Профилактика повреждений челюстно-лицевой области (ЧЛО), их осложнений и последствий является одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем, что определяется постоянным ростом уровня травматизма и увеличением тяжести челюстно-лицевых травм и сочетанных повреждений.

Удельный вес травм ЧЛО среди общего количества повреждений костей колеблется от 3,2 до 3,8% [1, 2]. Доля пострадавших с травмой лица в структуре стационарных стоматологических больных, по материалам разных авторов, составляет от 21 до 45% [3, 4].

Серьезность проблемы обусловлена и значительной долей психопатологических расстройств, выявляемых у данного контингента больных и способствующих росту постоперационных осложнений, неудовлетворенности результатами лечения и повторных травм [5, 6].

Все перечисленные факторы обусловливают необходимость дальнейшего поиска пути повышения эффективности лечения, профилактики и реабилитации больных с травмами ЧЛО с учетом психических и психологических факторов. Не удивительно, что в последние десятилетия не ослабевает интерес к изучению психосоматических корреляций при травматических повреждениях ЧЛО.

В этой связи представляется важным проведение исследования, направленного на изучение клинико-динамических характеристик и коморбидности психических расстройств и клинических характеристик острой посттравматической патологии ЧЛО в дотравматический и постоперационный периоды.

Цель настоящего исследования — установление спектра и роли патохарактерологических, психопатологических и патопсихологических расстройств у пациентов с острой посттравматической деформацией лица в аспекте дальнейшего определения сочетанной (хирургической, психофармакотерапевтической) терапевтической и реабилитационной стратегии для данной категории больных.

Исследование выполнено совместно сотрудниками кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН (ректор — д.ф.-м.н. В.М. Филиппов) и кафедры Госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ (ректор — д.м.н. О.О. Янушевич) на базе отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (далее — клиника).

В исследование включались пациенты обоего пола от 18 до 65 лет, проходившие в клинике стационарное лечение по поводу полученных в течение последних 2—14 дней бытовых травм ЧЛО и давшие добровольное информированное согласие.

В исследование не включались больные с хроническими заболеваниями ЧЛО, а также пациенты, обратившиеся за хирургической коррекцией внешности без витальных или функциональных показаний. Также критериями исключения являлись хронический алкоголизм и наркомания, актуальная органическая патология ЦНС, другие тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, затрудняющие всестороннее (соматическое, клинико-психопатологическое, психологическое) обследование.

Все пациенты были обследованы с помощью клинических, рентгенологических, лабораторных методов. Пациенты, которым выполнена операция под наркозом, проконсультированы ЛОР-врачом, терапевтом, неврологом, анестезиологом. Многим из них проводилась мультиспиральная компьютерная томография.

На первом этапе исследование проходило в форме скринингового психометрического обследования больных (n=130) с острой посттравматической деформацией лица, госпитализированных в клинику за период 2010—2013 гг.

Для психометрической оценки состояния пациентов использовались шкала Цунга для самооценки депрессии и тревоги (The Zung self-rating depression scale, 1965), опросник жизненного тонуса, активности и настроения (HCL-32-R1, Angst, 2003) для диагностики гипомании/мании, шкала Янга для оценки мании (YMRS), а также опросник «Устойчивых форм Я-внимания» (для оценки степени концентрации на собственной внешности и переоценки восприятия себя другими и социального страха) и шкала стрессоустойчивости Холмса—Рея (для определения степени актуальной стрессовой нагрузки и устойчивости пациента к различным стрессам).

На втором этапе исследования проводилось клинико-психопатологическое обследование группы отобранных случайным методом из общей выборки пациентов (n=31) квалифицированным врачом-психиатром, кандидатом медицинских наук.

По результатам двухэтапного обследования на клиническом разборе с участием врачей клиники и сотрудников кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПКМР РУДН составлялось итоговое заключение о структуре патохарактерологических и психопатологических расстройств у пациентов в группе, а также разрабатывалась комплексная (хирургическая и психофармакотерапевтическая) терапевтическая стратегия в отношении каждого больного.

