).

?>

Целесообразность лечения артериальной гипертензии (АГ) у беременных и уровень артериального давления (АД), при котором следует начинать гипотензивную терапию у этих пациенток, остаются одним из наиболее дискуссионных вопросов в современном акушерстве [1, 6, 13].

Большинство авторов в качестве критерия начала гипотензивной терапии у беременных предлагают использовать показатели, принятые в терапевтической практике - более 140 мм рт. ст. для систолического и более 90 мм рт.ст. - для диастолического АД [1, 5, 7, 12]. Однако эти нормативы не могут быть использованы в акушерстве, прежде всего в связи с тем, что разработаны при обследовании контингента больных, существенно отличающегося от контингента беременных женщин по возрасту, полу и тяжести соматических заболеваний. Кроме того, вынашивание беременности сопровождается выраженными изменениями в работе сердечно-сосудистой системы, которые направлены на обеспечение потребностей плода и функционирование дополнительного круга кровообращения (увеличение ударного объема сердца, возрастание частоты сердечных сокращений, снижение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение систолического АД и в большей степени снижение диастолического АД) [4].

В терапевтической практике основной причиной смертности пациентов, страдающих АГ, является поражение органов-мишеней - сердца, сосудов, почек, которое развивается в результате длительного воздействия высокого АД на организм. Соответственно основной целью лечения АГ у этого контингента пациентов является профилактика поражения органов-мишеней [8].

Возникает вопрос, что следует рассматривать как орган-мишень у беременной женщины, страдающей АГ? Очевидно, что за период беременности (очень непродолжительный), серьезное поражение сосудов, сердца и почек сформироваться в большинстве случаев не успевает. Опыт ведения беременных с АГ различного генеза показал, что у данного контингента пациенток крайне высок риск развития в первую очередь перинатальных осложнений (тяжелые формы фетоплацентарной недостаточности, острая и хроническая гипоксия плода, досрочное родоразрешение вследствие ухудшения состояния матери или плода, анте- и постнатальная гибель плода и новорожденного). Именно поэтому подход к этой проблеме с перинатальных позиций, на наш взгляд, является более целесообразным. При таком подходе органом-мишенью следует считать фетоплацентарный комплекс.

Целью настоящего исследования явилось определение показателей АД у беременных, при которых наблюдаются хорошие перинатальные исходы.

Материал и методы исследования

Были обследованы 460 пациенток с АГ различного генеза. В это число не были включены пациентки, неудовлетворительный исход беременности у которых мог быть обусловлен причинами, не связанными с АГ (преждевременные самопроизвольные роды, дородовое излитие вод при глубоко недоношенном плоде, несостоятельный рубец на матке, осложнения родов, острая гипоксия плода в родах, родовая травма, внутриутробное инфицирование). Ретроспективно все обследованные беременные были разделены на 2 группы в зависимости от перинатального исхода. В качестве критерия перинатального исхода нами было выбрано течение раннего неонатального периода у новорожденных, которое было сопоставлено с показателями АД во время беременности у обследованных женщин.

1-я группа (319 наблюдений) - удовлетворительный исход беременности для плода (родоразрешение в срок, рождение здорового ребенка или ребенка с незначительными отклонениями в течение раннего неонатального периода, не потребовавшими перевода в другие лечебные учреждения; 2-я группа (141 наблюдение) - неудовлетворительный исход беременности для плода (рождение ребенка в тяжелом состоянии, перинатальные проблемы, потребовавшие длительного стационарного лечения). В эту же группу отнесены 8 случаев антенатальной гибели плода и 10 случаев гибели ребенка в раннем неонатальном периоде.

Тяжесть гестоза оценивалась по шкале C. Goeke в модификации Г.М. Савельевой [11]. Гипертоническая болезнь оценивалась по трехстадийной классификации [9]. В настоящее время в России отсутствуют единые классификационные критерии и принципы формулировки диагноза при АГ у беременных, и одной из наиболее распространенных диагностических формулировок является синдром вегетативной дисфункции, поэтому нами была выделена группа беременных с этой нозологией. Все обследованные беременные с сахарным диабетом имели компенсированную форму заболевания.

Показатели АД у беременных 1-й и 2-й групп оценивались по данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД), которое проводилось всем пациенткам в сроки 24-37 нед гестации. У 363 беременных СМАД проведено неоднократно (от 2 до 6 исследований), у 97 - однократно. Для анализа использованы результаты 908 суточных исследований, которые включали около 82 200 измерений АД, полученных как на фоне гипотензивной терапии, так и в ее отсутствие.

Возраст обследованных беременных составил от 18 до 44 лет. Моложе 20 лет было 39 (8,5%) беременных, от 20 до 25 лет - 63 (13,7%), в возрасте 26-30 лет - 77 (16,7%), 31-35 лет - 117 (25,4%), 36-40 лет - 113 (24,6%), старше 40 лет - 51 (11,4%). Таким образом, около 60% женщин были старше 30 лет.

Структура экстрагенитальных заболеваний и перинатальные исходы у обследованных женщин представлены в табл. 1,

из которой видно, что среди обследованных преобладали пациентки с гипертонической болезнью I стадии и различной степенью ожирения. Наиболее часто неудовлетворительные перинатальные исходы имели место при сахарном диабете 1-го и 2-го типов, гипоталамическом синдроме и гипертонической болезни. У одной и той же беременной могло быть сочетание различных заболеваний, представленных в табл. 1.

Частота гестоза и степень его тяжести в зависимости от экстрагенитальной патологии представлены в табл. 2.

