Результаты ультразвукового исследования детей с хроническим паренхиматозным паротитом и их родителей

Авторы:

Клиновская А.С.,

Смысленова М.В.,

Гургенадзе А.П.,

Логинопуло О.В.

Журнал: Российская стоматология. 2017;10(2):3-10.

DOI: 10.17116/rosstomat20171023-10

Прочитано: 3025 раз

Скачать PDF

Резюме

Цель исследования — совершенствование диагностики, лечения и профилактики хронических воспалительных заболеваний околоушных слюнных желез у детей, имеющих врожденный характер и являющихся наследственными заболеваниями. Задачи: провести дополнительное обследование (УЗИ) родителей детей с ХПП; определить показания для выполнения лучевого исследования с применением и без применения контрастных веществ у пациентов с заболеваниями околоушных слюнных желез; стандартизировать методику диагностики хронического неспецифического паренхиматозного паротита у детей. Материал и методы. Данное исследование выполняется на базе кафедр детской челюстно-лицевой хирургии и лучевой диагностики стоматологического факультета (с/ф) МГМСУ им. А.И. Евдокимова. С 2014 г. проводится набор пациентов (в настоящее время на диспансерном наблюдении и лечении находятся 77 детей: 28 мальчиков и 49 девочек); из них: обращались первично 56 пациентов и повторно — 21 пациент. Проведено клинико-инструментальное и лабораторное обследование всех пациентов, которые были направлены с хроническим паренхиматозным паротитом, 7 детям были установлены другие диагнозы (эмбриональная рабдомиосаркома; аденокарцинома ОУСЖ; лимфаденит; поликистоз слюнных желез; инородное тело — гельминт ОУСЖ; первично-хронический остеомиелит тела, угла и ветви нижней челюсти). Всем больным, обратившимся на кафедру ДЧЛХ с/ф с диагнозом ХПП, проводилось дополнительное обследование — УЗИ СЖ на кафедре лучевой диагностики с/ф МГМСУ им. А.И. Евдокимова. С целью выявления наследственного характера патологических изменений паренхимы ОУСЖ родителям было предложено пройти УЗИ ОУСЖ (родители жалоб не предъявляли). Результаты. 70 детям в возрасте от 6 мес до 14 лет и 36 родителям проводилось УЗ-исследование. Во всех случаях были обнаружены изменения в околоушных слюнных железах. По результатам УЗИ были выделены 3 группы пациентов и их родителей с характерными изменениями в ОУСЖ: 1-я группа — дети и родители с ХПП; 2-я — дети с ХПП и родители с наличием кистозных полостей в ОУСЖ; 3-я — дети с ХПП и родители с диффузными изменениями ОУСЖ по типу сиалоаденозов. В 1-й группе у 30 детей в проекции паренхимы слюнной железы визуализировались множественные кистозные включения, размерами до 0,2 см, протоковые системы несколько расширены, васкуляризация паренхимы усилена. У 14 родителей — идентичная УЗ-картина, при этом васкуляризация паренхимы обычная. Во 2-й группе у 29 детей в проекции паренхимы желез определяются множественные кистозные включения размерами до 0,4 см. У 12 родителей данных пациентов протоковые системы желез умеренно расширены, прослеживаются до капсулы железы, с одной из сторон определяется единичная кистозная полость. В 3-й группе у 11 детей в проекции паренхимы слюнной железы визуализируются множественные кистозные включения до 0,6 см с неоднородным содержимым внутри, протоковая система несколько расширена. У 10 родителей при исследовании визуализируются околоушные слюнные железы с ровными и четкими контурами, эхоструктура неоднородная с наличием гипоэхогенных участков от капсулы железы и вглубь паренхимы, протоковые системы не определяются, васкуляризация обеднена — УЗ-картина диффузных изменений по типу сиалоаденоза. Выводы. У всех пациентов в возрасте от 6 мес до 14 лет был установлен клинический диагноз — хронический паренхиматозный паротит одно- или двусторонний. Также у всех родителей данных пациентов в результате УЗ-обследования были визуализированы и установлены изменения различного характера в околоушных слюнных железах. Таким образом, можно предположить, что хронический паренхиматозный паротит является генетически гетерогенным заболеванием, что подразумевает наличие наследственно обусловленных форм.

Ключевые слова

хронический паренхиматозный паротит
ультразвуковая диагностика
околоушная слюнная железа
дети

Дата публикации: 04.05.2020

Хронический паротит чаще возникает как первично-хроническое заболевание, этиология и патогенез которого изучены недостаточно. Многие авторы предполагают, что данная патология является следствием врожденных изменений системы протоков железы и дисплазии ее ткани с образованием кистозных полостей [1—4]. При хроническом сиалоадените преимущественно могут поражаться паренхима, интерстиций или система выводных протоков (сиалодохит) [5]. В детском возрасте среди форм хронического паротита чаще всего встречается хронический паренхиматозный паротит (ХПП) — в 60—90% случаев, причем заболевание впервые проявляется у детей 2—6 лет [6—8].

По клинико-рентгенологической классификации (Москаленко Г. Н., 1984) различают три стадии течения заболевания: начальная, клинически выраженная и поздняя. В основу выделения стадий заболеваний положены особенности клинической картины и характер рентгенологических изменений в структуре железы [9].

В каждой из стадий выделяется активное и неактивное течение заболевания. В начальной стадии с клинически активно протекающим процессом больные предъявляют жалобы на появление болезненной припухлости в околоушной области с одной или двух сторон от 4 до 8 раз в год. При активном течении процесса все клинические симптомы, такие как припухлость, болезненность околоушной слюнной железы (ОУСЖ), гиперемия кожных покровов, гиперемия устьев околоушных протоков, выделение гноя или фибринозных включений из протока, повышение температуры тела, а также сопутствующие изменения в крови значительно выражены. В возрасте от 2 до 5 лет воспалительный процесс протекает только клинически активно. К 10 годам установлено резкое снижение активности течения процесса, с 10 до 14 лет активность течения заболевания снижается постепенно. В период ремиссии в начальной стадии больные жалоб не предъявляют. Отмечена тенденция к уменьшению выделения гноя или фибринозных включений из протока в возрасте от 12 до 15 лет.

При активной клинически выраженной стадии в период обострения дети предъявляют жалобы на появление болезненной припухлости в околоушной области от 4 до 8 раз в год. В период ремиссии в клинически выраженной клинико-рентгенологической стадии больные предъявляют жалобы на выделение кисловатой слюны. Увеличение околоушной слюнной железы установлено независимо от активности протекающего процесса, так же как и в начальной клинико-рентгенологической стадии. Отмечена тенденция к увеличению выделения хлопьев из протока с увеличением возраста, независимо от активности протекаемого процесса.

В поздней стадии в период обострения с клинически активно протекающим процессом дети предъявляют жалобы на появление болезненной припухлости в околоушной области от 4 до 8 раз в год. Поздняя стадия выявляется в возрасте 9—10 лет. К 14 годам активность течения процесса снижается незначительно по сравнению с возрастом 7—12 лет. В период ремиссии в поздней стадии дети предъявляют жалобы на увеличение околоушной железы, на выделение из протока кисловато-солоноватой слюны.

В настоящее время диагноз ХПП ставится на основании клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования. Большое значение придается изучению жалоб, анамнеза, клинического осмотра, в т. ч. пальпации слюнной железы (СЖ), визуальной оценки секрета СЖ, исследованию гнойного отделяемого из СЖ на чувствительность к антибиотикам (в период обострения), цитологическому исследованию мазков слюны в период ремиссии, а также клиническому анализу крови и мочи [10, 11].

В настоящее время для постановки диагноза всем пациентам проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) ОУСЖ. Ультразвуковой метод является неинвазивным, доступным, безопасным и информативным в процессе дифференциальной диагностики патологического состояния СЖ [12].

Для выявления степени поражения ОУСЖ и окончательного подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование. В период ремиссии заболевания протоки железы контрастируют, вводя в выводной проток йодолипол (в железу ребенка 3 — 5 лет вводят не более 1 мл, 5 — 7 лет — 1,0 —1,5 мл, 7 — 12 лет — до 2 мл) или водорастворимый препарат Омнипак. Патогномоничными рентгенологическими симптомами хронического неспецифического паротита являются: расширение основного выводного протока железы, неравномерное расширение и прерывистость протоков первого и второго порядка, появление в проекции железы округлых полостей размером от нескольких миллиметров до 1 см.

За период с 2014 по 2016 г. на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета (с/ф) МГМСУ им. А.И. Евдокимова на обследовании и лечении находились 77 детей (28 мальчиков и 49 девочек); из них: 55 первичных пациентов и 21 повторных. После клинико-лабораторного обследования первичных больных, направленных в клинику МГМСУ с диагнозом ХПП, 7 детям были поставлены другие диагнозы:

1) две пациентки 9 и 15 лет со злокачественными новообразованиями (эмбриональная рабдомиосаркома, аденокарцинома ОУСЖ) получают лучевую терапию и химиотерапию в специализированных учреждениях;

2) одна пациентка 9 лет с поликистозом околоушных, поднижнечелюстных, подъязычных слюнных желез проходит дообследование и лечение на базе кафедр ДЧЛХ с/ф и лучевой диагностики с/ф (рис. 1, а, б);

Рис. 1. Эхограммы пациентки П., 9 лет, с поликистозом СЖ. а – множественные крупные кисты в проекции паренхимы (справа); б – множественные крупные кисты с утолщенными стенками и взвесью внутри (слева).

3) одна пациентка 3 лет с инородным телом, предположительно гельминтом, в протоке ОУСЖ готовится к госпитализации и хирургическому лечению на кафедре ДЧЛХ с/ф (рис. 2);

Рис. 2. Эхограммы пациентки П., 3 года, с инородным телом протока левой ОУСЖ, В-режим. а – паренхима железы пониженной эхогенности, неоднородная; б – вне железы главный выводной проток расширен, стенки утолщены, в проекции определяется эхогенная структура вытянутой формы, инородное тело (выделено красной линией).

4) одна пациентка 10 лет с первично-хроническим остеомиелитом угла, тела и ветви нижней челюсти проходит реабилитацию после проведенного хирургического лечения (ревизии патологических очагов разряжения и декортикации);

5) две пациентки 4 и 6 лет с лимфаденитами находятся на лечении и под динамическим наблюдением на кафедре ДЧЛХ с/ф.

Всем больным, обратившимся на кафедру ДЧЛХ с/ф с диагнозом ХПП, проводилось дополнительное обследование — УЗИ СЖ на кафедре лучевой диагностики с/ф МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

С целью выявления наследственного характера патологических изменений паренхимы ОУСЖ родителям данных пациентов было предложено пройти УЗИ ОУСЖ.

Ультразвуковое исследование было проведено 70 (100%) детям в возрасте от 6 мес до 14 лет и 36 (100%) родителям. Все родители указанных пациентов являлись мамами, жалоб, указывающих на патологию СЖ, не предъявляли.

УЗИ выполнялось на ультразвуковом сканере IU22 («Philips») с применением линейных датчиков с диапазоном частот 5—17 МГц по общепринятой методике. В процессе работы использовались В-режим и режимы цветового (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования по стандартным методикам. Во всех случаях у пациентов и их родителей были обнаружены изменения в околоушных слюнных железах.