На третьем этапе исследования проводилась катамнестическая оценка динамики психического и соматического состояния пациентов (из числа обследованных на втором этапе) в течение 1—3 лет с момента первичного осмотра, а также эффективности и приверженности назначенной психофармакотерапии.

Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica 13.0 (компания «StatSoft», США).

Выборку пациентов, прошедших психометрическое обследование, составили 105 мужчин и 25 женщин. Средний возраст пациентов — 30,9±1,7 года.

Средний возраст пострадавших и гендерное соотношение в выборке согласуются с данными других авторов, сообщающих, что в 91% наблюдений травмы ЧЛО всех локализаций фиксируются у лиц трудоспособного возраста (от 18 до 50 лет), а соотношение мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет 3:1—7:1 [2, 3].

Другие социодемографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Из табл. 1 следует, что получение травмы ЧЛО коррелирует с низким образовательным уровнем пострадавших, неквалифицированным характером их труда и наличием неустойчивых, беспорядочных межличностных отношений.

Структура травматических нарушений и причины их возникновения (по данным медицинского анамнеза и документации) у пациентов представлены в табл. 2, 3.

Полученные результаты согласуются с данными литературы, согласно которым среди наиболее частых локализаций травм лидирующее место занимают переломы нижней челюсти (от 77 до 95%) [2, 3]. В изученной выборке как у мужчин, так и у женщин преобладающим видом травмы являлись переломы костей лицевого черепа — у 103 (98%) мужчин и у 16 (64%) женщин, полученные в результате межличностных конфликтов — у 90 (85,7%) мужчин и у 13 (52%) женщин. В то же время, у мужчин чаще диагностировались огнестрельные раны (у 3), у женщин — ушибы (у 2 из 3), резаные (у 2 из 3) и укушенные (у 3) раны лица.

Пациентам с переломами нижней челюсти (односторонний, двухсторонний, тройной) без смещения фрагментов или с незначительным смещением лечение проводилось без оперативного вмешательства: фиксация назубных проволочных шин с зацепными петлями на зубах верхней и нижней челюстей. Прикус фиксировался эластической тягой (шинирование). Также шинирование проводилось пациентам с переломами верхней челюсти и пациентам с комбинированными травмами нижней челюсти и скуловой кости. Лечение в стационаре длилось от 5 до 10 дней. Шины были сняты через 28—30 дней после контрольного рентгенологического исследования амбулаторно.

Пациентам с переломами нижней челюсти (односторонний, двухсторонний, тройной) со смещением фрагментов, а также пациентам, у которых не было условий для шинирования (отсутствие зубов) проводилась операция остеосинтез с фиксацией фрагментов нижней челюсти титановыми пластинами и винтами под эндотрахеальным наркозом. Для дополнительной иммобилизации челюстей после операции использовались шины или межчелюстные тяги. Выписка из стационара проводилась после снятия швов. Находились на стационарном лечении от 15 до 25 дней.

Пациентам с переломами скуловой кости или дуги со смещением фрагментов проводилась под наркозом операция репозиция скуловой кости или дуги в первые 3—5 сут после травмы или реконструктивная операция в области скулоорбитального комплекса с фиксацией фрагментов титановыми пластинами и винтами или резорбируемыми пластинами и пинами. Больные находились в стационаре 10—14 дней и выписывались после снятия швов.

Пациентам с переломами костей носа под общим обезболиванием осуществлялась операция репозиция костей носа в первые 5 сут после травмы. Фрагменты дополнительно фиксировались тампонированием носовых ходов и гипсовой повязкой. Выписка из стационара происходила через 7—10 дней.

Пациентам с рвано-ушибленными ранами лица проводилась первичная хирургическая обработка ран. Оперативное вмешательство проходило под местной анестезией в день госпитализации. Больные выписывались из стационара после снятия швов на 7—10-е сутки.

Кроме того, всем больным по показаниям проводилась антибактериальная (линкомицин 80 мг внутримышечно 3 раза в день, амоксиклав 1,2 г внутривенно 3 раза в день, цефазолин 1,0 г 3 раза в день внутримышечно, цефотаксим 1,0 г 3 раза в день внутримышечно, метронидазол 500 мг 2—3 раза в день внутривенно капельно), десенсибилизирующая (внутримышечно супрастин 2,0 мг/сут, тавегил 2,0 мг/сут, димедрол 10 мг/сут) терапия. С целью премедикации за 40 мин до операции или в раннем послеоперационном периоде 1—2 раза в день, внутримышечно вводился реланиум 10—20 мг или дормикум 5—10 мг.