Обращает внимание высокая частота гестоза при гипертонической болезни, заболеваниях почек и гипоталамическом синдроме.

Структура форм гестоза при различном течении раннего неонатального периода представлена на рис. 1,

Рисунок 1. Тяжесть гестоза при различном течении раннего неонатального периода.
из которого видно, что в группе беременных с неудовлетворительным перинатальным исходом тяжелые формы гестоза развились достоверно чаще (p=0,002), а частота гестоза легкой и средней степени тяжести достоверно не различалась.

Для статистической обработки использованы методы непараметрической статистики (критерий Крускала) [2].

Результаты исследования и обсуждение

При сравнении АД у беременных 1-й и 2-й групп установлено, что показатели как систолического, так и диастолического АД во 2-й группе значительно превышали аналогичные показатели в 1-й группе (табл. 3).

Различия по этим параметрам между группами статистически достоверны (p=0,0002). Частота сердечных сокращений (ЧСС) в обследованных группах достоверно не различалась.

Показатели пульсового АД в 1-й и 2-й группах также не различались между собой. Однако такие производные показатели, как разность между численными значениями систолического АД и ЧСС и диастолического АД и ЧСС [3] статистически достоверно различались в обследованных группах (p=0,00001).

Графическое изображение этих показателей представлено на рис. 2 и 3,

Рисунок 2. Фрагмент суточной записи АД и ЧСС беременной Р., 2-я группа (досрочное родоразрешение в 34 нед в связи с нарастанием тяжести гестоза, ребенок с гипотрофией II степени переведен в отделение реанимации).
Рисунок 3. Фрагмент суточной записи АД и ЧСС беременной Д., 1-я группа (родоразрешена в 38 нед гестации через естественные родовые пути, ребенок массой 3100 выписан домой на 5-е сутки).
которые являются фрагментами суточных записей двух пациенток. На рис. 2 кривая ЧСС расположена значительно дальше от кривой систолического АД, чем на рис. 3 (серые стрелки на обоих рисунках). Аналогично для разности между численными значениями диастолического АД и ЧСС - последняя по цифровым значениям должна превышать уровень диастолического АД (белые стрелки). Для группы с неудовлетворительным перинатальным исходом (см. рис. 2) было характерно стойкое снижение ЧСС относительно диастолического АД, при удовлетворительном перинатальном исходе (см. рис. 3) кривая ЧСС расположена между кривыми систолического и диастолического АД. Таким образом, взаимное расположение суточных кривых систолического, диастолического АД и ЧСС позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать неудовлетворительный перинатальный исход.

Таким образом, для беременных характерны достаточно низкие уровни АД: не только в 1-й группе, но и у женщин 2-й группы показатели по терапевтическим нормативам практически являются нормальными [10]. Однако статистически достоверное различие показателей АД в группах с благоприятным и неблагоприятным перинатальным исходом позволяет утверждать, что при уровнях среднесуточного систолического АД более 126 мм рт. ст. и среднесуточного диастолического АД более 76 мм рт. ст. (по данным СМАД) могут наблюдаться неудовлетворительные перинатальные исходы.

Мы считаем, что результаты этого исследования могут быть использованы для определения показаний к началу систематической гипотензивной терапии у беременных. Критериями начала гипотензивной терапии по данным СМАД следует считать показатели, соответствующие 75-му перцентильному уровню в 1-й группе обследованных, т.е. 126 мм рт. ст. для систолического и 76 мм рт. ст. для диастолического. Целевые уровни АД (т.е. уровни, полученные в результате лечения) для беременных при проведении систематической гипотензивной терапии также должны быть ниже этих цифр.

Поскольку в данном исследовании использованы только показатели СМАД, разработанные нормативы относятся именно к этому диагностическому методу. При использовании данных, полученных при эпизодических измерениях, возможно, границы нормальных значений будут несколько выше. Этот вопрос нуждается в дальнейших исследованиях.

Необходимо подчеркнуть, что речь идет о плановой систематической гипотензивной терапии, которая, на наш взгляд, должна проводиться у всех беременных с показателями АД, превышающими названные границы. Лечение следует начинать с момента выявления АГ, независимо от гестационного срока, поскольку именно контингент беременных с умеренным повышением АД в первой половине беременности является основным «поставщиком» тяжелых сочетанных гестозов в более поздние сроки.

Следует отметить, что при лечении беременных с тяжелыми формами гестоза и пациенток с исходно очень высокими уровнями АД (более 150/100 мм рт. ст.) целевые уровни АД могут быть более высокими и определяться индивидуально, так как значительное и резкое снижение АД может быть опасно как для матери, так и для плода.

Своевременное и эффективное назначение гипотензивной терапии, на наш взгляд, позволит значительно улучшить перинатальные исходы, особенно у беременных с экстрагенитальными заболеваниями, сопровождающимися гипертензионным синдромом.

Выводы

1. Для пациенток с удовлетворительным перинатальным исходом характерны достаточно низкие уровни АД.

2. Критериями начала систематической гипотензивной терапии (согласно анализу данных СМАД) следует считать уровни 126 мм рт. ст. для систолического и 76 мм рт.ст. для диастолического АД.

3. Целевые уровни АД для беременных при проведении систематической гипотензивной терапии под контролем СМАД также должны быть менее 126 мм рт. ст. для систолического и менее 76 мм рт. ст. для диастолического АД.

4. Стойкое снижение ЧСС относительно диастолического АД при проведении СМАД позволяет с высокой вероятностью прогнозировать неудовлетворительный перинатальный исход.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail