Введение

Накопление клинического материала о нетипичном течении ряда заболеваний на фоне пандемии COVID-19 отмечается специалистами разного профиля [1]. Во многих случаях только междисциплинарный подход в оценке этиопатогенеза и морфофункциональных нарушений у пациентов с COVID-инфекцией позволяет оценить масштаб патологических нарушений и наметить необходимую тактику лечебных и профилактических мероприятий.

Одним из нетипично протекающих при новой коронавирусной инфекции заболеваний является мукормикоз, поражающий верхние дыхательные пути и орбитальную область. При мукормикозе воспалительный процесс затрагивает не только мягкотканные образования, но и агрессивно проявляется в костных структурах черепа [2, 3]. Ранее практически все клинические наблюдения по мукормикозу были описаны у иммунокомпрометированных пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом, гематологическими заболеваниями, неоплазиями (особенно на фоне химиотерапии), с ВИЧ-инфекцией, а также после трансплантации органов [4—6]. В настоящее время отмечаются рост числа случаев мукормикоза, усиление агрессивности и тяжести заболевания, высокая смертность даже при комплексном подходе к лечению, включающему хирургическую санацию, противогрибковую терапию и терапию коронавирусной инфекции [2, 4, 7].

Возбудителем мукормикоза являются грибы рода Mucor. Грибы Mucor и их споры встречаются в разлагающейся растительности, повсеместно распространены в почве и обычно выделяются из синоназальных полостей абсолютно здоровых, иммунокомпетентных хозяев [8]. Mucorales — грибковый отряд в подтипе Mucormycotina, который может вызвать мукормикоз, фульминантную, оппортунистическую инфекцию у иммунокомпрометированных лиц [9]. Первичный очаг практически всегда находится в околоносовых пазухах (ОНП) и имеет дальнейшее распространение контактным (через естественные соустья синусов) либо гематогенным путем [2].

Основной путь заражения мукормикозом — ингаляционный. Однако возможно заражение чрескожным способом, например, при загрязнении обширных ран почвой, при нанесении татуировок в нестерильных условиях, использовании медицинского инструментария, обсемененного спорами (что часто встречается у наркоманов и при применении нестерильных медицинских зондов). Встречаются случаи инфицирования через желудочно-кишечный тракт, например, при употреблении инфицированных продуктов и лекарственных препаратов [10].

COVID-19 внес свои коррективы в привычную клиническую картину мукормикоза. Это заболевание стало встречаться у пациентов молодого возраста, причем без сопутствующей патологии, и протекать крайне агрессивно [11].

В литературе есть данные об эндемичности мукормикоза. Наиболее часто это заболевание поражает жителей тропических и экваториальных климатических зон — Индии, Китая, Мексики [12, 13]. Однако в настоящее время мукормикоз потерял региональную специфику и встречается в регионах, не относящихся к эндемическим зонам, в частности в Европе.

Следует отметить, что риноорбитоцеребральная форма мукормикоза (сокращенное название — риноцеребральная форма) всегда характеризовалась высокой смертностью — от 40 до 80%, по данным разных исследований [2—7, 14, 15]. В наиболее типичном течении эта форма мукормикоза чаще всего наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, причем без первичного поражения легких.

Цель исследования — совершенствование тактики лечения больных с некротическим поражением грибковой этиологии риноорбитальной области при инфекции COVID-19 на основе анализа клинико-патоморфологических особенностей течения заболевания.

Пациенты и методы

Проведен проспективный анализ медицинской документации 13 пациентов, перенесших COVID-19 разной степени тяжести и получавших лечение в постковидном периоде в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ «ККБСМП» в период с сентября по ноябрь 2021 г. После комплексного обследования, включающего осмотр оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога, невролога и компьютерной томографии (КТ) всем пациентам был выставлен диагноз: «хронический остеомиелит верхней челюсти».

