Лечение пациентов с частичным или полным отсутствием зубов остается актуальной задачей современной стоматологии. Распространенность частичного или полного отсутствия зубов у пациентов, по данным различных авторов, составляет от 12% до 75% [1]. Среди наиболее распространенных методов лечения можно выделить съемное протезирование, несъемное протезирование с использованием в качестве опор собственных зубов пациента и с использованием в качестве опор дентальных имплантатов [2]. С учетом преимуществ и недостатков каждого из перечисленных методов лечения дентальная имплантация на сегодняшний день является одним из наиболее эффективных и физиологичных методов лечения пациентов с частичным или полным отсутствием зубов [3].

За последние десятилетия усилиями зарубежных и отечественных исследователей, практикующих врачей дентальная имплантация стала возможна не только у соматически здоровых пациентов, но и у пациентов с сопутствующей соматической патологией [4—7]. Основным ограничением к лечению пациентов с отсутствием зубов методом дентальной имплантации остается неудовлетворительное качество альвеолярной кости и ее дефицит в области отсутствующего зуба/зубов [8]. Процесс убыли костной ткани в области удаленного зуба является абсолютно естественным и объясняется потерей функциональной нагрузки на зубоальвеолярный комплекс / ткани пародонта, что приводит к атрофии стенок лунки удаленного зуба [9]. Для решения этой проблемы профессиональным сообществом предложены протоколы сохранения лунки, протоколы одномоментной дентальной имплантации и другие, однако на сегодняшний день, несмотря на длительную историю использования данных методик, они остаются недостаточно распространенными в силу возможных гнойно-воспалительных осложнений, связанных с одномоментной санацией очага одонтогенной инфекции (удаление зуба) и реконструкцией данного участка (дентальная имплантация), а также по причине увеличения общей стоимости лечения [10]. Кроме риска гнойно-воспалительных осложнений вопросом остаются условия со стороны принимающего ложа, которое представлено лункой удаленного зуба, в верхней ²/₃ значительно шире дентального имплантата, что не всегда позволяет установить дентальный имплантат в оптимальное ортопедическое положение. Кроме того, пациенты не всегда обращаются за помощью по восстановлению целостности зубных рядов в ранние сроки после удаления. В результате длительного отсутствия зубов происходит атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти.

Таким образом, несмотря на перечисленные выше факторы, протоколы отсроченной дентальной имплантации остаются более распространенной тактикой лечения пациентов с отсутствием зубов. Для успешной дентальной имплантации с позиций хирургического этапа лечения основными являются два фактора: количество альвеолярной кости и ее качество [11], которые естественным образом страдают при длительном отсутствии зубов [12].

Для устранения дефицита альвеолярной кости разработано множество методов костной пластики [13]. Традиционно их разделяют по происхождению трансплантата, который используют непосредственно для самой пластики. Наиболее распространенными являются: аутоостеопластика — с использованием собственной костной ткани пациента, аллоостеопластика — с использованием предварительно обработанной и заготовленной костной ткани другого человека, ксеноостеопластика — с использованием предварительно обработанной и заготовленной костной ткани животного [14] (рис. 1).

Рис. 1. Методы костной пластики по происхождению.

Кроме того, данные операции можно разделить и по этапности хирургического лечения, т.е. проведение костной пластики и отсроченной дентальной имплантации (многоэтапный подход) или проведение костной пластики одномоментно с дентальной имплантацией (рис. 2, 3).

Рис. 2. Классификация костнопластических операций по этапности.

Рис. 3. Дентальная имплантация с одномоментной костной пластикой.

Отдельно можно выделить сами методики операций костной пластики: использование костных блоков и пластин, направленная костная регенерация, дистракционный остеогенез, синус-лифтинг (рис. 4, 5). Все вышеперечисленные операции обладают рядом преимуществ друг перед другом [13].

Рис. 4. Синус-лифтинг.

Рис. 5. Основные методики костной пластики.

С учетом всех достижений костнопластической хирургии в рамках лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов основным недостатком остается вопрос качества костной ткани, которую мы получаем в результате проведенной операции, ее органотипичности.

Кроме того, увеличение количества операций в рамках общего плана стоматологического лечения пациентов с отсутствием зубов логичным образом увеличивает и количество возможных осложнений как интра-, так и послеоперационного характера, которые зачастую могут ставить под вопрос не только один из этапов лечения, но и весь план реабилитации. Это ни в коем случае не должно служить фактором, существенно ограничивающим проведение костнопластических операций, а, наоборот, должно быть стимулом для дальнейшего совершенствования материалов, способов их производства, хирургической техники [15—19].

