Введение

Назальная ликворея — истечение цереброспинальной жидкости из ликворных пространств полости черепа в полость носа или околоносовых пазух вследствие приобретенного или врожденного дефекта костей основания черепа и мозговых оболочек различной этиологии [1]. Общепринято разделять ликворею по происхождению на травматическую и нетравматическую. Травматическая назальная ликворея, по разным данным, встречается от 80 до 95% всех случаев ликвореи. Особой формой травматической назальной ликвореи является ятрогенная, связанная с проведением различных лечебных манипуляций в зонах, близких к основанию черепа [2]. Частота посттравматической назальной ликвореи ятрогенного характера, по данным разных авторов, колеблется от 0,5 до 1%. Наиболее часто подобное осложнение развивается после хирургических вмешательств в полости носа, в околоносовых пазухах или при любых других манипуляциях в области ситовидной пластинки решетчатой кости [3—7].

Клиническое наблюдение

Пациентка Г., 71 год, поступила в Университетскую клинику с диагнозом «назальная макроликворея».

Пациентка предъявляла жалобы на истечение прозрачной бесцветной жидкости из правой ноздри, подтекание жидкости по задней стенке глотки, першение в глотке, кашель, вызванный раздражением слизистой оболочки гортани.

Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобы возникли около 5 мес назад, после взятия мазка из полости носа в ходе тестирования на COVID-19 на рабочем месте. Сразу после забора материала пациентка отметила появление носового кровотечения из правой ноздри, а к вечеру — истечение прозрачной жидкости. Амбулаторно была выполнена компьютерно-томографическая цистернография головного мозга, при которой выявлены множественные дефекты ситовидной пластинки решетчатой кости, у пациентки была заподозрена назальная ликворея. После консультации нейрохирурга пациентка была госпитализирована в нейрохирургическое отделение Университетской клиники «Вучетича» МГМСУ им. А.И. Евдокимова для оперативного лечения.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. В соматическом статусе — без особенностей. Сознание ясное. Очаговая и менингеальная симптоматика отсутствует.

Пациентка была осмотрена оториноларингологом. По данным передней риноскопии: слизистая оболочка носа не изменена, носовая перегородка ближе к средней линии, нижние носовые раковины не увеличены, носовое дыхание свободное, в правом общем носовом ходу содержится прозрачная, бесцветная жидкость. По результатам фарингоскопии: слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, небные миндалины не увеличены, налетов нет, по задней стенки глотки, больше справа, стекает прозрачная жидкость. При наклоне головы вниз отмечается усиление истечения жидкости в виде частых капель из правой половины носа. Симптом «носового платка» положительный.

При компьютерно-томографической цистернографии головного мозга и околоносовых пазух выявлены множественные дефекты ситовидной пластинки диаметром до 2—3 мм, а в отсроченной фазе контрастирования (через 30 мин) визуализируется появление контрастного препарата в задних ячейках решетчатой кости справа и слабое контрастирование носовых раковин справа (рис. 1, 2).

Рис. 1. Пациентка Г., 71 г. КТ-цистернография в сагиттальной проекции.

Появление контрастного препарата в задних ячейках решетчатой кости (указано стрелкой).

Рис. 2. Пациентка Г.,71 г. КТ-цистернография во фронтальной проекции.

Определяется дефект ситовидной пластинки решетчатой кости (указан стрелкой).

На основании данных обследования был сформулирован диагноз: посттравматическая назальная ликворея.

Для предотвращения развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений больной была произведена эндоскопическая эндоназальная пластика ликворной фистулы. Через правый общий носовой ход эндоскоп подводили к области ликворной фистулы ситовидной пластики. Под визуальным контролем выполняли скелетирование этой зоны, удаление фрагментов ситовидной пластинки, была обнажена твердая мозговая оболочка, через дефект которой пульсировал ликвор. На область дефекта наложили несколько слоев гемостатической губки «Тахокомб». Затем сформированную таким образом многослойную «заплатку» поджали несколькими фрагментами коллагеновой гемостатической губки. После этого была осуществлена медиализация средней носовой раковины со смещением ее кверху и фиксацией таким образом всего «сэндвича» из гемостатических губок в области дефекта ситовидной пластинки. Далее раковину фиксировали тампонадой правой половины носа несколькими фрагментами коллагеновой гемостатической губки (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка Г.,71 г. Этапы операции (эндофото).

