Критерии артериальной гипертензии и начала гипотензивной терапии у беременных с позиции акушера

Целесообразность лечения артериальной гипертензии (АГ) у беременных и уровень артериального давления (АД), при котором следует начинать гипотензивную терапию у этих пациенток, остаются одним из наиболее дискуссионных вопросов в современном акушерстве [1, 6, 13].

Большинство авторов в качестве критерия начала гипотензивной терапии у беременных предлагают использовать показатели, принятые в терапевтической практике - более 140 мм рт. ст. для систолического и более 90 мм рт.ст. - для диастолического АД [1, 5, 7, 12]. Однако эти нормативы не могут быть использованы в акушерстве, прежде всего в связи с тем, что разработаны при обследовании контингента больных, существенно отличающегося от контингента беременных женщин по возрасту, полу и тяжести соматических заболеваний. Кроме того, вынашивание беременности сопровождается выраженными изменениями в работе сердечно-сосудистой системы, которые направлены на обеспечение потребностей плода и функционирование дополнительного круга кровообращения (увеличение ударного объема сердца, возрастание частоты сердечных сокращений, снижение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение систолического АД и в большей степени снижение диастолического АД) [4].

В терапевтической практике основной причиной смертности пациентов, страдающих АГ, является поражение органов-мишеней - сердца, сосудов, почек, которое развивается в результате длительного воздействия высокого АД на организм. Соответственно основной целью лечения АГ у этого контингента пациентов является профилактика поражения органов-мишеней [8].

Возникает вопрос, что следует рассматривать как орган-мишень у беременной женщины, страдающей АГ? Очевидно, что за период беременности (очень непродолжительный), серьезное поражение сосудов, сердца и почек сформироваться в большинстве случаев не успевает. Опыт ведения беременных с АГ различного генеза показал, что у данного контингента пациенток крайне высок риск развития в первую очередь перинатальных осложнений (тяжелые формы фетоплацентарной недостаточности, острая и хроническая гипоксия плода, досрочное родоразрешение вследствие ухудшения состояния матери или плода, анте- и постнатальная гибель плода и новорожденного). Именно поэтому подход к этой проблеме с перинатальных позиций, на наш взгляд, является более целесообразным. При таком подходе органом-мишенью следует считать фетоплацентарный комплекс.

Целью настоящего исследования явилось определение показателей АД у беременных, при которых наблюдаются хорошие перинатальные исходы.

Были обследованы 460 пациенток с АГ различного генеза. В это число не были включены пациентки, неудовлетворительный исход беременности у которых мог быть обусловлен причинами, не связанными с АГ (преждевременные самопроизвольные роды, дородовое излитие вод при глубоко недоношенном плоде, несостоятельный рубец на матке, осложнения родов, острая гипоксия плода в родах, родовая травма, внутриутробное инфицирование). Ретроспективно все обследованные беременные были разделены на 2 группы в зависимости от перинатального исхода. В качестве критерия перинатального исхода нами было выбрано течение раннего неонатального периода у новорожденных, которое было сопоставлено с показателями АД во время беременности у обследованных женщин.

1-я группа (319 наблюдений) - удовлетворительный исход беременности для плода (родоразрешение в срок, рождение здорового ребенка или ребенка с незначительными отклонениями в течение раннего неонатального периода, не потребовавшими перевода в другие лечебные учреждения; 2-я группа (141 наблюдение) - неудовлетворительный исход беременности для плода (рождение ребенка в тяжелом состоянии, перинатальные проблемы, потребовавшие длительного стационарного лечения). В эту же группу отнесены 8 случаев антенатальной гибели плода и 10 случаев гибели ребенка в раннем неонатальном периоде.

Тяжесть гестоза оценивалась по шкале C. Goeke в модификации Г.М. Савельевой [11]. Гипертоническая болезнь оценивалась по трехстадийной классификации [9]. В настоящее время в России отсутствуют единые классификационные критерии и принципы формулировки диагноза при АГ у беременных, и одной из наиболее распространенных диагностических формулировок является синдром вегетативной дисфункции, поэтому нами была выделена группа беременных с этой нозологией. Все обследованные беременные с сахарным диабетом имели компенсированную форму заболевания.

Показатели АД у беременных 1-й и 2-й групп оценивались по данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД), которое проводилось всем пациенткам в сроки 24-37 нед гестации. У 363 беременных СМАД проведено неоднократно (от 2 до 6 исследований), у 97 - однократно. Для анализа использованы результаты 908 суточных исследований, которые включали около 82 200 измерений АД, полученных как на фоне гипотензивной терапии, так и в ее отсутствие.