Данные об обстоятельствах травматизации в выборке (см. табл. 3) соотносятся с приводимыми в литературе сведениями о том, что ведущее место среди причин травм ЧЛО занимают: бытовая (83%), транспортная (12%), производственная (4,5%) и спортивная (0,5%) [2].

В результате первого, психометрического, этапа обследования у 44 (33,8%) пациентов установлен высокий уровень «персонального Я-внимания» (чрезмерное самомнение, высокомерие, убежденность в собственной исключительности и правоте), что позволяет предположить наличие у пациентов нарциссических или паранойяльных личностных акцентуаций.

У 52 (40%) опрошенных выявлены высокие показатели потребности в «общественном внимании» с жаждой признания и принятием заимствованных из окружающей обстановки ролевых позиций, характерные для истерической личности).

Полученные результаты получили подтверждение в ходе клинико-психопатологического обследования больных (см. ниже) на втором этапе исследования.

При анализе данных, полученных по результатам заполнения самоопросника оценки уровня стрессоустойчивости, установлено, что средний балл в выборке составил 170,76±12,3. Столь высокий показатель, свидетельствующий о низкой стрессоустойчивости, интерпретируется рядом авторов как признак реактивной лабильности, сопряженной с развитием депрессивных состояний. Низкой стрессоустойчивостью (средний балл — 262,32±17,4) характеризовались 64 (49,2%) пациента: 17 (68%) из 25 женщин (средний балл 287,53±11,7) и 47 (44,8%) из 105 мужчин (средний балл 246,17±21,2).

Наиболее часто пациенты выделяли на протяжении предшествующего года следующие стрессогенные события: имевшую место ранее или актуальную физическую травматизацию (60,8%), смерть близкого друга (39,2%), вынужденное изменение привычных стереотипов поведения (смена места жительства или характера работы, изменение семейного положения и т. п. — 33,1%), изменение в состоянии здоровья членов семьи (30,8%), незначительное нарушение правопорядка (30,8%). Обращает внимание тот факт, что предстоящее или проведенное хирургическое вмешательство большинством пациентов не воспринималось как значимый стресс, что несколько отличается от сообщений других авторов [7].

Оценка результатов заполнения самоопросников для выявления тревоги и депрессии позволила установить, что средний балл показателя выраженности депрессии составляет 31,08±7,44, тревоги — 31,79±9,31. У 17 (13%) пациентов значение показателя депрессии соответствовало диагностически значимому уровню (более 60 баллов). Кроме того, у 21 (16,2%) больного индекс тревоги по самоопроснику Цунга достигал клинически значимых значений (0,5 и более). У 6 (4,6%) пациентов по шкале оценки мании Янга и 10 (7,7%) — по опроснику жизненного тонуса, активности и настроения регистрировались показатели, свидетельствующие о присутствии симптомов гипо/маниакального состояния. Таким образом, полученные скрининговые результаты указывали на наличие на момент опроса у части больных тревожных и аффективных расстройств.

На втором этапе исследования обследована группа из 31 пациента (23 мужчины, 8 женщин, средний возраст 31,52±2,31 года)¹, сопоставимая по основным социодемографическим характеристикам с выборкой больных первого этапа исследования, что позволяет рассчитывать на ее репрезентативность и валидность полученных результатов.

Выявленные низкие показатели социально-трудовой адаптации пациентов и гетерогенные личностные и психопатологические расстройства представлены в табл. 4, 5.

Травматические повреждения большинство больных этой группы получили в результате межличностных конфликтов (23 наблюдения), несчастных случаев (спортивная или бытовая травма, ДТП — 5 наблюдений) и импульсивных актов агрессии или аутоагрессии (3 наблюдения). Во всех случаях самоповреждения наносились «в знак протеста» и для привлечения к себе внимания.

