Введение

Оптимальная визуализация операционного поля лежит в основе успешной эндоскопической эндоназальной хирургии [1]. Еще в XIX веке W. Halsted уделял особое внимание обеспечению визуализации операционного поля [2]. С развитием технического оснащения в ходе эндоназальной операции стало возможным применение эндоскопической ангиографии, которая позволяет не только повысить качество визуализации, но и расширить его восприятие [3].

С 1972 г. интраоперационную ангиографию стали применять в цереброваскулярной хирургии [4]. Эффект флюоресценции достигается внутривенным введением красителя — индоцианина зеленого. Индоцианин зеленый является зарегистрированным водорастворимым флюоресцентным красителем, утвержденным FDA в 1959 г. Краситель широко используется в офтальмологии, абдоминальной и пластической хирургии [5]. При внутривенном введении он связывается с альбумином плазмы крови, распространяется в кровеносном русле и выводится клетками печени с желчью в неметаболизированном виде [6]. Индоцианин зеленый характеризуется как краситель с безопасным профилем. По данным M. Hope-Ross и соавт. [7], при его введении анафилактический шок, аритмия у пациентов возникали в 0,05% случаев, рвота и зуд — в 0,2% случаев. Краситель определяется в сосудах за счет регистрации флюоресценции в ближней инфракрасной области. В ранних работах интраоперационную ангиографию проводили с использованием микроскопа [8]. Эндоскопическая ангиография позволяет визуализировать флюоресценцию индоцианина зеленого в течение 35 мин [9], превосходя возможности микроскопического оборудования в 10 раз [10].

Z. Litvack и соавт. [3] в 2012 г. первыми разработали алгоритм применения эндоскопической ангиографии при эндоназальном удалении опухолей гипофиза. Флюоресценция индоцианина зеленого упрощала процесс дифференцирования здоровой ткани гипофиза от новообразования. Продемонстрированные авторами результаты способствовали развитию нового направления в хирургии основания черепа, позволяющего сочетать трансназальную технику диссекции с применением эндоскопической ангиографии. Учитывая положительный опыт применения эндоскопической ангиографии в нейрохирургии, представляется актуальным оценить возможности описываемого метода визуализации в функциональной эндоназальной хирургии околоносовых пазух.

Материал и методы

В качестве иллюстрации представлено описание результатов первого опыта применения эндоскопической ангиографии при выполнении эндоскопической операции на околоносовых пазухах у двух пациентов с полипозным риносинуситом.

Для визуализации использовали ригидный эндоскоп 0 и 45° (Karl Storz, диаметр 4 мм, длина 18 см). Режим дозирования индоцианина зеленого варьировал от 12,5 до 25 мг. Флюоресценция регистрировалась ригидным эндоскопом 0° (диаметр 5,8 мм, длина 19 см) с соответствующим фильтром, подключенным к камере Image 1 S; источник света — D-LIGHT P (Karl Storz), переключение между режимами освещения осуществлялось с помощью педали. Видеофиксацию проводили с помощью системы AIDA (Karl Storz).

При анализе данных компьютерной томографии околоносовых пазух выраженность патологического процесса определялась по шкале Lund-Mackay [11]. Оценка визуализации операционного поля проводилась по шкалам Wormald [12] и Boezaart [13]. Применение эндоскопической ангиографии было одобрено актом внедрения ФГБУ НКЦО ФМБА России.

Клинические наблюдения

Клиническое наблюдение 1. Пациент М., 33 года, поступил в клинику НКЦО 21.06.18 с жалобами на затруднение носового дыхания, снижение обоняния, слизистое отделяемое в полости носа. Болен в течение 5 лет. Консервативное лечение не имело положительного эффекта. Аллергологический анамнез не отягощен. Ранее хирургическое лечение не проводилось.

При эндоскопическом исследовании полости носа отмечены искривление перегородки носа и отек нижних носовых раковин, в средних носовых ходах определялась полипозная ткань.

По данным компьютерной томографии: верхнечелюстные пазухи, клетки решетчатого лабиринта тотально заполнены мягкотканным субстратом и жидкостным компонентом; утолщение слизистой оболочки лобных и клиновидной пазух; супрабуллярная клетка справа, concha bullosa с двух сторон; искривление перегородки носа. Предоперационный индекс по шкале Lund-Mackay — 20.