Вместе с тем профессиональное сообщество находится в поиске альтернативных методов лечения пациентов данной группы. На сегодняшний день известны методики дентальной имплантации с использованием дентальных имплантатов невинтового дизайна или винтовых имплантатов ограниченных размеров, так называемых узких/коротких дентальных имплантатов [20, 21]. Для лечения пациентов с полным отсутствием зубов разработаны протоколы «все на 4», «все на 6», используются имплантаты с экстраоральными участками фиксации [22, 23]. Данные методики внедрены в лечебную работу многих клиник на разном уровне, изучаются научными коллективами, идет работа по уточнению показаний и противопоказаний к лечению пациентов с отсутствием зубов с использованием подобных технологий [24, 25].

Параллельно с совершенствованием методик костной пластики, материалов для проведения костнопластических операций, дизайна дентальных имплантатов ведется и работа по совершенствованию хирургических инструментов, без которых проведение дентальной имплантации невозможно. Принципиальным инструментом является непосредственно сам хирургический набор для проведения хирургического этапа дентальной имплантации — формирования ложа дентального имплантата в области отсутствующего зуба и непосредственно самой установки дентального имплантата в это ложе. Хирургический набор представляет собой кассету, содержащую вращающиеся режущие инструменты — сверла для формирования ложа в костной ткани в области отсутствующего зуба под дентальный имплантат. Основной принцип формирования ложа под дентальный имплантат сопровождает собой идею создания дефекта в костной ткани минимально травматичным путем с помощью последовательной смены сверл, от сверл меньшего диаметра к сверлам большего диаметра, на глубину, соответствующую длине дентального имплантата, под постоянным водяным охлаждением физиологическим раствором с учетом того, что диаметр ложа должен быть несколько меньше, чем диаметр дентального имплантата, для создания компрессии, что обеспечивает так называемую первичную, или механическую, стабильность дентального имплантата на ранних сроках [26, 27]. Затем, в результате ряда биохимических реакций, первичная стабильность переходит во вторичную, или биологическую, которая обеспечивается процессами остеоинтеграции [28]. На современном этапе развития дентальной имплантации каждая из фирм — производителей дентальных имплантатов рекомендует использовать соответствующий этой фирме хирургический набор, содержащий определенную последовательность сверл разного диаметра (рис. 6).

Рис. 6. Костные сверла.

Классической формой сверла является спиралевидная форма. Она одновременно обеспечивает резание кости и отток охлаждающей жидкости (физраствора), поступающей в данную область.

Работы ведутся по совершенствованию режущих свойств сверла за счет модификации его формы и поверхности или материала производства. Наиболее перспективным образцом на сегодняшний день представляются универсальные сверла, позволяющие формировать ложе дентального имплантата традиционным способом сверления и при необходимости осуществлять остеоденсификацию, дизайн которых был предложен S. Huwais в начале 2010-х гг. [29]. Данные сверла могут применятся как в анатомически благоприятных условиях для дентальной имплантации, при достаточном или удовлетворительном количестве и качестве альвеолярной кости в области отсутствующих зубов, так и в неблагоприятных [30, 31]. Аналогично традиционным сверлам они представлены различными диаметрами, от меньшего к большему, их можно применять со стандартными хирургическими наконечниками и физиодиспенсерами. Они имеют коническую форму, желобки и разного рода кромки, в том числе с отрицательным углом наклона. Одной из их особенностей является их универсальность, которая достигается тем, что при вращении по часовой стрелке (традиционный протокол сверления) они аналогично другим сверлам режут кость и таким образом формируют ложе дентального имплантата. При этом их дизайн позволяет осуществлять сверление и в направлении против часовой стрелки, благодаря чему они не режут кость, а осуществляют ее конденсацию или уплотнение, так называемую остеоденсификацию. Таким образом, кость не подвергается режущему воздействию, а уплотняется и вместе с этим расширяется в направлении внешних стенок формируемого ложа имплантата [32]. Подобное явление может быть описано и как аутоостеопластика, которая является «золотым стандартом» костно-пластических операций, а работа данными сверлами при ряде клинических ситуаций может служить альтернативой костной пластике с использованием костных блоков, расщеплению гребня, направленной костной регенерации, синус-лифтингу и др. [33]. Таким образом, при работе в благоприятных условиях, при осуществлении вращения по часовой стрелке, ложе дентального имплантата формируется традиционным путем. При работе в неблагоприятных условиях за счет модифицированной формы сверла формирование ложа дентального имплантата происходит путем уплотнения кости, в случае если она рыхлая, и ее расширения в различных направлениях от стенок ложа имплантата за счет вращения сверла против часовой стрелки, тем самым обеспечивается и увеличение объема кости, и улучшение ее качества, что создает условия для дентальной имплантации и большую площадь соприкосновения поверхности дентального имплантата с морфологическими структурами кости, способствуя лучшей первичной стабильности и затем остеоинтеграции [34]. Все манипуляции с альвеолярной костью происходят в пределах ее способности к пластической и упругой деформации. Отдельно стоит отметить, что данные сверла позволяют комбинировать методы формирования ложа дентального имплантата в рамках одной операции у одного и того же пациента. Т.е. одно и то же ложе дентального имплантата или разные ложа дентальных имплантатов в области нескольких отсутствующих зубов у одного пациента могут быть сформированы данными сверлами как в рамках традиционного сверления (резания), так и путем конденсации и расширения в случаях с рыхлым типом кости или недостаточным количеством альвеолярной кости [35, 36].