При клинико-психопатологическом обследовании у больных с травмами ЧЛО диагностированы гетерогенные психические расстройства. Наиболее часто (77,4%) в группе были представлены расстройства личности (РЛ) (см. табл. 5). В частности, среди установленных РЛ доминировали эмоционально-неустойчивое (29%), истерическое/нарциссическое (25,8%) и диссоциальное (16,1%). У остальных больных диагностированы заболевания эндогенного круга: шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) и биполярное аффективное расстройство (БАР).

В то же время установлено, что, несмотря на гетерогенность психических расстройств, для большинства пациентов характерно наличие ряда общих личностных (преморбидных) черт: повышенное самомнение (93,5%), провокативность и импульсивность поведения без учета возможных последствий (80,6%), настойчивость в достижении целей (в том числе манипулятивное поведение, совершение противоправных действий² — хулиганство, воровство, мошенничество, подделка документов, поджоги, членовредительство, насилие, — 67,7%), склонность к подозрительности (в том числе ревность, — 54,8%), вспышкам гневливости (58,1%), краткосрочным (от нескольких часов до нескольких дней) аффективным реакциям и более длительным фазам (от нескольких недель до нескольких месяцев) (77,4%), а также частая алкоголизация (61,3%) или эпизодическое употребление наркотических средств (41,9%) без формирования зависимости.

Полученные данные отчасти согласуются с представленным F. Dunbar (1943) описанием травматической личности, подверженной несчастным случаям (частые переломы, травмы). В качестве определяющих черт такой личности автор выделяла неорганизованность, импульсивность, безрассудность, подверженность риску, отсутствие терпимости к внешней или внутренней дисциплине, неупорядоченный образ жизни, неспособность управлять своей агрессивностью, ориентированность на настоящее, а не будущее, склонность к самонаказанию и страданию [9].

Другой общей личностной характеристикой пациентов являлась соматопсихическая акцентуация, преимущественно (77,4%) по соматотоническому типу [8] c повышенной потребностью в двигательной активности (занятия силовыми видами спорта, фитнесом, увлечение подвижными хобби) и высокой толерантностью к физическим нагрузкам.

При этом больных на протяжении жизни отличало эгодистонное отношение к любому соматическому неблагополучию. Несмотря на различные виды травм органов или частей тела (ушибы, переломы, сотрясения), полученные в результате занятий видами спорта и хобби с высоким риском травматизации (хоккей, футбол, скейтборд, охота, прыжки с парашютом), пациенты продолжали эти занятия, не учитывая возможность получения повторных повреждений. Получив очередную травму, пациенты зачастую длительное время не обращали внимания на признаки телесного недуга (кровотечение, гематомы, деформация, отек, боль, функциональные нарушения), долго или совсем не обращались за медицинской помощью, «не испытывая телесного дискомфорта» и перенося последствия травм «на ногах».

У остальных 22,6% пациентов соматопсихическая акцентуация, напротив, реализовалась явлениями соматопатии [8], сопряженной с высокой личностной значимостью сенсалгий, их плохой переносимостью, чувствительностью в отношении изменяющихся факторов внешней среды (метеоклиматические условия, часовые пояса, погрешности в диете и т. п.) и стабильности соматического состояния. Больные избегали травмоопасных занятий и регулярно обращались к врачам с профилактической и коррекционной целями при малейших признаках телесного недуга.

Еще одним фактором, возможно, отчасти обусловливающим травматизацию ЧЛО у данной группы больных, являлось наличие актуальных аффективных расстройств (38,8%).

В 32,3% наблюдений на момент осмотра диагностировано развившееся за 1—4 мес до травмы депрессивное состояние: у 5 пациентов с РЛ — психогенно провоцированное, у 2 пациентов с шизотипическим расстройством (вялотекущая шизофрения) и 3 пациентов с БАР — аутохтонное, сопровождающееся повышенной раздражительностью, дисфорией и частой алкоголизацией больных. Важно отметить, что самими пациентами состояние в качестве депрессии не оценивалось. Симптомы психопатологического расстройства объяснялись ими «переутомлением на работе», «ситуационным стрессом», «семейными проблемами».