Возраст обследованных беременных составил от 18 до 44 лет. Моложе 20 лет было 39 (8,5%) беременных, от 20 до 25 лет - 63 (13,7%), в возрасте 26-30 лет - 77 (16,7%), 31-35 лет - 117 (25,4%), 36-40 лет - 113 (24,6%), старше 40 лет - 51 (11,4%). Таким образом, около 60% женщин были старше 30 лет.

Структура экстрагенитальных заболеваний и перинатальные исходы у обследованных женщин представлены в табл. 1,

Частота гестоза и степень его тяжести в зависимости от экстрагенитальной патологии представлены в табл. 2.

Структура форм гестоза при различном течении раннего неонатального периода представлена на рис. 1,

Для статистической обработки использованы методы непараметрической статистики (критерий Крускала) [2].

При сравнении АД у беременных 1-й и 2-й групп установлено, что показатели как систолического, так и диастолического АД во 2-й группе значительно превышали аналогичные показатели в 1-й группе (табл. 3).

Показатели пульсового АД в 1-й и 2-й группах также не различались между собой. Однако такие производные показатели, как разность между численными значениями систолического АД и ЧСС и диастолического АД и ЧСС [3] статистически достоверно различались в обследованных группах (p=0,00001).

Графическое изображение этих показателей представлено на рис. 2 и 3,

Таким образом, для беременных характерны достаточно низкие уровни АД: не только в 1-й группе, но и у женщин 2-й группы показатели по терапевтическим нормативам практически являются нормальными [10]. Однако статистически достоверное различие показателей АД в группах с благоприятным и неблагоприятным перинатальным исходом позволяет утверждать, что при уровнях среднесуточного систолического АД более 126 мм рт. ст. и среднесуточного диастолического АД более 76 мм рт. ст. (по данным СМАД) могут наблюдаться неудовлетворительные перинатальные исходы.

Мы считаем, что результаты этого исследования могут быть использованы для определения показаний к началу систематической гипотензивной терапии у беременных. Критериями начала гипотензивной терапии по данным СМАД следует считать показатели, соответствующие 75-му перцентильному уровню в 1-й группе обследованных, т.е. 126 мм рт. ст. для систолического и 76 мм рт. ст. для диастолического. Целевые уровни АД (т.е. уровни, полученные в результате лечения) для беременных при проведении систематической гипотензивной терапии также должны быть ниже этих цифр.

Поскольку в данном исследовании использованы только показатели СМАД, разработанные нормативы относятся именно к этому диагностическому методу. При использовании данных, полученных при эпизодических измерениях, возможно, границы нормальных значений будут несколько выше. Этот вопрос нуждается в дальнейших исследованиях.

Необходимо подчеркнуть, что речь идет о плановой систематической гипотензивной терапии, которая, на наш взгляд, должна проводиться у всех беременных с показателями АД, превышающими названные границы. Лечение следует начинать с момента выявления АГ, независимо от гестационного срока, поскольку именно контингент беременных с умеренным повышением АД в первой половине беременности является основным «поставщиком» тяжелых сочетанных гестозов в более поздние сроки.

Следует отметить, что при лечении беременных с тяжелыми формами гестоза и пациенток с исходно очень высокими уровнями АД (более 150/100 мм рт. ст.) целевые уровни АД могут быть более высокими и определяться индивидуально, так как значительное и резкое снижение АД может быть опасно как для матери, так и для плода.

Своевременное и эффективное назначение гипотензивной терапии, на наш взгляд, позволит значительно улучшить перинатальные исходы, особенно у беременных с экстрагенитальными заболеваниями, сопровождающимися гипертензионным синдромом.

1. Для пациенток с удовлетворительным перинатальным исходом характерны достаточно низкие уровни АД.

2. Критериями начала систематической гипотензивной терапии (согласно анализу данных СМАД) следует считать уровни 126 мм рт. ст. для систолического и 76 мм рт.ст. для диастолического АД.

3. Целевые уровни АД для беременных при проведении систематической гипотензивной терапии под контролем СМАД также должны быть менее 126 мм рт. ст. для систолического и менее 76 мм рт. ст. для диастолического АД.

4. Стойкое снижение ЧСС относительно диастолического АД при проведении СМАД позволяет с высокой вероятностью прогнозировать неудовлетворительный перинатальный исход.