а — визуализирована ликворная фистула в проекции ситовидной пластинки решетчатой кости; б — выполнено скелетирование дефектов твердой мозговой оболочки; в — послойное закрытие дефекта пластинами «Тахокомб»; г — поджатие «сэндвича» из пластин «Тахокомба» несколькими слоями гемостатической губки; д — поджатие «сэндвича» средней носовой раковиной (указана стрелкой), которая фиксирована несколькими слоями гемостатической губки.

Состояние пациентки в послеоперационном периоде удовлетворительное. По данным контрольной риноскопии: слизистая оболочка полости носа не изменена, носовое дыхание свободное, содержимого в правом носовом ходе нет. По результатам фарингоскопии: слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, затекание ликвора по задней стенке глотки отсутствует. Контрольная компьютерная томография головного мозга и околоносовых пазух представлена на рис. 4.

Рис. 4. КТ головного мозга пациентки Г., возраст 71 год, фронтальная проекция.

Визуализируется пластический материал в зоне ситовидной пластинки (указан стрелкой), средняя носовая раковина медиализирована и поджата гемостатической губкой.

Пациентка была выписана из стационара на 7-е сутки после хирургического лечения в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Ятрогенная ликворея является достаточно редким видом осложнений и чаще всего возникает после проведения хирургических вмешательств в полости носа и на околоносовых пазухах. Так, W. Wigand (1990) сообщил о 2 случаях ликвореи на 220 подобных вмешательств. По данным H. Stammberger (1991), из 6000 операций ликворея развилась в 3 случаях (цит. по [5]). K. Kane (1994) описал 22 случая назальной ликвореи, возникшей при выполнении 10 000 оперативных вмешательств (цит. по [8]). По данным отечественных авторов, ятрогенная ликворея составляет около 10% всех посттравматических ликворей [9]. Специалисты НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко в 2003 г. сообщили о 16 пациентах с ятрогенной назальной ликвореей из 43 пациентов с ликвореей [10]. При этом наиболее частыми местами истечения ликвора были ситовидная пластинка решетчатой кости, крыша решетчатого лабиринта и стенки клиновидной пазухи. D.-G. Lee и соавторы в 2012 г. описали развитие ятрогенной назальной ликвореи в результате интракраниального проникновения инструмента при манипуляциях в полости носа [8]. Известны случаи возникновения назальной ликвореи после применения пневматического баллона для остановки носового кровотечения, после тампонады полости носа при оказании экстренной медицинской помощи по поводу носового кровотечения [12—13]. Во всех случаях это были пациенты старше 65 лет.

Представленный в настоящей статье клинический случай был отнесен к разряду травматической ятрогенной ликвореи, возникшей после выполнения медицинской манипуляции. При изучении как отечественной, так и зарубежной литературы не было найдено упоминания о подобных осложнениях при взятии мазка из носа для исследования. В связи с неблагоприятной эпидемической обстановкой, обусловленной распространением новой коронавирусной инфекции, необходимо отметить нарастающую тенденцию к тестированию широких слоев населения. Безусловно, сама процедура забора мазка из носовой полости достаточно безопасна, однако при нарушении технологии забора биологического материала в сочетании с наличием остеопоротических изменений костной ткани возможна травматизация истонченных структур основания черепа, в частности ситовидной пластинки решетчатой кости.

Заключение

Особенностью представленного клинического наблюдения является возникновение травмы основания черепа при выполнении рутинной манипуляции — взятия мазка из носа. Это свидетельствует о необходимости соблюдения осторожности при заборе мазков из носа, в частности при обследовании на COVID-19, особенно у лиц пожилого возраста.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.Ю. Богданова, А.В. Бакотина

Редактирование — А.Ю. Григорьев, А.Ю. Овчинников

Сбор и обработка материала — О.Ю. Богданова

Статистическая обработка данных — О.Ю. Богданова

Написание текста — О.Ю. Богданова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.