Режущая способность большинства сверл для дентальной имплантации, как правило, ограничена определенным количеством циклов, что подразумевает формирование ложа дентального имплантата одним сверлом не более, чем предусмотрено регламентом фирмы-производителя [37, 38]. В дальнейшем сверло в результате сверления кости, стерилизационной обработки теряет свои первоначальные режущие свойства и фактически не режет кость, а «гладит» ее, приводя к другого рода повреждениям и деформации (перегрев кости, неправильная форма ложа и др.), что затрудняет биохимические реакции на границе кость / дентальный имплантат и может играть решающую роль в дезинтеграции дентального имплантата [38, 39]. Предпочтительным материалом, из которого изготавливаются сверла, как правило, служат материалы, объединенные в группу «хирургические стали». Также в качестве альтернативного материала для изготовления сверл для дентальной имплантации исследованы различные виды керамики, однако эффективность их сверления остается вопросом, требующим более глубокого изучения [40]. Оптимальными в этом отношении остаются хром-никелевые и хром-молибденовые сплавы. Вместе с тем следует сказать, что высокое содержание никеля препятствует упрочнению инструментов термической обработкой и несет с собой отрицательные свойства высвобождения ионов никеля в кровоток. Производителям приходится параллельно решать несколько задач при производстве сверла, а именно обеспечивать высокие режущие свойства инструмента, сохраняя на максимально длительное время его физико-механические показатели, вместе с тем исключая его вредоносное воздействие на организм. С этой целью производители используют технологии комбинированного производства, когда сам инструмент изготавливают из одного элемента/элементов в одном соотношении, а на поверхность наносят другие элементы или эти же, но в другом соотношении [41, 42]. Перспективным направлением в вопросе совершенствования физико-механических свойств вращающихся режущих инструментов может быть нанесение на их поверхность элементов методом физического осаждения пара / паровой фазы PVD (Physical Vapor Deposition). Особенностью данной технологии является то, что нанесение элементов на поверхность осуществляется в условиях вакуума, исключая химическую реакцию, прямым физическим осаждением (вакуумное напыление) [43, 44].

В последние годы ряд зарубежных и отечественных специалистов изучали возможность и эффективность использования вышеупомянутых инструментов для проведения дентальной имплантации в различных клинических ситуациях.

Различные группы авторов показали в эксперименте на животных, что формирование ложа дентального имплантата методом остеоденсификации в сравнении с традиционными сверлами — это эффективный метод увеличения плотности костной ткани, способствующий надежной остеоинтеграции вокруг имплантатов в областях с низким качеством кости, что считается многообещающим признаком долгосрочного клинического успеха [45—47].

