Сравнение различных типов расширения верхней челюсти у пациентов с трансверзальными аномалиями челюстей

Сужение верхней челюсти является одной из наиболее распространенных зубочелюстных аномалий. Впервые лечение пациентов с трансверзальной аномалией верхней челюсти ортопедическим методом было предложено Э.Х. Энглем в 1860 г., в основе метода лежит принцип биомеханики, разделения двух небных отростков путем воздействия расширяющих сил на срединно-небный шов. Данный метод эффективен на ранних этапах созревания срединно-небного шва, у взрослых пациентов он приводит к негативному дентоальвеолярному эффекту. В классических назубных аппаратах крепление происходит на первых премолярах и молярах, что акцентирует силы расширения на дентоальвеолярном уровне. Поэтому усилия, которые прикладываются к этим структурам, связаны с рядом осложнений, таких как резорбция корней, изъязвление слизистой оболочки полости рта, наклон зубов верхней челюсти, пародонтальные изменения, уменьшение высоты альвеолярной кости и, как следствие, потеря стабильности, связанная с ограниченным эффектом расширения базальной кости [1]. Процесс оссификации срединно-небного шва напрямую связан с возрастом и полом пациента [2, 3].

В 2013 г. F. Angelieri и соавт. предложили новый метод оценки созревания срединно-небного шва на основе данных конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), обеспечивающей трехмерную визуализацию срединно-небного шва с описанием морфологических характеристик его созревания. Они разделили процесс созревания срединно-небного шва на пять различных стадий: A, B, C, D, E. Стадия A представляет собой самую раннюю стадию созревания срединно-небного шва; на рентгенологических срезах шов описывался как прямая линия высокой плотности с отсутствием или незначительным его разобщением. Стадия B — шов имеет неправильную форму и визуализируется как зубчатая линия высокой плотности по срединной линии. Стадия С — шов визуализируется как две зубчатые линии высокой плотности, расположенные близко друг к другу и разделенные в некоторых областях с незначительными промежутками с низкой плотностью. Стадия D — происходит сращивание срединно-небного шва в небной кости, причем оно начинается с конца. На данной стадии наблюдаем слияния небных костей, но в переднем участке визуализируются две параллельные зубчатые линии с низкой плотностью. Стадия E — произошло полное сращивание срединно-небного шва на верхней челюсти, сам шов не визуализируется, плотность кости такая же, как и в других областях нёба [2] (рис. 1). В связи с этим были предложены различные устройства накостного типа, которые продемонстрировали клинический успех.

Рис. 1. Стадии созревания срединно-небного шва.

а — A; б — B; в — C; г — D; д — E.

С тех пор новые достижения в хирургической технике в сочетании с разработкой современных аппаратов (как зубных, так и костных) привели к совершенствованию ее применения. На данный момент выполняют остеотомию верхней челюсти по типу Ле Фор I и срединно-небному шву с фиксацией и активацией небного дистракционного аппарата (SARME/DOME) посредством рассечения контрфорсов на верхней челюсти [4]. В ряде первых работ отмечалось, что основными местами сопротивления являются скуловерхнечелюстной контрфорс и крыловидно-верхнечелюстной шов [5].

Иногда на ранних стадиях оссификации срединно-небного шва, когда обычно небного расширения верхней челюсти (RPE) при помощи аппарата с опорой на зубы недостаточно, применяется быстрое небное расширение с опорой на ортодонтические мини-имплантаты (MARPE) под местной анестезией или седацией [6], чтобы избежать неблагоприятных последствий и достичь необходимых параметров скелетного расширения [7, 8]. Благодаря увеличению количества костных опор в виде ортодонтических мини-имплантатов мы получаем достаточные прилагаемые усилия костного сопротивления, что дает возможность равномерного расширения на базальном уровне, минимизируя дентоальвеолярный наклон альвеолярного отростка верхней челюсти [3].

Исследование проходило на базе клинического центра челюстно-лицевой реконструктивной и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России. Выборка представлена 20 пациентами (9 мужчинами и 11 женщинами) с сужением верхней челюсти в возрасте от 18 до 22 лет, которые нуждались в лечении различными методами расширения верхней челюсти. Испытуемые были поделены на 2 группы по 10 человек в каждой. Первая группа состояла из пациентов, которым провели остеотомию верхней челюсти по типу Ле Фор I и срединно-небному шву с фиксацией и активацией небного дистракционного аппарата (SARPE/DOME) (рис. 2). Вторая группа включала пациентов, которым провели быстрое небное расширение верхней челюсти с опорой на зубы и ортодонтические мини-имплантаты (MARPE) (рис. 3). Все пациенты были проинформированы о протоколах операции.

Рис. 2. Остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I и срединно-небному шву с фиксацией и активацией небного дистракционного аппарата (SARPE/DOME).

а — до начала лечения; б — на этапе фиксации небного дистракционного аппарата; в — после проведенной активации.

Рис. 3. Быстрое небное расширение с опорой на зубы и ортодонтические мини-имплантаты (MARPE).

а — до начала лечения; б — на этапе фиксации; в — после проведенной активации.

Критерии отбора: сужение верхней челюсти более 5 мм, хорошая гигиена полости рта и состояние пародонта.

Критерии исключения: пациенты моложе 16 и старше 22 лет, плохая гигиена полости рта, беременность и кормление грудью, отказ от участия в исследовании.

Всем пациентам проведено комплексное обследование: КЛКТ до, по окончании дистракции и через 6 мес после нее. На КЛКТ оценивали степень созревания срединно-небного шва и величину сужения верхней челюсти, а также инклинацию моляров.

Ширину челюстей на КЛКТ измеряли по методике Penn-анализа до и после проведенного расширения у пациентов с сужением верхней челюсти. Ориентирами для измерения ширины верхней челюсти являлись точки в области MxR и MxL [9, 10].

