Сокращения:

АР — аллергический ринит

ВДП — верхние дыхательные пути

ВР — вазомоторный ринит

ИР — инфекционный ринит

НАР — неаллергический ринит

НФР — назофарингеальный рефлюкс

РОР — российское общество ринологов

ХР — хронический ринит

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

Введение

Хронический ринит (ХР) — это воспаление слизистой оболочки полости носа, симптомы которого (затруднение носового дыхания, ринорея, зуд в носу, чихание) сохраняются в течение длительного времени [1]. По данным эпидемиологических исследований, в развитых странах ХР страдает более 40% населения. В США насчитывается 26 млн больных ХР, в Европе — до 50 млн, во всем мире — 450 млн [2—5]. Основными клиническими проявлениями ХР помимо затруднения носового дыхания являются наличие слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из носа, стекание слизи по задней стенке глотки, снижение или отсутствие обоняния. При этом качество жизни таких больных существенно снижается [6—8]. Различают три основные клинические формы ХР: аллергический ринит (АР), инфекционный ринит (ИР), неаллергический неинфекционный ринит [8]. В рекомендациях Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) предложены следующе фенотипы неаллергического неинфекционного ринита [1, 8]: медикаментозный ринит, ринит пожилых (сенильный), гормональный ринит (включая ринит беременных), неаллергический профессиональный ринит, пищевой, идиопатический ринит.

Среди всех типов хронического неаллергического неинфекционного ринита наименее изученным является идиопатический, или вазомоторный (ВР), ринит [9]. В патогенезе ВР помимо нервно-рефлекторных нарушений большую роль играет воздействие эндо- и экзогенных факторов [1, 5, 10, 11]. Определенный интерес в этом плане представляют внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), поскольку дискуссия о взаимосвязи рефлюкса и ВР остается открытой [3]. Регулярные эпизоды ретроградного заброса желудочного содержимого, раздражающие слизистую оболочку верхних дыхательных путей (ВДП), приводят к развитию хронического воспаления [12]. Важное значение в развитии назофарингеального рефлюкса (НФР) принадлежит общей продолжительности воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку ВДП, а не количеству эпизодов рефлюкса в сутки, при этом даже непродолжительный НФР будет считаться патологическим, так как эпителий ВДП в сравнении с эпителием пищевода не адаптирован к воздействию соляной кислоты и пепсина [13, 14].

Считается, что рефлюкс является одним из ведущих факторов рецидива воспалительных явлений в полости носа после проведения оперативного вмешательства. Кроме того, воздействие желудочной кислоты может отрицательно сказываться на работе мукоциллиарного транспорта слизистой оболочки носа, что, в свою очередь, способствует снижению местного иммунитета и активации патогенной микрофлоры [15]. Внепищеводные проявления ГЭРБ при заболеваниях ЛОР-органов зачастую остаются без должного внимания врачей, что приводит к недостаточной эффективности лечения пациентов с этой патологией.

Цель исследования — определить частоту встречаемости гастофарингеального рефлюкса у пациентов с ВР.

Пациенты и методы

В исследование, проведенное на базе ГБУЗ «Городская поликлиника №62 ДЗМ», были включены 70 пациентов с диагнозом «вазомоторный ринит».

Критериями включения в исследование являлись: наличие жалоб на затрудненное носовое дыхание; наличие типичных пищеводных проявлений ГЭРБ (изжога, отрыжка, срыгивание) и/или внепищеводных симптомов (кашель, осиплость, ощущение кома в горле); риноскопические признаки ВР (пастозность, цианоз/отек слизистой оболочки носа, наличие серозно-слизистого отделяемого в носовых ходах/постназальное стекание отделяемого); неэффективные курсы терапии ВР в анамнезе; возраст 18 лет и старше; добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании и обработку персональных данных; отсутствие клинически значимых нарушений внутриносовой анатомии; отсутствие клинических проявлений АР.