Пациенты имели подтвержденную ПЦР-тестом инфекцию SARS-CoV-2 в сроки от 1 до 3 мес до момента появления первых клинических признаков поражения орофациальной области. Возраст пациентов находился в пределах от 40 лет до 81 года (средний возраст 63,0±2,3 года). Мужчин среди исследованной выборки было 8 пациентов, женщин — 5. Сроки формирования клинической картины риноорбитального мукормикоза составили от 19 до 42 сут с момента появления симптомов коронавирусной инфекции (таблица).

Клиническая характеристика пациентов с мукормикозом риноорбитальной формы

Пол	Возраст	Диагноз	Проявление мукормикоза	Сопутствующие заболевания	Объем хирургического лечения (название операции)	Медикаментозное лечение	Исход заболевания: умер/выздоровление
Ж	69	Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица	Инфраорбитальный отек справа, гиперемия и отек слизистой неба, множественные свищи на небе справа. КТ: деструкция костей средней зоны лица	Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 3. Ишемическая болезнь сердца. Хроническая сердечная недостаточность	Удаление секвестра решетчатой кости эндоскопически через носовые ходы	Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в	Значительное улучшение
М	59	Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Тромбоз пещеристого синуса головного мозга. Грибковый сепсис. Двусторонняя полисегментарная пневмония	Периорбитальный отек с двух сторон, офтальмоплегия с двух сторон, некроз кожных покровов наружного носа, глабеллы, медиальных углов век с двух сторон. Некроз слизистой твердого неба. Кома. КТ: деструкция твердого неба, стенок решетчатого лабиринта	Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, III стадия, 3-я степень, риск 3. Ишемическая болезнь сердца. Хроническая сердечная недостаточность	Секвестрэктомия и некрэктомия верхней челюсти для дренирования очага	Амфотерицин В 100 мг в сутки в/в	Летальный исход
М	40	Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица	Периорбитальный отек справа, гиперемия и отек слизистой неба справа. КТ: деструкция костей средней зоны лица справа	Сахарный диабет 2-го типа. Ишемическая болезнь сердца	Секвестрэктомия костей средней зоны лица справа, решетчатой кости, основной пазухи	Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь	Значительное улучшение
М	43	Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица	Инфраорбитальный отек с двух сторон, гиперемия и отек слизистой неба. Множественные свищи на небе. Измененный психический статус. КТ: деструкция костей средней зоны лица	Сахарный диабет 2-го типа.	Секвестрэктомия костей средней зоны лица, решетчатой кости, основной пазухи	Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь	Значительное улучшение
М	52	Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица	Периорбитальный отек слева, гиперемия и отек слизистой неба слева, офтальмоплегия. КТ: деструкция костей средней зоны лица слева	Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, III стадия, 3-я степень, риск 4. Ишемическая болезнь сердца. Хроническая сердечная недостаточность	Секвестрэктомия костей средней зоны лица слева, решетчатой кости, основной пазухи	Позаконазол 800 мг в сутки внутрь	Хронизация процесса. Продолжает лечение
М	68	Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица	Периорбитальный отек слева, гиперемия и отек слизистой неба слева, офтальмоплегия. КТ: деструкция костей средней зоны лица слева	Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 3, хроническая сердечная недостаточность	Секвестрэктомия костей средней зоны лица слева, решетчатой кости, основной пазухи	Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь	Хронизация процесса. Продолжает лечение
