Сокращения:

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

Лист ДДИВ — лист добровольной доверительной информации врача

НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты

ПСАФ — психосенсорно-анатомо-функциональная

Введение

Многие исследователи связывают особенности реабилитации после хирургических вмешательств, а также удовлетворенность пациентов проведенным лечением с их психологическим статусом [1, 2]. Патологии развития костей лицевого черепа могут способствовать развитию различных функциональных нарушений и оказывать влияние на психологическое благополучие и самооценку больных [3]. Помимо многих функциональных нарушений пациенты с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области испытывают высокий уровень социальной тревожности [4].

На сегодняшний день основным методом устранения аномалий и деформаций челюстей является ортогнатическая операция, одним из последствий которой являются болевые ощущения на этапе реабилитации [5, 6]. Часто испытываемые пациентами боли и беспокойство, связанное с ними, приводят к ухудшению качества жизни, поскольку неприятные сенсорные и эмоциональные переживания могут отвлекать внимание от повседневной деятельности, мешать достижению важных жизненных целей и приводить к функциональным нарушениям [7].

В научной литературе можно найти множество исследований, посвященных взаимосвязи между послеоперационным болевым синдромом и разными факторами, такими как длительность операции, объем хирургического вмешательства и кровопотери [8, 9]. Однако во многих случаях авторы приходили к выводу, что интенсивность испытываемых пациентами болевых ощущений подвержена влиянию не только со стороны операционных факторов, но и определенных сторонних причин [10, 11]. Одним из состояний, которое приводит к нарушению приспособления к условиям внутренней и внешней среды, в том числе, возможно, к боли, является психологическая дезадаптация, развивающаяся под влиянием страхов, страданий, переживаний, неприятных ощущений, проявлений различных заболеваний [12].

Цель исследования — определить наличие связи между выраженностью синдрома психосенсорно-анатомо-функциональной (ПСАФ) аутодезадаптации и интенсивностью послеоперационных болевых ощущений у пациентов после ортогнатической операции.

Пациенты и методы

В период с 2021 по 2023 г. в Клиническом центре челюстно-лицевой пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова были обследованы 53 пациента с аномалиями челюстей, которые проходили комбинированное ортодонтическое и хирургическое лечение и согласились на участие в исследовании.

Ни у одного из пациентов скелетная аномалия челюстей не сопровождалась врожденными пороками развития челюстно-лицевой области. Средний возраст пациентов составил 28,8±6,8 года (в диапазоне от 17 до 42). Среди пациентов были 19 (35,8%) мужчин и 34 (64,2%) женщины. Из них 43 пациентам была проведена двухчелюстная ортогнатическая операция, из которых у 16 она сопровождалась сегментацией верхней челюсти, у 22 — гениопластикой; 7 пациентам была выполнена межкортикальная остеотомия нижней челюсти, у 2 из них в сочетании с гениопластикой; 3 пациентам проведена только остеотомия верхней челюсти по Ле Фор I.

По мере завершения ортодонтической подготовки к хирургическому этапу лечения пациентов направляли в отделение челюстно-лицевой реконструктивной и пластической хирургии для проведения ортогнатической операции в разном объеме и для дополнительных корригирующих процедур по эстетическим показаниям.

На момент госпитализации при помощи листа «добровольной доверительной информации врача» (лист ДДИВ) проводили диагностику синдрома ПСАФ-аутодезадаптации пациентов. В листе ДДИВ пациентов в спокойной обстановке просили перечислить все то, что их беспокоит, страшит и не позволяет им чувствовать себя здоровым и успешным человеком, а затем отметить, как сильно их беспокоит каждый из перечисленных факторов: чрезвычайно, сильно, слабо, не беспокоит. Получив от пациента лист ДДИВ, производили балльную оценку того или иного фактора: не беспокоит — 1, 2; слабо — 3, 4; умеренно — 5, 6; сильно — 7, 8; чрезвычайно — 9. Затем выполняли распределение полученных жалоб по 4 кластерам ПСАФ (П — психический кластер, С — социально-экономический кластер, А — анатомический кластер, Ф — функциональный кластер) с последующим суммарным подсчетом показателя ПСАФ-аутодезадаптации и каждого кластера в отдельности.

В послеоперационном периоде пациентам проводили немедикаментозную терапию (лимфодренажное тейпирование и местная криотерапия с использованием аппарата Hilotherm) и медикаментозную терапию, направленную на купирование послеоперационной боли. Медикаментозная терапия включала в себя использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) согласно назначениям врача (утром и вечером). В случае недостаточного положительного эффекта от приема препарата пациентам предоставлялось право на дополнительную дозу препарата. При отсутствии послеоперационной боли пациенты могли полностью отказаться от обезболивания.

Степень интенсивности болевых ощущений измеряли при помощи 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). На 2-е послеоперационные сутки просили пациентов отметить наибольшую интенсивность боли, которую они испытали за этот день. Выбор указанного временно́го промежутка был связан с максимальной аккумуляцией в очаге воспаления медиаторов воспаления [13]. В том случае, если пациент по причине недостаточного купирования болевых ощущений суточной нормой НПВС требовал его внеочередной прием, то за каждую дополнительную дозу лекарственного препарата к его результатам по ВАШ прибавляли 1 балл. В случае приема препарата в дозе ниже суточной нормы, от оценки по ВАШ вычитали 1 балл.