Критериями исключения/невключения в исследование были: возраст младше 18 лет; отказ от участия в исследовании и обработки персональных данных.

Материалом для исследования служили данные, полученные на основе анализа жалоб, анамнеза, методов оториноларингологического обследования: передней и задней риноскопии, оптической эндоскопии полости носа, пробы с деконгестантами, мезофарингоскопии, непрямой ларингоскопии. Все пациенты были консультированы гастроэнтерологом, всем была проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Описательная статистика для изменения выраженности симптома после лечения представлена в виде медианы и 1-го и 3-го квартилей (Me [Q1; Q3]). Описательная статистика для категориальных показателей представлена в виде абсолютных и относительных частот. Для сравнения порядковых показателей (выраженность симптома) до и после лечения использовали тест Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Среди обследованных были 29 (41%) мужичин и 41 (59%) женщина (рис. 1). Из данных рисунка видно, что каждый четвертый пациент, включенный в исследование, относился к возрастной группе от 30 до 39 лет.

Рис. 1. Распределение пациентов, включенных в исследование, по возрасту.

Характер и частота встречаемости жалоб пациентов, включенных в исследование, представлены на рис. 2. Из данных рисунка следует, что кроме затруднения носового дыхания пациенты, включенные в исследование, наиболее часто предъявляли жалобы на изжогу (82,9±4,5% больных) и слизистое отделяемое из носа, или постназальный затек (68,5±5,5%).

Рис. 2. Частота жалоб пациентов с вазомоторным ринитом.

По результатам эндоскопии полости носа увеличение нижних носовых раковин было выявлено у 85,7±4,18% обследованных, гиперемия слизистой оболочки полости носа — у 71,4±5,4% больных. У всех обследованных наблюдалось сокращение объема увеличенных нижних носовых раковин под действием назальных сосудосуживающих препаратов, при этом субъективно пациенты отмечали улучшение носового дыхания.

По данным мезофарингоскопии, у 80±4,78% больных имелась выраженная инъекция сосудов и/или гиперемия задней стенки глотки. Ларингоскопическая картина характеризовалась следующими изменениями гортани: пастозность и цианотичность слизистой оболочки межчерпаловидного пространства — у 60 (90,0±3,6%) обследованных. У 29 (41,4±5,9%) пациентов было обнаружено утолщение голосовых складок, у 17 (28,0±5,8%) — пахидермия.

При ЭГДС (в исследовании участие принял 31 пациент) у всех (100%) обследуемых было диагностировано неполное смыкание кардиального жома, у 77,4±7,51% — гиперемия слизистой оболочки пищевода в верхней, средней и нижней трети. Все пациенты были консультированы гастроэнтерологом — ГЭРБ был диагностирован у 66 (94,3±2,7%) пациентов.

Стандартом лечения ГЭРБ является применение ингибиторов протонового насоса. В настоящем исследовании с этой целью пациентам назначали эзомепразол (20 мг 2 раза в день в течение 4 нед, затем по 20 мг утром 8 нед). При изжоге был рекомендован прием альгинатов (гевискон 10 мл) ситуационно.

Местная терапия включала в себя ингаляции щелочной минеральной водой (Ессентуки №17 по 5 мл 2 раза в день — 14 сут), промывание полости носа 0,9% раствором натрия хлорида. Эффективность медикаментозной коррекции рефлюкса оценивали по регрессу жалоб и положительной динамике клинических данных пациентов (рис. 3), а также по результатам обследования (рис. 4).

Рис. 3. Динамика жалоб пациентов через 21 день от начала лечения.

Рис. 4. Динамика показателей эндоскопии (риноскопия, мезофарингоскопия, непрямая ларингоскопия) лор-органов.