По результатам УЗИ были выделены 3 группы пациентов и их родителей с характерными изменениями в ОУСЖ:

1-я группа — дети и родители с ХПП;

2-я группа — дети с ХПП и родители с наличием кистозных полостей в ОУСЖ;

3-я группа — дети с ХПП и родители с диффузными изменениями ОУСЖ по типу сиалоаденозов.

В 1-й группе у 30 (42,9%) детей в проекции паренхимы СЖ визуализировались множественные кистозные включения размерами от 0,2 до 0,3 см; протоковые системы определялись умеренно расширенными, васкуляризация паренхимы выявлялась усиленной (рис. 3). У 14 родителей (38,9%) была выявлена идентичная УЗ-картина, при этом васкуляризация паренхимы наблюдалась обычной (рис. 4).

Рис. 3. Эхограммы пациента В., 10 лет, с двусторонним ХПП, В-режим. Множественные кисты размерами до 0,3 см в проекции паренхимы желез; а – справа; б – слева.

Рис. 4. Эхограммы матери пациента В., 10 лет, с двусторонним ХПП, В-режим. а – режим двух изображений на экране, правая железа; единичные кисты размерами до 0,3—0,4 см и кальцификат в проекции паренхимы; б – единичные кисты размерами до 0,2 см в паренхиме слева.

Во 2-й группе у 29 (41,4%) детей в проекции паренхимы желез определялись множественные кистозные включения, размерами до 0,4 см (рис. 5, а, б). Протоки желез визуализировались умеренно расширенными, в проекции выявлялось неоднородное содержимое в половине наблюдений. У 12 (33,3%) родителей данных пациентов протоковые системы желез также были несколько расширены, прослеживались до капсулы железы. Также с одной стороны определялись единичные кистозные полости малых размеров (рис. 6).

Рис. 5. Эхограммы пациентки Л., 6 лет, с двусторонним ХПП, В-режим. Множественные кисты размерами до 0,3—0,4 см в паренхиме желез, протоки расширены, в проекции определяется неоднородное содержимое; а – справа; б – слева.

Рис. 6. Эхограммы матери пациентки Л., 6 лет, с двусторонним ХПП, В-режим. а, б – единичные крупные кисты размерами до 1,6 см в паренхиме правой железы; в – единичная киста размером до 0,3 см, незначительное расширение протоковой системы левой железы.

В 3-й группе у 11 (15,7%) детей в паренхиме желез определялись множественные кистозные включения более крупного размера — до 0,6 см, с неоднородным содержимым внутри, протоковая система визуализировалась несколько расширенной (рис. 7). У 10 (27,8%) родителей при исследовании определялись ОУСЖ неоднородной структуры с наличием гипоэхогенных участков, отходящих от капсулы железы вглубь паренхимы; протоки не лоцировались, васкуляризация желез выглядела обедненной (рис. 8). Полученные эхографические данные были расценены как диффузные изменения СЖ по типу сиалоаденоза.

Рис. 7. Эхограммы пациентки М., 5 лет, с двусторонним ХПП, В-режим. Множественные кисты размерами до 0,5—0,6 см в паренхиме желез, единичные из них с неоднородным содержимым; а – справа; б – слева.

Рис. 8. Эхограммы матери пациента П., 7 лет, с двусторонним ХПП, режимы двух изображений на экране, В-режим и режим ЦДК. а – паренхима правой железы неоднородная, васкуляризация обеднена; б – паренхима левой железы неоднородная с гипоэхогенными участками вытянутой формы, васкуляризация обеднена.

В результате проведенного обследования у всех пациентов в возрасте от 6 мес до 14 лет был установлен клинический диагноз — ХПП, одно- или двусторонний. Дополнительно в результате УЗ-обследования у всех родителей указанных пациентов были установлены изменения различного характера в ОУСЖ. Таким образом, анализируя полученные данные, можно предположить, что ХПП является генетически гетерогенным заболеванием, что подразумевает существование наследственно обусловленных форм.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.