Оценка пародонтологического статуса у пациентов с циррозом печени

Одной из ведущих стоматологических патологий, распространенность которой неуклонно растет в течение длительного времени, является пародонтит. Согласно последним данным Всемирной организации здравоохранения, около 19% взрослого населения мира страдают от заболеваний пародонта, что составляет более 1 млрд случаев по всему миру [1].

Пародонтит характеризуется поражением опорных тканей зуба и формированием пародонтальных карманов, потерей соединительнотканного прикрепления и утратой альвеолярной кости [2]. Основными причинами развития данного заболевания служат неудовлетворительная гигиена полости рта, курение, гормональные изменения, генетическая предрасположенность и некоторые системные заболевания. Воспалительный процесс в тканях пародонта оказывает негативное влияние не только на здоровье полости рта, но и на общее состояние организма человека. Исследования показывают, что этот процесс связан с повышенным риском развития сердечно-сосудистых, нейродегенеративных и аутоиммунных заболеваний [3, 4]. Так, последние опубликованные работы по пародонтопатиям посвящены взаимосвязи между пародонтитом и состоянием органов пищеварительной системы [5, 6]. Между тем появляющиеся данные также указывают на потенциальную корреляцию между пародонтитом и различными хроническими заболеваниями печени, такими как цирроз печени [7]. Причем подобную тенденцию наблюдали в общей популяции, независимо от различных факторов риска.

Цирроз — терминальная стадия хронических заболеваний печени, характеризующаяся необратимым фиброзом паренхиматозной ткани печени, возникающим в ответ на длительное воспаление. Цирроз прогрессирует от бессимптомной стадии (компенсированный цирроз) до симптомной (декомпенсированный цирроз), а его осложнения часто приводят к госпитализации, снижению качества жизни и высокой смертности. По оценкам специалистов, более 1,5 млрд взрослого населения Земли страдают хроническими заболеваниями печени [8]. Число людей с циррозом печени в мире ежегодно растет, и в настоящее время на его долю приходятся 1,16 млн смертей в год, что ставит его на 11-е место среди основных причин смерти [9].

Помимо основных этиологических факторов, существует ряд состояний и заболеваний, которые опосредованно влияют на функциональное состояние печени и усугубляют течение ее патологии.

Появляется все больше клинических и научных данных, подтверждающих негативное влияние длительной хронической пародонтальной инфекции на клиническое течение и прогрессирование различных заболеваний печени, включая неалкогольную жировую болезнь печени, цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, и на успех трансплантации печени [10, 11].

Некоторые авторы предполагают, что воспаление, вызванное пародонтитом, может способствовать развитию дисбиоза, который приводит к повреждению тканей печени и ухудшению ее функционирования [12].

Цель исследования: оценка стоматологического статуса, в том числе состояния тканей пародонта, на основании индексов гигиены и пародонтограммы для изучения возможной эпидемиологической взаимосвязи между пародонтитом и прогрессированием цирроза печени.

На базе гепатологического отделения Клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) обследованы 52 пациента с диагностированным циррозом печени различной этиологии, из которых было 30 (57,69%) женщин и 22 (42,31%) мужчины в возрасте от 27 до 74 лет (средний — 53,6±11,1 года).

Степень тяжести цирроза печени оценивали на основании результатов биохимических показателей крови и ультразвукового исследования органов брюшной полости (в том числе печени), в соответствии с которыми у пациентов отмечали все 3 класса соответственно классификации тяжести циррозов печени по Чайлду—Пью (Child—Pugh). Классификация Child—Pugh является стандартом для оценки предоперационной функции печени и определяется пятью факторами: уровнем билирубина и альбумина в сыворотке крови, протромбиновым временем, асцитом и энцефалопатией [13].

Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; подписанное информированное добровольное согласие на участие в исследовании; диагностированный цирроз печени по классификации Child—Pugh.

Критерии исключения: возраст моложе 18 лет; отказ от участия в исследовании; беременность и кормление грудью.

У всех пациентов оценивали стоматологический статус на основании показателей состояния полости рта, таких как индекс гигиены по Silness—Loe, а также измерения глубины зондирования пародонтального кармана (PD), потери клинического прикрепления (CAL) и кровоточивости при зондировании (BoP), для заполнения пародонтограммы (табл. 1).

Таблица 1. Результаты оценки пародонтологического статуса пациентов с циррозом печени

Зубной налет оценивали следующим образом: видимый налет — 1 балл и отсутствие налета — 0, модифицированный по индексу гигиены Silness—Loe. PD измеряли параллельно продольной оси зуба от маргинальной десны до дна пародонтального кармана, т.е. до кончика пародонтального зонда. CAL определяли как расстояние от цементно-эмалевой границы (CEJ) до кончика пародонтального зонда. PD и CAL измеряли в миллиметрах и записывали с точностью до 1 мм. BoP регистрировали следующим образом: 0 — кровотечение отсутствовало, 1 — кровоточивость возникала в пределах 15 с после зондирования. Для всех переменных рассчитывали средние значения для каждого пациента.

