Случай экстренного наложения трахеостомы при гематоме дна полости рта, возникшей вследствие операции удаления третьего моляра нижней челюсти

Удаление зуба является одной из самых распространенных операций, производимых в стоматологических поликлиниках. Это хирургический вид лечения нередко может привести к различным осложнениям. Особенно часто они развиваются при удалении третьих больших коренных зубов нижней челюсти [1, 2].

Сама по себе операция по удалению третьих моляров является достаточно травматичной, так как из-за затрудненного доступа качественно, а главное без ущерба тканям, окружающим зуб, провести операцию сложно. Не стоит забывать про особенности корней «зубов мудрости», которые также могут доставить определенные трудности. Сложности операции удаления восьмых зубов обусловлены анатомическими особенностями. Корни могут срастаться, быть утолщенными, удлиненными или значительно искривленными и загнутыми. Рядом с нижними молярами близко проходит сосудисто-нервный пучок [1, 2]. Особую опасность представляет непосредственная близость важной анатомической структуры — глотки, отек которой в послеоперационном периоде может привести к перекрытию дыхательных путей и нарушению функции внешнего дыхания.

Чем сложнее операция удаления зубов мудрости, тем выше вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Даже опытный стоматолог не может гарантировать их отсутствие [3].

Гематома — один из наиболее часто встречаемых видов осложнений после проведения хирургических операций. Она развивается из-за скопления в мягких тканях крови вследствие повреждения капиллярного русла, артерий и вен, особенно часто может возникать при ушивании лунки, так как не происходит оттока накопившейся лишней жидкости, что впоследствии приводит к отеку мягких тканей крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточных клетчаточных пространств.

Гипертоническая болезнь также является провоцирующим фактором развития гематомы после удаления зуба. Повышенное артериальное давление давит кровью на внутренние стенки сосуда, чем провоцирует выход жидкой части крови из сосуда в интерстициальное пространство. Если механизмы оттока скопившейся жидкости не налажены, то впоследствии может развиться массивный отек, затруднение глотания, а также стеноз дыхательных путей [4, 5].

Больная Е., 20 лет, была доставлена 17 января 2023 г. в отделение челюстно-лицевой хирургии Саратовской городской клинической больницы (СГКБ) №9 с жалобами на припухлость тканей дна полости рта. На уровне приемного отделения она была осмотрена челюстно-лицевым хирургом, врачом-анестезиологом, терапевтом и госпитализирована в экстренном порядке.

Из анамнеза выяснено, что 16 января 2023 г. после удаления зуба 4.8. в стоматологической поликлинике у пациентки в вечернее время появилась припухлость в поднижнечелюстной области справа, которая увеличивалась с течением времени. Ночью 17 января она была экстренно госпитализирована в Центральную районную больницу (ЦРБ) г. Балашова, куда днем 17 января по санитарной авиации прибыли торакальный и челюстно-лицевой хирург. На базе Балашовской ЦРБ в связи с нарушением функции дыхания была выполнена экстренная операция наложения трахеостомы, после чего больная доставлена на лечение в СГКБ №9 по линии санавиации.

Врачом-терапевтом из анамнеза выяснено, что с 11 лет пациентка отмечает повышение артериального давления (АД), максимально до 180/100 мм рт. т. АД не контролирует, гипотензивные препараты постоянно не принимает. При осмотре больной общее состояние тяжелое, стабильное. АД 150/100 мм рт.ст. ЧСС 86, ЧД 18, температура 36,8 °C. На ЭКГ патологии не выявлено. Рост 173 см, вес 79,9 кг, ИМТ 26,7.

Локальный статус при поступлении: конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей левой и правой поднижнечелюстных областей, подподбородочной области. Кожа в указанных областях умеренно гиперемирована, в складку собирается с трудом, пальпаторно определяется уплотнение подлежащих тканей. Открывание рта ограничено до 1,5 см. В нижней трети шеи функционирует трахеостома. Лунка зуба 4.8. под кровяным сгустком, просвет ротоглотки значительно сужен за счет выбухания боковой стенки глотки справа.