Пациенту 22.06.18 с использованием эндотрахеального наркоза (ЭТН) в условиях контролируемой гипотензии была выполнена двусторонняя эндоскопическая полисинусотомия по стандартной методике [14]. После резекции крючковидного отростка, частичного удаления клеток решетчатого лабиринта и расширения естественного соустья клиновидной пазухи оценка визуализации операционного поля по шкале Wormald составила 8, по шкале Boezaart — 3. Анемизация слизистой оболочки и регулярная ирригация физиологическим раствором (49 °С) были неэффективны, что создавало трудности для дальнейшего безопасного проведения операции. В соответствии с разработанным ранее в НКЦО алгоритмом [15] для улучшения визуализации операционного поля требовалась коагуляция клиновидно-небной артерии и/или ее ветвей на ипсилатеральной стороне. С целью обеспечения свободного доступа к сосудам, выходящим из крыловидно-небной ямки, мукопериостальный лоскут в проекции небной кости выделялся дистально, до передней стенки клиновидной пазухи. Учитывая вариабельную анатомию терминальных ветвей верхнечелюстной артерии, для идентификации клиновидно-небной артерии и/или ее ветвей и проведения эффективной коагуляции была использована эндоскопическая ангиография. Введение индоцианина зеленого позволяло регистрировать флюоресценцию красителя в просвете проксимально расположенных сосудов. Первичная визуализация операционного поля и последующая коагуляция выходящего из клиновидно-небного отверстия одиночного артериального ствола осуществлялись в стандартном световом спектре. После коагуляции сосуда внутривенно вводили 12,5 мг индоцианина зеленого, при этом остаточная флюоресценция в зоне коагуляции не отмечалась. Другие артерии в проекции клиновидно-небного отверстия, как и добавочное отверстие, отсутствовали. На основании полученных данных визуализации операционного поля с применением эндоскопической ангиографии одиночный сосудистый ствол был расценен как клиновидно-небная артерия, а коагуляция считалась состоятельной.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан 28.06.18 в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.

Клиническое наблюдение 2. Пациент С., 36 лет, поступил в клинику НКЦО 03.09.18 с жалобами на затруднение носового дыхания, снижение обоняния, слизистое отделяемое в полости носа. Болен в течение многих лет. Консервативное лечение не имело положительного эффекта. Аллергологический анамнез не отягощен. Ранее хирургическое лечение не проводилось.

При эндоскопическом осмотре в общих носовых ходах определялась полипозная ткань.

По данным компьютерной томографии: верхнечелюстные, лобные и клиновидная пазухи субтотально, клетки решетчатых лабиринтов тотально заполнены гомогенным мягкотканным субстратом. Предоперационный индекс по шкале Lund-Mackay — 18.

На основании результатов обследования установлен диагноз «полипозный риносинусит».

Пациенту 04.09.18 в условиях контролируемой гипотензии была выполнена двусторонняя эндоскопическая полисинусотомия. Как и в первом случае, после резекции крючковидного отростка, частичного удаления клеток решетчатого лабиринта и расширения естественного соустья клиновидной пазухи отмечалось ухудшение визуализации операционного поля, что препятствовало дальнейшему выполнению операции.

Уровень визуализации операционного поля по шкале Wormald — 8, по шкале Boezaart — 3. Следуя принятому алгоритму [15], для улучшения визуализации операционного поля проводилась коагуляция клиновидно-небной артерии и/или ее ветвей. Краситель (12,5 мг) вводили на этапе диссекции мукопериостального лоскута. Визуализацию терминальных ветвей верхнечелюстной артерии, выходящих в полость носа, осуществляли в условиях эндоскопической ангиографии. Было установлено, что через клиновидно-небное отверстие проходил одиночный ствол одноименной артерии с дистальным делением на заднюю септальную артерию и заднюю артерию латеральной стенки полости носа. Добавочное отверстие не было обнаружено. Эндоназальная коагуляция клиновидно-небной артерии выполнялась при стандартном освещении. После коагуляции клиновидно-небной артерии повторно вводили индоцианин зеленый (12,5 мг). Отсутствие флюоресценции красителя в стволе клиновидно-небной артерии свидетельствовало о полном пересечении сосуда в полости носа.