Ж	64	Мукормикоз, диссеминированная форма: риноцеребральная и легочная. Легочное кровотечение. Грибковый сепсис	Некроз слизистой твердого неба справа, оголение некротизированных костных тканей верхней челюсти. По КТ: деструкция костей верхней челюсти справа, решетчатой кости. В левом легком очаг деструкции в виде абсцесса 10×8 см	Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность	Секвестрэктомия и некрэктомия верхней челюсти для дренирования очага	Амфотерицин В 100 мг в сутки в/в	Летальный исход
М	52	Мукормикоз, ограниченная форма. Хронический остеомиелит верхней челюсти слева	Периорбитальный отек слева. Птоз. Офтальмоплегия. Измененный психический статус. КТ: деструкция костей верхней челюсти слева, решетчатой кости	Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 4. Хронический гастродуоденит. Сахарный диабет 2-го типа	Остеонекротомия средней зоны лица, костей носа, решетчатой кости	Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь	Хронизация процесса. Продолжает лечение
Ж	67	Мукормикоз диссеминированная форма: риноцеребральная и легочная. Грибковый сепсис. Двусторонняя полисегментарная пневмония	Некроз слизистой твердого неба, решетчатой кости, верхнечелюстной пазухи слева. По КТ: деструкция костей верхней челюсти слева, решетчатой кости. В легких — тотальные изменения в нижних долях с двух сторон.	Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 4. Ишемическая болезнь сердца. Ожирение 2-й степени	Секвестрэктомия костей средней зоны лица слева, решетчатой кости. Экстраназальная гайморотомия	Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь	Летальный исход
Ж	63	Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица	Онемение слизистой неба, периорбитальный отек слева, проптоз слева, офтальмоплегия, снижение зрения слева. КТ: деструкция костей средней зоны лица	Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 3. Ожирение 3-й степени	Тотальная резекция в/челюсти и скуловой кости слева, нижней и медиальной стенок орбиты слева, альвеолярного отростка и небной пластинки справа	Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь	Значительное улучшение/выздоровление
М	52	Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица. Двусторонняя полисегментарная пневмония	Периорбитальный отек слева, офтальмоплегия справа, некроз твердого неба справа с дефектом слизистой и оголением кости, состояние после фронтоэтмоидотомии. КТ: признаки деструкции костей средней зоны лица, решетчатой и клиновидной кости	Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, III стадия, 3-я степень, риск 3	Остеонекротомия средней зоны лица, костей носа, решетчатой кости, скуловой кости, стенок орбиты, основания черепа	Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь	Летальный исход
Ж	60	Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица	Периорбитальный отек слева, офтальмоплегия слева, некроз твердого неба слева с дефектом слизистой и оголением кости, справа слизистая темно-коричневого цвета. КТ: признаки деструкции костей средней зоны лица, решетчатой и клиновидной кости	Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, III стадия, 3-я степень, риск 4. Энцефалопатия, органическое расстройство личности	Тотальная резекция в/челюсти, костей носа, решетчатой кости, нижней стенки орбиты слева	Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь	Хронизация процесса. Продолжает лечение.
М	81	Мукормикоз. Хронический остеомиелит. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица	Периорбитальный отек справа. Некроз слизистой твердого неба справа, оголение некротизированных костных тканей верхней челюсти. По КТ деструкция костей верхней челюсти справа, решетчатой кости	Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 4. Ишемическая болезнь сердца. Хронический холецистит. Варикоз нижних конечностей. Энцефалопатия, органическое расстройство личности	Остеонекротомия средней зоны лица, костей носа, решетчатой и скуловой костей, стенок орбиты	Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь	Летальный исход