В качестве анатомических ориентиров для нижней челюсти используют WALA ridge. С помощью измерения WALA ridge справа и слева получают ширину нижней челюсти. Определение сужения между верхней и нижней челюстью проводится следующим образом.

На данных КЛКТ ширину верхней челюсти измеряют на корональном срезе в проекции первого моляра, прокручивая от альвеолярной части до области перехода в скулоальвеолярное возвышение, используя точки в области MxR и MxL (рис. 4а).

Рис4. КЛКТ-изображение, иллюстрирующее скелетные и дентоальвеолярные переменные.

а — ширина верхней челюсти по анатомическому выступу (MxR-MxL); б — ширина нижней челюсти; в — наклон зубов (M-DI).

Ширина нижней челюсти определяется в области фуркации первых моляров на коронарном срезе. Далее переносим ориентир на аксиальный срез и измеряем ширину нижней челюсти от наиболее выступающих точек кортикальной пластины справа и слева (рис. 4б).

Дентоальвеолярные измерения проводили при помощи следующих анатомических ориентиров: ширина межзубных промежутков — IDW и наклон зубов — DI (рис. 4в).

Разницу размеров челюстей считают путем вычета ширины верхней челюсти из ширины нижней челюсти. Анализ показал, что в норме верхняя челюсть должна быть больше нижней на 5 мм.

Данные КЛКТ после быстрого небного расширения с опорой на ортодонтические мини-имплантаты MARPE представлены на рис. 5.

Рис. 5. Быстрое небное расширение с опорой на ортодонтические мини-имплантаты (MARPE).

а, б, в — до лечения; г, д — по окончании дистракции; е — аппарат Benefit.

Данные КЛКТ после проведения остеотомии верхней челюсти по типу Ле Фор I и срединно-небному шву с фиксацией и активацией небного дистракционного аппарата (SARPE/DOME) продемонстрированы на рис. 6.

Рис. 6. Остеотомия верхней челюсти по Ле Фор I и срединно-небному шву с фиксацией и активацией небного дистракционного аппарата (SARPE/DOME).

а, б, в — до лечения; г, д — по окончании дистракции; е — небный дистракционный аппарат фирмы «Конмет».

Mx — расстояние верхней челюсти, измеряют в проекции первого моляра, прокручивая от альвеолярной части до области перехода в скулоальвеолярное возвышение. FZS — расстояние между двумя точками, расположенными по краям скулового отростка лобной кости. ZMS — расстояние между двумя точками, расположенными на верхних краях скуловерхнечелюстного шва. Nw — расстояние в самой широкой части носового отверстия параллельно твердому нёбу. Md-Md — расстояние нижней челюсти, измеряют по анатомическому выступу в области фуркации первого моляра нижней челюсти в аксиальном сечении. MPS — расстояние срединно-небного промежутка на уровне апикальной части верхних центральных резцов.

MW — расстояние ширины верхней челюсти по касательной к твердому нёбу. IDW — измерение PM-IDW и M-IDW проводилось на верхних первых премолярах (PM) и первых молярах (M) в корональном сечении. DI — это угол, линии которого проходят перпендикулярно небному отростку и вертикально небному корню первого моляра.

В группе SARPE/DOME отмечено увеличение в области срединно-небного промежутка на уровне апикальной части верхних центральных резцов. В группе MARPE наблюдалось большее увеличение в области ZMS, Nw в группе SARPE/DOME без изменений. В группе MARPE установлено значительное увеличение в области Mx-Mx на уровне первых моляров по сравнению с группой SARPE/DOME. В целом на протяжении периодов расширения и консолидации в обеих группах отмечалось значительное увеличение всех размеров, за исключением FZS, ZMS в группе SARPE/DOME. Значительные межгрупповые различия наблюдались в PM-NW, M-NW и MPS со значительным увеличением этих параметров в группе SARPE/DOME по сравнению с группой MARPE (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительный анализ скелетных изменений после проведенного расширения верхней челюсти

В результате расширения наблюдалось значительное увеличение ширины верхней челюсти в области первого премоляра PM-MW и моляра M-MW. Обе группы, SARPE/DOME и MARPE, продемонстрировали значительное увеличение M-MW сразу после расширения, при этом особенно большие значения отмечались в группе SARPE/DOME. Во время оссификации MPS группа SARPE/DOME продемонстрировала меньшее снижение PM-MW и M-MW, что свидетельствует о большем альвеолярном рецидиве в группе MARPE. Следовательно, в периодах расширения и консолидации не было значительных межгрупповых различий в SARPE/DOME против MARPE во всех зубных измерениях, за исключением изменений в PM-MW и M-MW. M-DI увеличился сразу после расширения, за которым последовало незначительное снижение в течение периода консолидации T2-T1 в обеих группах, что привело к аналогичному общему M-DI (табл. 2).

Таблица 2. Дентоальвеолярные изменения после расширения верхней челюсти в разных временных промежутках

На основании полученных результатов проведен анализ дентоальвеолярных и скелетных изменений в каждой группе. В группе SARPE/DOME расхождение срединно-небного шва достигнуто в 100% (10/10) случаев, в группе MARPE — в 60% (6/10) случаев. В группе SARPE/DOME наблюдалось значительное увеличение базального отдела верхней челюсти и показателей PM-NW, M-MW по сравнению с группой MARPE. В группе MARPE отмечались большее расширение Mx-Mx на уровне первых моляров и больший наклон боковой группы зубов, чем в группе SARPE/DOME.

Таким образом, первоначальные исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с завершенным формированием оссификации срединно-небного шва наиболее эффективным методом лечения является дистракционный метод расширения верхней челюсти.