Пациент был выписан 11.09.18.

Оценка флюоресценции в исследуемой группе пациентов проводилась в течение 5 мин. Для сокращения продолжительности операции максимальная длительность флюоресценции красителя не определялась. Визуализация операционного поля после коагуляции в первом случае составила по шкале Wormald — 6, по шкале Boezaart — 3, во втором случае — 5 и 3 соответственно, что позволило продолжить хирургическое вмешательство. Побочные эффекты от применения красителя у пациентов отсутствовали.

Обсуждение

В настоящее время широкие диагностические возможности эндоскопической ангиографии используются в различных областях трансназальной хирургии. G. Catapano и соавт. [9] в своей работе описали мультимодальное применение эндоскопической ангиографии. Авторы выбирали режим дозирования индоцианина зеленого в зависимости от планируемой операции. В ходе расширенных эндоскопических эндоназальных доступов 25 мг индоцианина зеленого распределяли для двукратного введения. Первая доза красителя (12,5 мг) применялась перед выделением назосептального лоскута, вторая — во время удаления опухолей селлярной и супраселлярной локализации. Для определения границ новообразования в группе пациентов, которым проводили резекцию опухолей головного мозга, после разреза твердой мозговой оболочки краситель (25 мг) вводили однократно. Существующая информация по трактованию интраоперационной флюоресценции индоцианина зеленого крайне ограничена и не стандартизирована в области эндоскопической эндоназальной хирургии. G. Catapano и соавт. классифицировали сосудистые структуры, визуализируемые в ходе проведения эндоскопической ангиографии. К группе подслизистых сосудов авторы отнесли клиновидно-небную артерию и ее септальные ветви; к сосудам, проходящим за костными структурами, — внутреннюю сонную артерию, ее параселлярные и паракливальные сегменты. В отношении артерии твердой мозговой оболочки, верхнего и нижнего интракавернозных синусов авторы использовали термин «эпидуральные сосуды». Артерии зрительного перекреста, верхняя гипофизарная артерия, передняя коммуникантная артерия, передняя церебральная артерия, гипофиз и стебель гипофиза вошли в группу интрадуральных структур [9].

T. Hide и соавт. [16] интерпретировали эндоскопическое изображение на основании изменения интенсивности флюоресценции индоцианина зеленого в зависимости от времени введения препарата. После инъекции красителя первыми определялись внутренние сонные артерии, затем — межкавернозный синус и гипофиз. По мнению авторов, эндоскопическая ангиография позволяет выбирать наименее травматичное место для разреза твердой мозговой оболочки и проводить раннюю идентификацию внутренних сонных артерий. Кроме этого, градиент флюоресценции упрощает дифференцирование здоровой ткани от опухолевой, тем самым повышая эффективность резекции [16]. Интраоперационная ангиография позволяет определять проходимость сосуда. В эндоназальной хирургии этот эффект используется при диссекции интраназальных лоскутов.

E. Kerr и соавт. [4] впервые провели анализ кровоснабжения назосептального лоскута на основании данных эндоскопической ангиографии. Пациентам внутривенно вводили индоцианин зеленый (25 мг препарата, растворенного в 10 мл воды для инъекций) перед выделением лоскута и перед его окончательным расположением в зоне дефекта основания черепа. У 4 пациентов авторы наблюдали выраженную флюоресценцию всей поверхности лоскута. У одного пациента отмечались признаки неоднородной флюоресценции в области ножки лоскута и в его дистальной части. Побочные эффекты от введения красителя не развивались. По мнению авторов, эндоскопическая ангиография позволяет сразу выявить нарушение васкуляризации назосептального лоскута, что не всегда можно достичь с помощью допплерографического исследования, и выбрать альтернативный пластический материал [4].

M. Geltzeiler и соавт. [17] исследовали эффективность эндоскопической ангиографии в оценке перфузии ножки и основной поверхности интраназальных лоскутов, вводя от 12,5 до 25 мг раствора индоцианина зеленого. Данные, полученные в ходе интраоперационной эндоскопической ангиографии, коррелировали с результатами магнитно-резонансной томографии головного мозга, проводимой в послеоперационном периоде.