Всем пациентам была проведена расширенная секвестрнекрэктомия челюстно-лицевой области, назначены симптоматическая терапия и антимикотические препараты (амфотерицин B). Длительность послеоперационного наблюдения составила 4 мес после выписки из стационара (исключая случаи летального исхода). Диагностическими критериями в оценке конечного результата лечения служили данные эндоскопического осмотра верхних дыхательных путей и полости рта, рентгенологического исследования (КТ оро-орбитальной области и проекции ОНП), общеклиническая оценка состояния пациентов согласно данным консультации невролога и офтальмолога. Исход заболевания оценивали как «выздоровление», если пациент не имел морфологических дефектов тканей оро-орбитальной области, либо как «значительное улучшение», когда после разрешения воспалительного процесса больной все же имел дефекты оро-орбитальной области, требующие пластической коррекции.

Патоморфологическое исследование материала, полученного в ходе хирургического лечения (секвестрнекрэктомия рино-оро-орбитальной области), было проведено на базе кафедры патологической анатомии ФГБУ ВО «Кубанский государственный университет» МЗ РФ.

Операционный материал пациентов фиксировали 10% раствором нейтрального забуференного формалина в течение 24 ч. Костные фрагменты ткани после проведенной фиксации подвергали декальцинации с использованием раствора «СофтиДек». Проводку гистологических образцов осуществляли в процессоре карусельного типа с использованием изопропилового спирта в течение 12 ч. Из парафиновых блоков изготавливали срезы ткани толщиной 5 мкм, окрашивали гематоксилином Майера и 1% водно-спиртовым раствором эозина. Для верифицирования морфологии грибов использовали окрашивание на гликозаминогликаны ШИК (PAS)-реакция с раствором йодной кислоты и реактива Шиффа в соответствии с рекомендованным производителем протоколом.

Результаты

Анализ клинических проявлений мукормикоза рино-оро-орбитальной области позволил выявить ряд закономерностей. Первичными жалобами пациентов, выходящими за клинические проявления COVID-инфекции, были ощущение дискомфорта (онемения) в одной половине лица и односторонняя назальная обструкция. В последующем на фоне токсических и гипертермических реакций возникали выраженные болевые ощущения при жевании и приеме пищи. В зависимости от длительности процесса и сроков обращения пациентов за медицинской помощью в специализированные лечебные учреждения формировались индивидуальные клинические признаки мукормикоза, включающие быстро развивающиеся явления остеомиелитического поражения верхней челюсти, вплоть до формирования некроза твердого неба, а также офтальмологические и неврологические симптомы.

Пример клинического наблюдения мукормикоза челюстно-лицевой области у больного с новой коронавирусной инфекцией представлен на рис. 1.

Рис. 1. Пациент П. с мукормикозом челюстно-лицевой области, развившимся на фоне новой коронавирусной инфекции.

а — состояние полости рта и твердого неба до оперативного лечения; б — состояние после остеонекротомии средней зоны лица; в — состояние после экстраназальной гайморотомии, секвестрэктомии, остеонекротомии средней зоны лица; г — КТ ОНП в аксиальной проекции. Визуализируется деструкция орбиты, латеральной стенки полости носа, костей твердого неба; д — КТ ОНП в корональной проекции. Визуализируется деструкция костей верхнечелюстной пазухи, костей твердого неба.

Всем пациентам был применен комбинированный подход в лечении, включающий максимально возможную резекцию пораженных тканей, противовоспалительную терапию с акцентом на подавление грибковой инфекции и индивидуализированный объем патогенетической и симптоматической терапии [1].

Результаты лечения представлены в таблице. Из данных таблицы видно, что только у 5 (38,5%) пациентов был достигнут положительный результат в виде значительного улучшения или выздоровления; четверо (30,8%) больных по истечении периода наблюдения, т.е. через 4 мес, продолжали находиться в стационаре на лечении у оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга в связи с продолжающимся воспалительным процессом в области верхней челюсти. Летальный исход был отмечен в 5 (38,5%) случаях.

При гистологическом исследовании операционного материала у всех больных были обнаружены обширные очаги некроза слизистой оболочки и мягких тканей (рис. 2). В 11 (84,6%) случаях имелись морфологические признаки хронического гнойного остеомиелита и/или гнойного синусита, поскольку они сопровождались образованием молодой грануляционной ткани.

Рис. 2. Гистологическое исследование. Некроз мягких тканей, окруженный зоной демаркационного гнойного воспаления (сверху слева).

Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув. 5.

