Клинические особенности применения метода навигационной трепан-биопсии челюстных костей

При проведении клинико-рентгенологического исследования врачом-стоматологом случайным образом могут быть выявлены участки челюстей, имеющие измененную костную структуру [1]. Подобные участки могут иметь как характерные, так и атипичные скиалогические признаки, в зависимости от наличия или отсутствия которых возможна их верификация. При этом «золотым стандартом» диагностики участков структурных изменений тканей остается их патолого-морфологическое исследование [1—4]. Соответственно, для проведения данного вида исследования необходимо получить образец ткани — провести биопсию из участка структурных изменений. Проведение классической «открытой биопсии» при наличии структурных изменений челюсти достаточно затруднительно, так как для получения образца костной ткани врач вынужден создавать операционное поле с хорошей визуализацией, при этом ориентируясь только на результаты рентгенологического обследования и пытаясь перенести их на хирургический этап. Это увеличивает объем операции, повышает риск травмирования различных анатомических элементов, в связи с чем «открытая биопсия» достаточно ограничена [5, 6]. Предложенный нами ранее метод навигационной трепан-биопсии челюстей, который подразумевает использование навигационного хирургического шаблона, обеспечивающего точный доступ к зоне интереса без расширения объема операции, сводит риск повреждения анатомических структур к минимуму [5, 7, 8]. При этом для дальнейшего внедрения метода и определения перспектив его использования актуальной представляется оценка его эффективности в различных клинических ситуациях, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность метода навигационной трепан-биопсии челюстных костей.

Всего в исследование были включены 62 пациента. Из них 19 мужчин и 43 женщины, возраст от 20 до 77 лет. Пациентов включали в исследование на основании следующих критериев: пациенты от 18 лет, обоих полов; пациенты с гиперплотными структурными изменениями челюстных костей; наличие заключения рентгенолога, отсутствие объективных клинико-рентгенологических признаков наличия злокачественного процесса. Исследование было одобрено комитетом по этике (выписка из протокола №12-20 Межвузовского комитета по этике от 19.11.20), пациенты подписывали стандартную форму информированного добровольного согласия.

Пациенты были разделены на две группы по 31 человеку методом «слепых» конвертов: первой группе была проведена навигационная трепан-биопсия с использованием ручной иглы-трепаны для трепан-биопсии (CATCHSYSTEM 13G, диаметр рабочей части — 2,7 мм, длина рабочей части — 10 см, производителя ZAMAR, Хорватия); второй группе проведена навигационная трепан-биопсия с использованием машинных трепанов — трепан Komet 227A.204.032 (диаметр рабочей части 3,2 мм, длина рабочей части — 16 мм) (Германия). В случае невозможности применения указанного трепана из-за недостаточной длины был использован оригинальный трепан производства завода МК Ярославль (Россия), с удлиненной рабочей частью, диаметром 2,7 мм, длина рабочей части — 20 и 24 мм.

Гиперплотные участки структурных изменений челюстей у пациентов были обнаружены случайным образом при клинико-рентгенологическом обследовании, которое включало клинический осмотр и проведение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) с описанием. При обнаружении гиперплотного участка структурных изменений для планирования навигационной трепан-биопсии и последующего патолого-морфологического исследования материала пациенту проводили снятие оттисков челюстей с последующим их цифровым сканированием, сопоставлением с данными КЛКТ в программе-планировщике, моделирование и печать хирургического шаблона для проведения навигационной трепан-биопсии [7, 8].

Для оценки клинической эффективности метода навигационной трепан-биопсии челюстей у пациентов обеих групп был введен критерий «успешность операции», которым отмечали факт получения биоматериала (1) и «безуспешность» (0) при его отсутствии. Также «успешность операции» оценивали в зависимости от следующих параметров: пол (муж/жен); возрастная группа (молодая — 18—44 года, средняя — 45—59 лет, пожилая — 60—74 года, старческая — 75—90 лет); тип кости в области биопсии (D1, D2, D3, D4 по классификации C. Mish, 1988 г.); расстояние до ближайшей поверхности кости, откуда планировалась трепан-биопсия (в мм); размеры зоны интереса (высота, ширина, длина; в мм); область зуба (FDI); отдел челюсти (боковой/фронтальный); плотность костной ткани (в ед. Hu); возникшие осложнения (отсутствие биоптата в трепане, сложность извлечения биоптата из просвета трепана). Полученный биоптат отправляли на патолого-морфологическое исследование. Оценку клинического течения послеоперационного периода проводили на 1, 3 и 7-е сут после биопсии. Оценивали отек и эпителизацию раневой поверхности, где 0 — отсутствие параметра, 3 — максимально выраженный параметр. Болевой симптом оценивали по визуально-аналоговой шкале от 0 до 10. Полученные результаты заносили в таблицу Microsoft Excel v. 16.68 и подвергали статистической обработке с использованием программы Statistica 13.0. Результаты представлены в виде абсолютных, относительных (интенсивный и экстенсивный показатель), а также средних величин (M+DS). Проводили дисперсионный однофакторный анализ. Для определения достоверности внутригрупповых или межгрупповых отличий применяли коэффициент U-критерий Манна—Уитни (p<0,05).

По результатам нашего исследования, успешность навигационной трепан-биопсии в 1-й группе (с применением ручного трепана) составила 16 (52%) операций, во 2-й группе (с применением машинного) — 23 (74%), что достоверно выше, чем в 1-й группе (p<0,05).