По результатам компьютерной томографии тканей шеи обнаружен дефект костной ткани нижней челюсти в проекции отсутствующего зуба 4.8. размерами 18,0×11,6×12,9 мм, с неравномерным истончением язычной кортикальной пластинки. Оценка мягких тканей говорит о наличии отека, инфильтрации жировой клетчатки, захватывающей клетчаточные пространства: поднижнечелюстное справа и слева, подподбородочное, окологлоточное справа. С язычной поверхности челюсти на уровне дефекта определяется развившаяся гематома — достаточно ограниченный участок несколько неоднородного содержимого с нечеткими контурами, размерами приблизительно 37×34×39 мм, деформирующий контуры рото- и гортаноглотки, суживая просвет и оттесняя боковую стенку глотки влево.

Показатели исследования уровня билирубина и холестерина, глюкозы крови, общего анализа мочи, общего анализа крови в пределах нормы. Гемоглобин — 131 (реф. значение 110—148) г/л; тромбоциты — 334 (реф. значение 200—400) 10⁹/л; время свертывания крови по Сухареву — 4 мин; тромбоцитокрит — 0,28%; средний объем тромбоцитов — 8,4 f/l.

Результаты коагулограммы плазмы крови. Активированное частичное тромбопластиновое время — 27,3 (реф. значение 24—34) с; исследование уровня фибриногена крови — 3,9 (реф. значение 2—4) г/л; определение международного нормализованного отношения (МНО) — 1,01 (реф. значение 0,85—1,15); определение протромбинового (тромбопластинового) времени в плазме крови —15,5 (реф. значение 12—18) с.

Пациентке поставлен основной диагноз: гематома дна полости рта. Состояние после удаления зуба 4.8.

Сопутствующий: гипертоническая болезнь 1-й стадии 3-й степени, риск 3, неконтролируемая, целевой уровень АД менее 130/80 мм рт.ст. Избыточная масса тела, ИМТ 26,7.

Проведено лечение — антибактериальная терапия (цефтриаксон в/м), анальгетики (кеторол в/м), курс физиотерапии (5 процедур с 23.01.23 — магнитотерапия в области нижней челюсти в проекции удаленного 4.8. зуба в сочетании со светотерапией), гипотензивная терапия. 30 января с улучшением выписана на амбулаторное лечение.

Удаление зуба — достаточно травматичная операция, которая может привести к серьезным осложнениям [1, 4]. Для предотвращения развития осложнений нужно обязательно тщательно собирать анамнез. В описанном клиническом случае развитие гематомы дна полости рта после удаления третьего нижнего моляра, которое привело к нарушению функции дыхания и наложению трахеостомы, было связано с повышением артериального давления.

Артериальная гипертензия является одним из самых распространенных заболеваний среди населения. Данные статистики по России указывают на не менее 40% населения, которые страдают гипертонией. Этот высокий показатель говорит о том, что, даже собрав анамнез, нужно хорошо обдумать стратегию лечения пациента, так как гипертоническая болезнь может быть фактором, провоцирующим осложнение. И при приеме хирургом-стоматологом пациента с артериальной гипертензией нужно четко понимать, как оказать помощь и не нанести ущерб здоровью [4, 5].

Во-первых, если пациент переживает, то следует его успокоить. Если словами успокоить не получается, то следует прибегнуть к премедикации. При гипертонической болезни, по показаниям, проводится прием гипотензивных препаратов.

Таким образом, анксиолитический эффект будет способствовать снижению высокого уровня артериального давления. Данную подготовку пациента нужно проводить совместно с терапевтом и измерять давление до и после удаления зуба, а также после окончания операции следить за ним минимум 30 мин, а лучше до 1 ч.

Во-вторых, во время операции обязательно нужно следить за ответными реакциями организма пациента на хирургическое воздействие. Во время удаления зуба необходимо минимизировать степень повреждения мягких и твердых тканей. Решение о ушивании лунки зуба должно быть взвешенным, так как нарушение оттока лишней жидкости может привести к описанным выше осложнениям. Для их предотвращения нужно следить за гемостазом и формированием кровяного сгустка, при нарушении того или другого фактора ушивание лунки опасно развитием гематомы и последующим развитием отека. Поэтому среди рекомендаций по уходу за лункой нужно обязательно сообщить, что следует обратиться к доктору при появлении боли при глотании. Своевременно, а лучше заранее устраненная причина осложнения — ключ к качественному лечению.

После удаления зуба, особенно при сложном удалении, могут развиться осложнения, в том числе угрожающие жизни пациента. Гематома дна полости — редкое осложнение после удаления зуба, которое может развиваться при повышении артериального давления или нарушениях в свертывающей системе крови. Это осложнение часто приводит к нарушению проходимости дыхательных путей и требует проведения экстренной операции наложения трахеостомы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.