В 9 (69,2%) случаях из 13 в операционном материале были обнаружены гифы гриба, которые имели морфологические признаки, характерные для грибов класса Zygomycetes (рис. 3). Гифы гриба были широкие, ШИК-позитивные, тонкостенные, лентовидные, несептированные, скрученные на отдельных участках, с беспорядочным ветвлением под тупым углом. На поперечных срезах имели вид крупных округлых и овальных структур со светлыми центрами, так называемые ценоцитные гифы, характерные для различных видов рода Mucor, Absidia, Rhizopus.

Рис. 3. Гистологическое исследование. Гифы гриба у пациента с мукормикозом челюстно-лицевой области, развившимся на фоне новой коронавирусной инфекцией.

а — ценоцитные гифы гриба в некротизированной ткани. Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув. 10; б — ценоцитные гифы гриба в некротизированной ткани. PAS-реакция. Ув. 40; в — ценоцитные гифы гриба, расположенные периваскулярно в тканях с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией и в просвете сосуда. Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув. 20; г — ценоцитные гифы гриба, инвазирующие стенку артерии (сверху, слева) и прорастающие в периневральных пространствах (снизу справа). Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув. 10; д — ценоцитные гифы гриба в периневральном пространстве (стрелка). PAS-реакция. Ув. 20; е — продуктивно-некротический артериит у пациента с хроническим остеомиелитом (стрелка — гифы гриба). Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув. 10.

У 7 (53,9%) пациентов была выявлена инвазия грибов в сосудистую стенку. В 2 (15,4%) случаях из 13 в операционном материале наряду с интраваскулярной инвазией присутствовала и периневральная инвазия гриба.

При гистологическом исследовании мягких тканей зоны оперативного вмешательства во всех случаях наблюдалось поражение мелких артериальных и венозных сосудов некротического характера, в 4 (30,8%) случаях — с наличием продуктивно-некротического васкулита или капиллярита. В этих же сосудах на фоне воспалительно-некротических изменений присутствовали гифы гриба.

У 2 больных течение воспаления сопровождалось продуктивным компонентом тканевой реакции с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем. Все описанные выше патологоанатомические наблюдения изображены на рис. 3.

Таким образом, изучение операционного материала пациентов с гнойным воспалением челюстных костей и слизистых оболочек после перенесенной новой коронавирусной инфекции показало наличие обширных очагов ишемического некроза со вторичной геморрагической имбибицией на фоне тромбоза сосудов в сочетании с продуктивно-некротическим васкулитом и капилляритом.

Обсуждение

Анализ клинических наблюдений пациентов с мукормикозом в настоящем исследовании сопоставим с аналогичными публикациями по этой тематике [2—7, 11—14]. Практически во всем исследованном интраоперационном материале было подтверждено наличие грибковой инвазии в сочетании с признаками бактериального воспаления (в 9 из 13 клинических наблюдений).

Вовлечение в патологический процесс кровеносных сосудов является одним из патогенетических механизмов обширных некротических изменений в пораженных тканях и согласуется с информацией о развитии при COVID-инфекции тромбоза капиллярного и артериального русла среднего и мелкого калибра [16]. Описано вовлечение в патологический процесс эндотелиальных клеток, а также эндотелиит в сосудистом русле всех органов и систем при коронавирусной инфекции [17]. Такие изменения в сосудистой стенке развиваются по пути прямой гибели клеток в результате вирусного поражения, опосредованного воздействием хемоцитокинов и путем апоптоза [18]. Однако звенья патогенеза, предшествующие тромбозу при COVID-19, остаются до конца невыясненными.

Поражение сосудистой стенки напрямую ведет к васкулиту, при котором происходит опасное для жизни развитие иммунного ответа от Т-хелперов 2-го типа (гуморальный иммунитет) до гиперчувствительности 3-го типа (патология иммунных комплексов). Последующее отложение иммунных комплексов внутри стенок сосудов вызывает тяжелое воспаление сосудистой стенки и провоцирует высвобождения цитокинов. Интерлейкин-6, играющий одну из решающих ролей при «цитокиновом шторме», развитии воспаления и эндотелиальной дисфункции, является ключевым миокином гладкомышечных клеток кровеносных сосудов [19, 20].