Еще у 2 (6,5%) больных с БАР диагностировано маниакальное состояние, развившееся до получения травмы и характеризовавшееся расторможенностью влечений (алкоголизация, сексуальная невоздержанность, растранжиривание денег), неадекватным ситуации поведением, дурашливостью, легко возникающей подозрительностью, раздражительностью, вспыльчивостью и гневливостью, непродуктивностью исполнения трудовых и бытовых функций, специфическими расстройствами мышления по типу «скачки» идей.

Отношение к актуальному заболеванию у большинства больных с РЛ (13 из 24) и гипо/маниакальными состояниями носило эгодистонный характер («антиипохондрия»), проявляющийся в непонимании тяжести состояния и его возможных последствий. Болевые ощущения, отечность, наличие гематом не вызывали особого беспокойства у больных. Поводом для отсроченного на 2—5 дней обращения к врачу становилось нарушение функционирования (несмыкание челюсти, выпадение пищи, «шум», «скрежет» при жевании) либо настойчивые рекомендации близких и родственников, обеспокоенных существенным изменением внешнего вида (отечность, появление «острых» углов, асимметрии лица) пациентов. В стационаре жалобы на болевые ощущения пациентами спонтанно не высказывались и выявлялись лишь при прицельном расспросе. К предстоящему оперативному вмешательству пациенты относились равнодушно, не выказывая ни тревоги, ни радости по поводу возможного восстановления или ухудшения внешних данных. Пациенты констатировали, что в качестве субъективно значимого стресса воспринимают не собственно физическую травму, а сопряженные с ней вынужденное снижение активности, «изоляцию» в стационаре, нарушение сроков реализации индивидуальных планов и т. п. Результаты хирургического лечения больными оценивались формально, исключительно положительно. Пациенты стремились как можно быстрее покинуть лечебное учреждение, соблюдали минимум рекомендаций.

Больные с гипоманией в стационаре демонстрировали нарочитое несоблюдение режима терапии и врачебных рекомендаций, а также аутодеструктивное поведение (самостоятельное снятие швов, преждевременный выход на улицу, сопряженный с риском инфицирования послеоперационной раны, увеличение физических нагрузок на челюстно-лицевой аппарат и т. п.).

У 6 пациентов преимущественно с истерическим/нарциссическим РЛ реакция на болезнь характеризовалась явлениями «маскированной» ипохондрии [8]. Обращение за медицинской помощью происходило в день травматизации, ведущей жалобой являлись болевые ощущения. Однако в стационаре поведение больных носило разнонаправленный характер: с одной стороны они следовали врачебным рекомендациям с регулярным проведением необходимых лечебных и профилактических мероприятий, с другой — демонстрировали активный, преодолевающий стиль поведения без «скидок» на состояние здоровья. В то же время при внешне «пренебрежительном», с оттенком бравады, отношении к заболеванию и предстоящей операции обнаруживалась субклиническая тревога, отчасти определяющая поведение пациентов, направленное на перекладывание ответственности за свое здоровье на плечи медицинского персонала и близких. При этом проведение лечебных манипуляций реализовалось после неоднократного напоминания, пациенты активно к выписке не стремились, напротив, высказывали обеспокоенность малейшими изменениями состояния, рассказывали (с деланным смехом) о появлении новых симптомов.

У больных с депрессивными нарушениями отношение к актуальному физическому страданию характеризовалось идеями «заслуженности такого наказания» за эпизоды дисфории, алкоголизации. В статусе также отмечалась ипохондрическая фиксация на болезни с повышенной чувствительностью к минимальным изменениям физического состояния в целом и болевым ощущениям в травмированной области, обостренным вниманием к любым аспектам лечения и предстоящей реабилитации, возможным негативным исходам или осложнениям.

На третьем этапе проводился анализ результатов комбинированного лечения и сбор катамнестических данных (1—3 года).

Всем обследованным на втором этапе пациентам предлагалось проведение психофармакотерапии, направленной на купирование психопатологических и коррекцию патохарактерологических расстройств. Согласие на лечение дали 14 пациентов (9 — с депрессивными фазами, 5 — с ипохондрическими реакциями).