Статистическую обработку данных производили в программе Microsoft Excel 2016 v. 1.0. Все данные записывали в виде средних величин (M) с определением стандартного отклонения (SD). Статистическую обработку показателей между двумя группами осуществляли при помощи двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями. Значение p<0,05 рассматривали как статистически значимое. Расчет корреляционной зависимости между показателями душевного дискомфорта и ВАШ боли производили при помощи коэффициента корреляции Пирсона (r). Значение коэффициента корреляции Пирсона (r) ниже 0,29 расценивали как слабую силу связи, от 0,3 до 0,69 — как среднюю, 0,7 и выше — как сильную.

Результаты

В результате обработки данных, полученных при помощи листа ДДИВ, средний балльный показатель синдрома ПСАФ-аутодезадаптации у пациентов составил 22,1±13,9 балла. Общий среднестатистический балльный показатель ВАШ интенсивности боли составил 4,6±3,3 балла. Коэффициент корреляции Пирсона продемонстрировал сильную прямую линейную взаимосвязь между балльными показателями синдрома ПСАФ-аутодезадаптации и ВАШ интенсивности боли пациентов (r=0,7) (рисунок).

Корреляционная зависимость Пирсона между показателями душенного дискомфорта и интенсивности боли у послеоперационных пациентов (по ВАШ).

Также было проведено разделение пациентов относительно выраженности синдрома ПСАФ-аутодезадаптации таким образом, что в 1-ю группу вошли пациенты, у которых общий балльный показатель синдрома ПСАФ-аутодезадаптации составил ниже 30, а показатель психического кластера — выше 15 баллов. Во 2-ю группу включили пациентов, у которых общий балл синдрома ПСАФ-аутодезадаптации составил выше 30 и/или балл психического кластера был выше 15. При статистической обработке данных средний показатель ВАШ боли у пациентов 1-й группы составил 2,6±2,0 балла, у пациентов 2-й группы — 7,8±2,2 балла. Была получена статистически сильно значимая разница между показателями ВАШ боли пациентов обеих групп (p<0,01) (таблица).

Разница между показателями интенсивности боли (по ВАШ) в зависимости от уровня душевного дискомфорта

Примечание. SD — стандартное отклонение; MD — средняя разность. * — двухвыборочный t-тест с разными дисперсиями.

Обсуждение

Послеоперационная боль — это боль, спровоцированная разрезом и травмой мягких тканей, как правило достигающая своего пика на 2-е послеоперационные сутки. В результате повреждения тканей происходит высвобождение медиаторов воспаления, способствующих возникновению болевых ощущений [13].

Послеоперационную боль можно эффективно контролировать с помощью медикаментозной терапии, например, с использованием НПВС [14]. Однако существуют и немедикаментозные методы купирования боли, которые можно разделить на когнитивно-поведенческие и физиотерапевтические [15—17]. Когнитивно-поведенческая терапия включает в себя релаксацию, медитацию, гипноз, биологическую обратную связь и релаксацию под музыку. Эти методы способны приводить к определенной степени уменьшения боли. Физиотерапевтические методы, такие как применение холода/тепла, массаж и стимуляция точек акупунктуры, также показали свою эффективность в уменьшении боли [18]. Также сообщалось, что использование перцовых пластырей в области классических китайских акупунктурных точек может быть эффективным и важным вспомогательным методом для контроля послеоперационной боли после двусторонней межкортикальной остеотомии нижней челюсти [19].

C. Phillips и соавт., а также C. Neal, H. Kiyak в своих работах описали влияние беспокойства на послеоперационную удовлетворенность пациентов, указав, что беспокойство перед ортогнатической операцией, как правило, может стимулировать возникновение более сильной боли [20, 21]. При этом высокие по интенсивности болевые ощущения могут являться причиной более длительного нахождения пациента в клинике после операции [22]. В настоящем исследовании показано, что психологическая составляющая пациента играет ведущую роль в формировании послеоперационных болевых ощущений. В частности, при диагностике высоких показателей синдрома ПСАФ-аутодезадаптации можно прибегать к помощи психолога, психотерапевта и психоневролога для разработки комплексного плана лечения, направленного на обеспечение комфортной реабилитации пациентов. Суммарный интегральный показатель ПСАФ-аутодезадаптации выше 40, равно как и показатель выраженности психического кластера выше 20, определяет высокий уровень аутодезадаптации, который служит основанием для более глубокого и комплексного обследования больного [12]. Согласно полученным данным, максимальные суммарные баллы ПСАФ-аутодезадаптации и психического кластера равны 30 и 15 соответственно. При этом была определена статистически значимая разница между средними показателями двух групп (MD 5,2; p<0,01).

Заключение

Был подтвержден вклад, который вносит психологическая составляющая в развитие послеоперационной боли. Согласно проведенному исследованию, лист ДДИВ, позволяющий проводить экспресс-диагностику выраженности синдрома ПСАФ-аутодезадаптации, который является отражением телесных и душевных страданий пациентов, может служить надежным диагностическим инструментом, позволяющим еще на предоперационном этапе выявлять пациентов, которые потенциально могут быть подвержены послеоперационным болевым ощущениям высокой интенсивности. Полученные в настоящем исследовании данные позволили интерпретировать пациентов с суммарным интегральным баллом синдрома ПСАФ-аутодезадаптации выше 30 и/или психического кластера выше 15 как находящихся в зоне риска выраженных болевых ощущений. Ранняя дооперационная диагностика пациентов с высоким уровнем синдрома ПСАФ-аутодезадаптации позволяет назначить комплексное лечение, направленное на устранение психологических нарушений и снижение интенсивности испытываемых болевых ощущений, являющихся одним из предикторов дискомфорта в период послеоперационной реабилитации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Галазов А.Т., Дробышев А.Ю., Редько Н.А.

Сбор и обработка материала — Галазов А.Т., Редько Н.А.

Статистическая обработка — Галазов А.Т.

Написание текста — Галазов А.Т.

Редактирование — Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.