Кроме того, возможно развитие васкулита по типу болезни Кавасаки (Kawasaki-like-disease). Болезнь Кавасаки следует за избыточным врожденным иммунным ответом на вирусные патогены вследствие избыточной стимуляции генов интерферона [21]. Тот же механизм может действовать и при COVID-19, когда связывание SARS-CoV-2 с ACE2 (АПФ 2-го типа) может привести к избыточной передаче сигналов ангиотензина II, которая активирует STING (stimulator of interferon genes). Чрезмерная активация STING способствует гиперкоагуляции за счет высвобождения интерферона-β и тканевого фактора моноцитами-макрофагами [22].

С других позиций, на фоне развития некроза происходит нарушение местного иммунитета, что в совокупности с сильной общей иммуносупрессией вызывает развитие эндотелиальной дисфункции и приводит к активизации грибковой флоры, которая является условно-патогенной для верхнечелюстных пазух [2—6, 8]. Эндотелиальная дисфункция, васкулит, провоцируемый ими некроз слизистой оболочки полости носа и ОНП, а также других структур в свою очередь может привести к нарушению выработки оксида азота, который является естественным антисептиком и регулятором функции ОНП [23—25].

Поражение сосудистого русла при COVID-19 и его патогенетические механизмы на сегодняшний день продолжают активно изучаться. По материалам аутопсий 2000 умерших от новой коронавирусной инфекции установлено развитие микроангиопатий в виде деструктивно-продуктивного васкулита и гиперкоагуляционного синдрома на фоне повреждения органов иммунной системы [26, 27].

Таким образом, невозможно однозначно рассматривать патогенез микотического поражения верхних дыхательных путей и оро-орбитальной области при COVID-19. Нарушения питания, регуляции и функции риноорбитальной зоны, тяжелая дисфункция сосудов и их хроническое аутоиммунное воспаление, ведущее к тромбозам, коагулопатиям и потере паракринно-эндокринной функции, могут быть основными звеньями патогенеза этого процесса и приводить к некротическим изменениям. Неясным остается факт одностороннего характера поражения у всех пациентов. Возможно, это связано с ограниченным объемом наблюдений проведенного исследования.

Выводы

1. Микотическое поражение риноорбитальной области является сложным патологическим процессом, приводящим в 30% случаев к летальному исходу, несмотря на комплексный подход в лечении, включающий хирургию, антимикробную и антимикотическую терапию.

2. Патоморфологическое исследование операционного материала пациентов с мукормикозом выявило изменения, указывающие на гнойный остеомиелит смешанной, бактериально-грибковой этиологии с признаками микотической инвазии кровеносных сосудов.

3. Изменение сосудов после перенесенной новой коронавирусной инфекции может являться фоном для обширного некротического поражения мягких тканей челюстно-лицевой области, что в сочетании с сохраняющимся иммунодефицитным состоянием выступает в качестве патогенетического фактора агрессивного течения микотической инфекции.

4. Установлено наличие периневральной инвазии гриба у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, что может выступать в качестве неблагоприятного прогностического фактора агрессивного течения микоза и обусловливать неблагоприятный исход.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.С. Элизбарян, Л.А. Лазарева, Ф.В. Семенов

Обзор и обработка материала — И.С. Элизбарян, Ц.З. Байдуев, А.А. Стреляев, Н.С. Егоров, С.А. Вартанян, Л.М. Чуприненко, Ю.В. Савосин, В.В. Скибицкий

Статистическая обработка данных — И.С. Элизбарян, Л.М. Чуприненко, Л.А. Лазарева

Написание текста — И.С. Элизбарян, Л.М. Чуприненко, Л.А. Лазарева, С.А. Вартанян, Ю.В. Савосин

Редактирование — Ф.В. Семенов, Л.М. Чуприненко, Л.А. Лазарева, С.А. Вартанян

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.