Эндоскопическая ангиография дополняет визуализацию операционного поля в стандартном световом спектре. Регистрируемая флюоресценция красителя позволяет обнаружить индивидуальные анатомические особенности кровеносного русла. Основная васкуляризация синоназального тракта из системы наружной сонной артерии представлена ветвями крыловидно-небного сегмента верхнечелюстной артерии, преимущественно клиновидно-небной артерией и ее терминалями [18]. Для клиновидно-небной артерии характерен крайне вариабельный паттерн ветвления [19—23]. D. Simmen и соавт. [21] наблюдали две и более ветви клиновидно-небной артерии в 97% случаев. M. Eordogh и соавт. [24], проводя диссекции на кадаверном материале, обнаруживали до 11 ветвей клиновидно-небной артерии. Согласно разработанному алгоритму, для улучшения визуализации операционного поля у пациентов с полипозным риносинуситом было предложено коагулировать клиновидно-небную артерию и/или ее ветви [15]. В настоящем исследовании эндоскопическая ангиография применялась с целью идентификации всех возможных сосудов, выходящих в полость носа из крыловидно-небной ямки.

В литературе описаны различные режимы дозирования индоцианина зеленого [8, 9, 16, 17]. Принимая во внимание положительные результаты нейрохирургических исследований, в настоящем исследовании использовалось от 12,5 до 25 мг красителя. Флюоресценция индоцианина зеленого в первом клиническом случае подтвердила расположение в клиновидно-небном отверстии одноименной артерии. Дробное введение красителя во втором случае способствовало как определению ствола клиновидно-небной артерии, так и проведению прецизионной коагуляции. В представленных клинических наблюдениях через клиновидно-небное отверстие проходил только один сосуд, что соответствует данным J. Gras-Cabrerizo и соавт. [20]. Проведение эндоскопической ангиографии в обоих случаях позволило однозначно идентифицировать выходящий из клиновидно-небного отверстия сосуд как клиновидно-небную артерию, без необходимости дополнительного удаления костной ткани в области задней стенки верхнечелюстной пазухи, что способствовало снижению травматичности операции. Отсутствие остаточной флюоресценции в зоне коагуляции служило признаком пересечения сосуда.

Сочетание визуализации операционного поля в условиях стандартного освещения с применением эндоскопической ангиографии повышает точность и правильность интерпретации видимых анатомических структур. Учитывая результаты анализа данных литературы, представленное исследование впервые отражает опыт интеграции эндоскопической ангиографии в функциональную операцию на околоносовых пазухах. Наиболее крупные сосуды полости носа и околоносовых пазух в большинстве случаев проходят вблизи от костных структур. Флюоресценция индоцианина зеленого в капиллярах, артериях и венах может прослеживаться на глубине от 3 до 10 мм [25]. Возможность своевременной идентификации сосуда, располагающегося за интактной костной структурой, значительно повышает безопасность эндоназальной хирургии, подчеркивая диагностическую ценность эндоскопической ангиографии [9]. Акустическая допплеровская сонография также упрощает распознавание сосудистых структур, однако при попытках дифференцирования задней септальной артерии была отмечена низкая чувствительность этого метода [26].

К недостаткам оборудования, используемого для эндоскопической ангиографии, можно отнести диаметр эндоскопа (5,8 мм), не адаптированный для эндоназальной хирургии. Кроме того, отсутствуют эндоскопы с углом обзора 30, 45, 70° и соответствующим фильтром. Другим важным аспектом, затрудняющим проведение эндоскопической ангиографии, является необходимость поддержания практически «бескровного» операционного поля, чтобы различать сосудистые структуры и образующиеся геморрагические сгустки. Также недостатком является отсутствие параллельного изображения операционного поля в стандартном освещении и с использованием ближнего инфракрасного спектра [9]. В ходе эндоскопической ангиографии было отмечено избыточное освещение прилежащих зон операционного поля с возможным временным снижением качества визуализации.

Заключение

Дальнейшее исследование мультимодального применения эндоскопической ангиографии позволит объективизировать данные флюоресценции. Принимая во внимание представленный алгоритм улучшения визуализации операционного поля, эндоскопическая ангиография может быть успешно интегрирована в протокол функциональной операции на околоносовых пазухах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Б.

Сбор и обработка материала — Г.Б., М.Д.

Статистическая обработка данных — Г.Б., М.Д.

Написание текста — Г.Б.

Редактирование — В.А., Н.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.