A.H. Hashem и соавт. (2023) оценивали стабильность дентальных имплантатов, плотность и увеличение объема альвеолярной кости по вертикали у пациентов, кому проводили закрытый синус-лифтинг с одномоментной дентальной имплантацией с использованием остеотомов, пьезо-аппарата, сверл, позволяющих при необходимости проводить остеоденсификацию. По результатам исследования было отмечено, что все три метода закрытого синус-лифтинга демонстрируют хорошие клинические результаты в течение 6 мес наблюдения (p<0,05). При этом использование специальных сверл для остеоденсификации обеспечило наиболее высокие показатели стабильности имплантатов, меньшее время операции и меньшее количество осложнений [48]. C.C. Hung и соавт. (2023) оценивали клинические результаты дентальной имплантации у пациентов с отсутствием зубов в дистальных отделах верхней челюсти с остаточным объемом альвеолярной кости в области дна верхнечелюстного синуса не более 4 мм без костных трансплантатов с проведением закрытого синус-лифтинга с использованием сверл для остеоденсификации. По результатам исследования авторы акцентировали свое внимание на необходимости и важности соблюдения рекомендаций производителя. Также авторы отметили, что, несмотря на то что дополнительно они не использовали костных трансплантатов при данной методике, костная стружка, формируемая при подготовке ложа дентального имплантата, сама служит костным аутотрансплантатом, т.к. при вращении сверла в направлении против часовой стрелки частички костной ткани конденсируются в апикальном направлении ложа дентального имплантата, тем самым уплотняя данный участок в области дна верхнечелюстного синуса и предотвращая одно из наиболее частных осложнений закрытого синус-лифтинга — перфорацию дна верхнечелюстного синуса. Авторы констатировали, что метод дентальной имплантации с использованием сверл для остеоденсификации минимизирует риск осложнений, сокращает время хирургической операции и заживления, а также стоимость операции и беспокойство пациента и что проведение дальнейших исследований, в том числе с более длительными сроками наблюдения, является актуальным [49]. M. Shalash и соавт. (2023) также изучали эффективность использования сверл для закрытого синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией у 16 пациентов с остаточной высотой альвеолярной кости в области дна верхнечелюстного синуса 4—7 мм. По результатам исследования у одного пациента была отмечена перфорация дна верхнечелюстного синуса, которая не повлияла на дальнейшую успешность лечения. Средний прирост альвеолярной кости в вертикальном направлении, которого удалось достичь, составил 4,42 мм, средний показатель первичной стабильности был равен 35,5 Н/см. В течение 1 года наблюдений авторы отмечали сохранение показателей успешности лечения, без осложнений со стороны придаточных пазух носа, и рекомендовали данный метод как эффективный и безопасный для проведения закрытого синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией при остаточной высоте альвеолярной кости 4—7 мм [50]. J. Botelho и соавт. (2023) оценивали результаты лечения пациентов, которым проводили закрытый синус-лифтинг с одномоментной дентальной имплантацией и открытый синус-лифтинг также с одномоментной дентальной имплантацией. Всего были пролечены 25 пациентов с остаточной высотой альвеолярной кости в области дна верхнечелюстного синуса ≤4 мм, наблюдение за которыми проводили в течение 1 года. По результатам исследования авторы пришли к заключению, что успешность дентальной имплантации в обеих группах пациентов сопоставима, при этом показатели послеоперационной боли и отека, количество принятых анальгетиков, времени операции, качества жизни лучше у пациентов, кому проводили закрытый синус-лифтинг с одномоментной имплантацией с использованием специальных сверл [51].