При оценке успешности навигационной трепан-биопсии в 1-й и 2-й группах пациентов в зависимости от отдела челюсти нами было отмечено, что во фронтальном отделе успешность была 100% в обеих группах, при этом в боковых отделах успешность для каждой из групп была меньше (p<0,05) и составляла 48% в 1-й группе и во 2-й — 70% (рис. 1). Подобные результаты, на наш взгляд, могут быть связаны с большим удобством применения машинного трепана в разных областях челюстей, что было нами отмечено в ходе работы.

Рис. 1. Диаграмма. Успешность метода навигационной трепан-биопсии в зависимости от группы и области челюсти.

Также подобные результаты могут быть связаны с плотностью костной ткани в области биопсии. Так, в области считающейся менее плотной кости, что соответствует типу D3 по классификации C. Mish [9], при работе ручным трепаном успешность составила 100%, при работе машинным трепаном — 70%. В области еще менее плотной кости по типу D4 при использовании ручного трепана успешность составила 67%, при использовании машинного — 100%. Подобные результаты могут говорить о менее эффективной режущей способности ручного трепана, которая в дополнение с прикладываемым хирургом на рукоять усилием не позволяет «вырезать» костный столбик, а приводит к конденсации области биопсии. Однако и в более плотной кости преимущество у машинных трепанов: 50% в D1 и 82% в D2 против 25% и 31% соответственно у ручных.

В дополнение, использование машинного трепана позволяет более эффективно проводить трепан-биопсию при глубоком расположении зоны интереса в разных типах кости (рис. 2). В то время как ручной метод эффективен при достаточно поверхностном расположении (до 3 мм от поверхности). Что также можно объяснить более низкой эффективностью режущей способности ручного трепана. При глубоком расположении области интереса, особенно в очень плотной или очень мягкой кости, зона биопсии не трепанируется, а конденсируется.

Рис. 2. Диаграмма. Успешность метода навигационной трепан-биопсии в разных группах в зависимости от типа кости и расстояния до ближайшей поверхности кости.

При проведении исследования нами были отмечены несколько неблагоприятных факторов, осложняющих проведение навигационной трепан-биопсии, которые мы обозначили как собственно осложнения. Всего в первой группе было зафиксировано 15 (48,39%) осложнений из 31 проведенной операции. Во второй группе было отмечено 20 (64,52%) осложнений (p<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Диаграмма. Частота встречаемости пациентов, у которых возникли осложнения в ходе применения метода навигационной трепан-биопсии челюстных костей.

* — достоверные внутригрупповые отличия, p<0,05.

Все зафиксированные осложнения проведения метода были разделены на две группы: отсутствие биоптата в просвете трепана и затруднения при извлечении биоптата из трепана. Так, отсутствие биоптата в просвете трепана было отмечено у 48% пациентов в 1-й группе и у 45% — во 2-й. Другим фактором была трудность извлечения биоптата из трепана, что было отмечено только у 19% пациентов 2-й группы, в 1-й группе пациентов подобного осложнения не встречалось, что связано с конструкционными особенностями ручных трепанов, а именно наличием специального толкателя для извлечения полученного костного фрагмента без нарушения его макростроения.

При этом отсутствие биоптата в просвете трепана, на наш взгляд, можно объяснить двумя причинами: при конденсации костной ткани в зоне биопсии при очень плотной или очень рыхлой костной ткани или при затруднительном отделении биоптата от окружающей кости. В таком случае мы проводили ограниченный линейный разрез слизистой оболочки непосредственно в области проведения биопсии, над трепанационным отверстием, скелетировали слизисто-надкостничный лоскут и при визуализации не отделившегося костного биоптата проводили его извлечение стоматологическими инструментами (стоматологический зонд, кюретажная ложка Лукаса и др.). Факт получения биоптата в данном случае оценивался как «успешность» операции (рис. 4). А при отсутствии неотделившегося костного фрагмента в области остеотомии и в просвете трепана приходили к выводу о конденсации зоны биопсии.

Рис. 4. Диаграмма. Успешность метода навигационной трепан-биопсии в зависимости от осложнения «отсутствие биоптата в трепане».

При этом чаще всего осложнение «отсутствие биоптата в трепане» встречалось в «плотных» типах кости D1 (75% в 1-й, 63% во 2-й группе) и при типе D2 (69% — в 1-й группе, 45% — во 2-й) (рис. 5).

Рис. 5. Диаграмма. Частота встречаемости осложнения «отсутствие биоптата в трепане» в разных группах.

Послеоперационный период у пациентов обеих групп протекал без особенностей. Вместе с этим не было выявлено значительной разницы ни в зависимости от группы пациентов, ни от успешности или неуспешности проведения операции (рис. 6). Средние значения болевого симптома у всех пациентов в первые сутки отмечались на уровне от 2,25 до 2,37 баллов по шкале ВАШ. На третьи сутки было отмечено снижение до 1,5—1,3 баллов. К 7-м суткам болевой симптом не отмечался ни у одного пациента.

Рис. 6. Диаграмма. Оценка клинического течения послеоперационного периода у пациентов после навигационной трепан-биопсии.

Незначительное изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей вследствие травматического воздействия было отмечено во всех группах только на 3-и сутки после проведения операции и составило от 0,2 до 0,43 баллов. На 1 и 7-е сутки отек не был отмечен ни в одной из групп [10].

Начальная стадия эпителизации операционной раны была отмечена на третьи сутки также в обеих группах и была оценена в 1 балл. Полная эпителизация была зафиксирована на седьмые сутки осмотра у всех пациентов.

Таким образом, по результатам проведенного исследования определено, что применение нового метода навигационной трепан-биопсии челюстных костей может быть эффективно как с использованием ручного трепана, так и машинного. Оба трепана имеют преимущества и недостатки в силу особенности конструкции и способа применения. При этом, по результатам исследования, машинный трепан можно считать более универсальным и более эффективным в сравнении с ручным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.