До лечения наиболее частой (100%) жалобой участников исследования была заложенность носа разной степени выраженности (8 [6; 9] баллов), после проведения антирефлюксной терапии подобную жалобу предъявляли 23 (32,9%) пациента, однако у 100% пациентов было отмечено снижение выраженности симптома (медианное изменение составило –6 [–7; –6] баллов; p<0,0001). Жалобы на изжогу до и после антирефлюксной терапии предъявляли 58 (82,9%) и 7 (10%) пациентов соответственно. У всех 58 пациентов с изжогой был зафиксирован статистически значимый регресс симптома — медианное снижение выраженности изжоги составило 3,5 [–5,8; –2,0] балла (p<0,0001). Жалобы на выделения из носа были отмечены в 48 (68,6%) случаях до лечения и в 21 (30%) случае после лечения, 48 (68,6%) пациентов указали на снижение выраженности выделений из носа (медианное изменение выраженности — –3 [–6; 0] балла; p<0,0001).

Жалобы на кашель разной степени выраженности до и после лечения предъявляли 30 (42,9%) и 16 (22,9%) пациентов соответственно. В 30 (42,9%) случаях было зарегистрировано уменьшение выраженности кашля (медианное снижение составило 0 [–5; 0] баллов; p<0,0001).

Ощущение кома в горле отмечали 28 (40%) пациентов до проведения терапии и 10 (14,3%) пациентов после лечения, снижение выраженности симптома произошло у 28 (40%) пациентов (медианное снижение — 0 [–3; 0] баллов; p<0,0001).

Жалобы на першение в горле разной степени выраженности до и после лечения имелись у 20 (28,6%) и 8 (11,4%) пациентов соответственно, а снижение выраженности этого симптома наблюдалось у 20 (28,6%) участников исследования (медианное снижение — 0 [–1; 0] баллов; p<0,0001).

Осиплость голоса имелась у 15 (21,4%) пациентов до лечения и у 5 (7,1%) — после; снижение выраженности симптома было отмечено в 15 (21,4%) случаях (p=0,0007). Жалоб на увеличение выраженности указанных выше симптомов не было.

Как видно из рис. 4, увеличение нижних носовых (н/н) раковин было выявлено в 60 (85,7%) и 26 (37,1%) случаях до и после лечения соответственно, у 34 (48,6%) пациентов был зарегистрирован регресс этого симптома после терапии (p<0,0001).

Гиперемия слизистой оболочки (с/о) полости носа и задней стенки глотки была диагностирована у 50 (71,4%) и 56 (80%) пациентов до лечения и у 24 (34,3%) и 27 (38,6%) — после лечения соответственно. Регресс гиперемии до и после лечения был отмечен в 26 (37,1%) и 29 (41,4%) случаях соответственно (p<0,0001).

Пастозность и цианоз межчерпаловидного пространства были выявлены у 60 (85,7%) пациентов до лечения и у 35 (50%) — после. У 25 (35,7%) пациентов был отмечен регресс этих симптомов (p<0,0001).

Утолщение голосовых связок до и после проведения антирефлюксной терапии было зафиксировано у 29 (41,4%) и 16 (22,9%) пациентов соответственно. Нормализация толщины голосовых связок после лечения была зарегистрирована в 13 (18,6%) случаях (p=0,0009). Пахидермия до лечения наблюдалась в 17 (24,3%) случаях, после лечения — в 10 (14,3%). Регресс этого симптома после лечения произошел у 7 (10%) пациентов (p=0,0233). Эпизодов возникновения указанных выше симптомов после проведения терапии не зарегистрировано.

Заключение

Предварительные результаты проведенного исследования подтверждают предположение о возможном участии ГЭРБ в патогенезе ВР. Использованный объем обследования с обязательной консультацией гастроэнтеролога позволяет своевременно диагностировать проявления так зазываемого «высокого» гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с ВР с устойчивым к общепринятым методам лечения течением и прогнозировать вероятность положительного эффекта при включении в комплексное лечение таких пациентов противорефлюксных препаратов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А. Ким

Сбор и обработка материала — И.А. Ким, Б.И. Магомедов

Написание текста — И.А. Ким, Б.И. Магомедов

Редактирование — И.А. Ким

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.