J. Gaspar и соавт. (2018) описали применение специальных сверл, позволяющих при необходимости проводить остеоденсификацию, как инновационный метод формирования ложа дентального имплантата в условиях дефицита альвеолярной кости, который может служить альтернативой костнопластическим операциям и позволяет избегать того объема повреждения кости, который возможен при использовании традиционных сверл. Всего было установлено 97 имплантатов на верхней челюсти в различных клинических ситуациях у 44 пациентов. 60 имплантатов были установлены в условиях узкого альвеолярного отростка верхней челюсти (3,2—5,1 мм), 15 имплантатов — при остаточной высоте альвеолярной кости в области дна верхнечелюстного синуса (от 2,9 до 6,1 мм), 3 имплантата были установлены одномоментно с удалением зуба, 19 имплантатов — с немедленной нагрузкой в условиях полного отсутствия зубов. Успешность дентальной имплантации составила 96,9% (2 имплантата из первой группы и 1 имплантат из последней группы были удалены до ортопедического этапа лечения). Первичная стабильность у всех имплантатов была на уровне ≥45 Н/см. Средний показатель расширения альвеолярной кости составил 1,6 мм (1,1—2,4 мм). Среднее увеличение высоты альвеолярной кости составило 5,8 мм (4,2—6,3 мм). Использование описанных сверл позволило достичь высоких показателей стабильности дентальных имплантатов. Авторы пришли к заключению, что их использование может быть простым, эффективным и безопасным методом для формирования ложа дентального имплантата в условиях дефицита альвеолярной кости [52]. N. Tofan и соавт. (2024) проводили исследование по оценке возможности и эффективности использования сверл, позволяющих при необходимости проводить остеоденсификацию при дентальной имплантации в условиях ограниченного объема альвеолярной кости в горизонтальном направлении (3—5 мм), в сравнении с методикой расщепления альвеолярного гребня с использованием винтовых расширителей. Всего было проведено 40 операций, по результатам которых авторы отметили, что использование описанных сверл при меньшем времени, затрачиваемом на хирургическое вмешательство, позволяет достигать сопоставимых результатов по увеличению ширины альвеолярной кости в сравнении с использованием винтовых расширителей [53]. S. Jarikian и соавт. проводили сравнение расширения альвеолярного гребня при дентальной имплантации с использованием специальных сверл и винтовых расширителей. В результате установки 28 дентальных имплантатов авторы отметили, что величина достигнутого расширения была значительно выше в группе пациентов, где использовали специальные сверла (среднее значение 2,36 мм), чем в группе пациентов, где использовали винтовые расширители (среднее значение 1,5 мм), и пришли к заключению, что использование описанных сверл позволяет увеличивать ширину альвеолярной кости минимально инвазивно в сравнении с винтовыми расширителями [54]. T. Koutouzis и соавт. (2019) проводили оценку увеличения альвеолярной кости в горизонтальном направлении при дентальной имплантации с использованием сверл, позволяющих при необходимости проводить остеоденсификацию. При лечении 21 пациента было установлено 28 имплантатов, показатель выживаемости имплантатов составил 92,8%. Авторы пришли к заключению, что при остаточной ширине альвеолярной кости 3 мм предпочтительно рассматривать альтернативные методики дентальной имплантации с предварительным проведением костнопластических операций, в то время как при остаточной ширине 4—6 мм использование данных сверл позволяет достигать среднего увеличения ширины альвеолярной кости 3—4 мм [55].

В.А. Бадалян и соавт. (2024) проводили сравнительный анализ результатов дентальной имплантации в условиях низкой плотности альвеолярной кости при формировании ложа с использованием сверл, позволяющих при необходимости проводить остеоденсификацию, и стандартного протокола формирования ложа. По результатам исследования авторами было отмечено, что показатель первичной стабильности был выше (p<0,05) в группе пациентов, где для формирования ложа использовали специальные сверла (45,0±5,8 Н/см), чем в группе пациентов, где ложе дентального имплантата формировали по стандартному протоколу (27,7±3,8 Н/см). Показатель стабильности имплантатов был аналогично выше (p<0,05) в первой группе (71,8±2,9), чем во второй (62,8±3,2). Аналогично показатели первичной стабильности дентальных имплантатов были выше у пациентов, которым проводили отсроченную дентальную имплантацию, удаление зуба с одномоментной дентальной имплантацией и закрытый синус-лифтинг также с одномоментной дентальной имплантацией. Также у пациентов, кому проводили закрытый синус-лифтинг с использованием специальных сверл, отсутствовали такие послеоперационные осложнения, как головные боли или головокружение, что может быть при использовании ударных остеотомов для закрытого синус-лифтинга [56, 57].

Таким образом, перспективным представляется направление по разработке отечественных универсальных вращающихся режущих инструментов, позволяющих как формировать ложе дентального имплантата традиционным способом, так и проводить при необходимости остеоденсификацию, модификация поверхности и улучшение физико-механических свойств которых возможна с использованием технологии физического вакуумного осаждения (PVD) для обеспечения минимально инвазивного подхода к дентальной имплантации у пациентов с отсутствием зубов как в благоприятных условиях, так и в условиях низкой плотности альвеолярной кости и ее дефицита.

Будущие научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы в этом направлении могут способствовать повышению эффективности лечения пациентов с отсутствием зубов методом дентальной имплантации, а также открывать перспективы по совершенствованию имеющихся и разработки новых видов вращающихся режущих медицинских инструментов с высокими эксплуатационными характеристиками как для стоматологии, так и для других медицинских направлений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.