Для психофармакотерапии депрессивных и тревожно-ипохондрических расстройств у 14 пациентов использовалась монотерапия антидепрессантами с анксиолитическим эффектом (агомелатин, флувоксамин) или нейропротектором широкого спектра действия (D, L-рац-гопантеновая кислота). Психопатологическая симптоматика полностью редуцировалась в течение 2—3 мес.

Дальнейшие катамнестические данные были предоставлены 18 пациентами с РЛ из числа прошедших клинико-психопатологическое обследование (по 9 пациентов, принимавших психофармакотерапию и отказавшихся от нее). Остальные 13 пациентов под различными предлогами отказались от повторного обследования.

Диагностически и прогностически значимым представляется тот факт, что 7 пациентов оказались в поле зрения исследователей в связи с повторной госпитализацией в стационар из-за полученных травм ЧЛО. Еще двое бывших пациентов находились под следствием, по словам родственников, «в связи с незначительными правонарушениями».

Перенесенная травма (ы) не оказывала (ли) существенного влияния на динамику РЛ: не отмечалось фиксации на перенесенном заболевании. Пациенты не избегали ситуаций получения травм, продолжали заниматься травмоопасными видами спорта. Даже в случаях стойкой посттравматической асимметрии лица (5 пациентов) не выявлялось изменение стереотипов поведения (избегание социальных контактов, обращение к врачам с целью коррекции внешности). Динамика Р.Л. реализовалась кратковременными (до 5 мес) аффективными фазами и/или реактивными состояниями, не связанными с травматическим повреждением лица. Такие результаты могут объясняться не только структурой выявленных в настоящем исследовании расстройств личности, но и различием контингента обследуемых больных: в указанных исследованиях оценка психологического и/или психического статуса проводилась пациентам с хроническими заболеваниями ЧЛО.

В ходе многоэтапного исследования, проведенного с применением клинико-психопатологического, катамнестического, психометрического и патопсихологического методов обследования пациентов с острой посттравматической деформацией ЧЛО установлено, что обстоятельства и характер полученной травмы, мотивация и сроки обращения к врачу, поведение больных в стационаре, отношение их к заболеванию, его терапии и профилактике соотносятся с особенностями личностной предиспозиции и психического статуса.

По результатам скринингового психометрического и патопсихологического исследований установлено, что получение травмы ЧЛО в быту коррелирует с низким образовательным уровнем, неквалифицированным характером труда и наличием неустойчивых, беспорядочных межличностных отношений у больных.

Для изученной категории пациентов характерны высокие показатели по шкалам персонального и/или общественного внимания, сниженной или низкой стрессоустойчивости и «телесной чувствительности» (эгодистонность).

Анализ результатов клинико-психопатологического исследования позволяет предположить, что наиболее часто травмы ЧЛО отмечаются у пациентов с РЛ (истерического, эмоционально-неустойчивого, диссоциального, нарциссического и паранойяльного типа), а также у больных с эндогенными психическими заболеваниями (БАР, вялотекущая шизофрения).

Наличие у пациентов актуальных аффективных расстройств (депрессивная, гипо-, маниакальная фаза или реакция) в рамках динамики РЛ или эндогенных психических расстройств также сопряжено с риском получения травмы ЧЛО.

Катамнестические данные свидетельствуют об отсутствии значимого влияния перенесенной травмы ЧЛО (даже сопровождающейся стойкой посттравматической асимметрией лица) на динамику патохарактерологических и психопатологических расстройств у данной категории больных.

На основе полученных результатов в дальнейшем представляется возможным разработать практические рекомендации по внедрению различных методов купирующей психопатологические симптомокомплексы и профилактической, корректирующей патохарактерологические расстройства психофармакотерапии и психотерапии, а также дифференцировать методы хирургического лечения и реабилитационных мероприятий в аспекте низкой приверженности терапии и высокой вероятности повторной травматизации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.В.Э., Д.А.Ю.

Сбор и обработка материала: М.В.Э.

Статистическая обработка данных: Ф.В.И., М.С.Е.

Написание текста: М.В.Э., Ф.В.И., М.С.Е.

Редактирование: Д.А.Ю.

Конфликт интересов отсутствует.