На основании полученных данных пациентов распределяли на группы по степени тяжести пародонтита (табл. 2). По определению рабочей группы Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в сотрудничестве с Американской академией пародонтологии (AAP), пародонтит классифицируется по стадиям как: отсутствие пародонтопатии, легкая степень пародонтита, умеренная и тяжелая форма заболевания [14]. Определение стадии пародонтита основано на тяжести процесса и сложности лечения. Тяжесть характеризуется CAL. Сложность в лечении характеризуется PD, поражением фуркации, количеством оставшихся зубов, а также их подвижностью.

Таблица 2. Распределение пациентов по группам на основании классификаций тяжести циррозов печени по Child—Pugh и степени пародонтита

Степень I (легкая) определяется при CAL в пределах 1—2 мм, PD ≤4 мм и в отсутствие потери зубов по причине пародонтита.

Степень II (умеренная) регистрируется при CAL в пределах 3—4 мм, PD ≤5 мм и также в отсутствие потери зубов по причине пародонтита.

Степень III (тяжелая) устанавливается на основании CAL ≥5 мм, PD ≥6 мм, а также при потере до 4 зубов по причине пародонтита.

Степень IV (тяжелая, с возможностью потери всех зубов) в дополнение к степени III характеризуется потерей более 5 зубов по причине пародонтита, жевательной дисфункцией; CAL ≥5 мм, PD ≥6 мм.

Статистическую обработку данных проводили с помощью Microsoft Excel и программы Rstudio (версия 2023 г.). Выполняли расчет средних величин с указанием стандартного отклонения (M±m) и медиан с указанием минимальных и максимальных значений (Min—Max). Сравнение количественных показателей осуществляли с помощью критерия Краскелла—Уоллиса или однофакторной ANOVA в зависимости от нормальности распределения выборок, которую оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилкса. Статистически значимыми считали результаты при достоверности >95% (p<0,05).

Сравнение пародонтального индекса в группах в зависимости от степени тяжести показало достоверное различие между группами: максимальный определяли у пациентов с Child—Pugh C (59±0,14%), минимальный — при Child—Pugh A (36,4±0,13%; p<0,05).

Сравнение глубины пародонтального кармана (индекса PD) в зависимости от степени тяжести показало достоверное различие между группами: максимальный определяли у пациентов с Child—Pugh C (4,02 мм), минимальный — при Child—Pugh A (2,96 мм; p<0,05).

Сравнение клинической потери прикрепления (индекс CAL) в группах в зависимости от степени тяжести показало достоверное различие между группами: максимальный определяли у пациентов с Child—Pugh C (–4,1 мм), минимальный — при Child—Pugh A (–2,8 мм; p<0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение пародонтального статуса пациентов с циррозом печени в зависимости от степени его тяжести

Полученные нами данные подтверждают результаты других исследований [15] и свидетельствуют о высокой распространенности заболеваний пародонта среди пациентов с циррозом печени.

Например, по результатам обзора литературы, выполненного Y. Chen и соавт. (2020) [16] и включающего анализ 12 статей, выявлена корреляция между заболеваниями пародонта и заболеваниями печени, включая НАЖБП, повышенный уровень трансаминаз, цирроз печени и рак печени.

По данным F. Costa и соавт. (2019) [17], у пациентов с циррозом печени вероятность развития пародонтита была в 2 раза выше, чем в контрольной группе (отношение шансов 2,28; 95% доверительный интервал 1,39—3,78; p<0,001).

Кроме того, определено преобладание пародонтита тяжелой степени (n=16; 61,54%) у больных циррозом печени с выраженной печеночной недостаточностью (класс C по Child—Pugh; n=26). Оценка пародонтологического статуса свидетельствует, что у пациентов с циррозом печени, особенно в декомпесированной стадии (класс C по Child—Pugh), наблюдается ухудшение состояния полости рта, гигиенических индексов, что указывает на тяжелую степень пародонтального заболевания.

Проведенное исследование выявило связи между стоматологическим статусом и функциональным состоянием печени у пациентов с циррозом печени. При этом необходимо отметить, что выявленная корреляция между заболеваниями требует дальнейшего изучения. Дополнительные исследования помогут лучше понять механизмы взаимодействия между полостью рта и тканью печени, что подчеркивает необходимость своевременного и комплексного подхода к предупреждению развития и лечения этих заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.