Введение
В связи с растущим количеством людей с ожирением II—III степени бариатрическая хирургия становится все более востребованным инструментом борьбы с лишней массой тела. Во всем мире ежегодно увеличивается количество бариатрических операций [1], поэтому вопросы безопасности хирургических вмешательств и предотвращения осложнений остаются актуальными.
Говоря о безопасности в бариатрической хирургии, необходимо учитывать значительное количество факторов, которые могут в большей или меньшей степени влиять на исходы операции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [2]. Одним из них является качество кровоснабжения культи желудка при гастрошунтировании и желудочного стебля при продольной резекции [3].
Наиболее тяжелым осложнением при продольной резекции желудка является несостоятельность линии степлерного шва, а при минигастрошунтировании (МГШ) — несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Недостаточность кровоснабжения в таком случае зачастую является одним из доминантных факторов риска. При гастрошунтировании по Ру несостоятельность встречается реже, однако в отдаленном послеоперационном периоде из-за снижения перфузии культи желудка могут встречаться язвы, стенозы и стриктуры гастроэнтероанастомоза.
Наиболее доступным и информативным методом оценки качества кровоснабжения во время операции в настоящее время признается ангиография с индоцианином зеленым (ICG-ангиография) [4, 5]. Индоцианин зеленый (Indocyanine green, ICG) является «золотым стандартом» обеспечения безопасности в хирургии желудочно-кишечного тракта. Это видимый в инфракрасном свете флуоресцентный трикарбоцианиновый краситель, который одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в 1956 г. Впервые ICG использован в офтальмологии, однако быстро нашел свое применение в абдоминальной хирургии [6].
После внутривенного введения ICG быстро связывается с белками плазмы и выводится в неизмененном виде с желчью без энтерогепатической рециркуляции с периодом полувыведения из плазмы 3—5 мин и метаболизмом в печени [7, 8].
Несмотря на целесообразность использования ICG при проведении сложных лапароскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта, количество статей об использовании его в бариатрической хирургии незначительно. Так, в международной информационной системе PubMed по ключевым словам «ICG, Bariatric surgery» найдено 37 публикаций, причем подавляющее большинство из них — 65% (24/37) опубликованы в течение последних трех лет, что говорит о росте мирового интереса и актуальности данной темы.
В России наиболее доступными и распространенными видеосистемами с функцией ICG-визуализации являются Karl Storz Image1 S H3-Link (TC 300) + Connect (TC 200, «Karl Storz SE & Co. KG», Германия) и Olympus Visera Elite II OTV-S300 + Visera Elite II CLV-S200-IR («Olympus Medical Systems Corp.», Япония) и их модификации. Используемый в качестве диагностического красителя ICG не отличается по качеству как у зарубежных производителей (Indocyanine green, «Pulsion Medical Systems AG», Германия), так и у отечественных (Индоцианин зеленый 25 мг, ООО Фирма «Фермент», Россия).
На сегодняшний день нет четких алгоритмов использования ICG при бариатрических операциях. Так, в 2022 г. G. Pavone и соавт. опубликовали описание исследования, в котором использовалась ICG-ангиография в комбинации с внутрипросветным введением метиленового синего в качестве тестовой пробы на предмет интраоперационной несостоятельности линии степлерного шва [9].
В 2018 г. C.B. Ortega и соавт. с помощью ICG-ангиографии удалось выяснить, что отсутствие задней желудочной артерии или нижней задней диафрагмальной артерии создает благоприятные условия для перфузии сливингового желудка и понижает риски несостоятельности [10]. Кровоснабжение в таком случае осуществляется лишь ветвями левой желудочной артерии (ЛЖА) и не нарушается при мобилизации желудка.
В 2022 г. нами в журнале Оперативная хирургия и клиническая анатомия опубликовано описание исследования [11], в котором проанализированы особенности ангиоархитектоники культи желудка у 126 пациентов, перенесших операцию гастрошунтирования по Ру с созданием культи желудка минимальных размеров (<25 мл), то есть в условиях кровоснабжения исключительно из системы ЛЖА.
В исследовании показано, что на качество перфузии культи желудка во многом влияет анатомия задней желудочной артерии (ЗЖА), которая встречается примерно в 69% случаев, при этом в 55% она имеет магистральный тип, а в 45% — рассыпной. Доказано, что пересечение ЗЖА магистрального типа приводит к ухудшению перфузии более чем в 27% случаев.
Полученные анатомические данные согласуются с публикацией R.A. Bergman [12], в которой описаны три варианта ангиоархитектоники ЗЖА: 1) магистральный тип, когда она представлена одной ветвью диаметром 2 мм и более; 2) рассыпной тип — 4—6 мелких ветвей; 3) отсутствие ЗЖА (рис. 1).
Рис. 1. Типы строения задней желудочной артерии.
1 — магистральный тип; 2 — рассыпной тип; 3 — отсутствие задней желудочной артерии) по R.A. Bergman [12].
В процессе исследования для изучения гемодинамики мы проводили интраоперационную ICG-ангиографию с последующей хронометрией (Indocyanine green, «Pulsion Medical Systems AG», Германия), позволяющей количественно оценить состояние перфузии культи желудка.
В соответствии с рекомендациями S. Thammineedi и соавт. [13] для оценки качества перфузии фиксировали время перехода артериальной фазы в венозную (проведен хронометрический анализ): «интенсивный» переход — от 30 до 50 с, «умеренный» — от 51 до 70 с, «сниженный» — от 71 до 90 с, «неудовлетворительный» — >90 с, что в последующем позволило оценить перфузию культи желудка при вариантах ее ангиоархитектоники.
Таким образом, исследование данных литературы показало, что интраоперационная ICG-ангиография является важным методом обеспечения безопасности, а наличие магистрального типа ЗЖА требует удлинения культи желудка при гастрошунтировании по Ру. Целесообразным является сохранение медиальных веточек из системы ЗЖА во время мобилизации желудка.
Цель исследования — изучить особенности проведения ICG-ангиографии при выполнении бариатрических вмешательств.
Материал и методы
Проведено проспективное когортное исследование, основанное на изучении ICG-ангиографии во время стандартных бариатрических операций. Исследование выполнено ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Ростов-на-Дону» с 2018 по 2024 г. включительно. В клинике выполнено 329 лапароскопических бариатрических операций с ICG-ангиографией, в том числе лапароскопическая продольная резекция желудка (ЛПРЖ) — 105 (32%), МГШ — 98 (30%) и классическое шунтирование по Ру — 126 (38%).
Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и на публикацию материалов исследования в открытых и закрытых научных источниках. Все операции выполняли с помощью оборудования Karl Storz Image1 S H3-Link (TC 300) + Connect (TC 200, «Karl Storz SE & Co. KG», Германия) и Olympus Visera Elite II OTV-S300 + Visera Elite II CLV-S200-IR («Olympus Medical Systems Corp.», Япония), равнозначных по своим функциональным возможностям и визуальной передаче.
ICG вводили в периферическую вену в дозе 0,25 мг на 1 кг массы тела непосредственно перед оценкой кровоснабжения. Оценка результатов ICG-ангиографии проводилась как качественно (интраоперационно), под визуальным контролем, так и количественно, посредством анализа видеозаписей операций и хронометрии (расчет времени достижения адекватной перфузии). ICG проходит несколько фаз биодеградации (биолюминесценции): артериальную, венозную, билиарную.
Как отмечено ранее, результаты ICG-ангиографии оценивались в виде хронометрического анализа по аналогии с нашим предыдущим исследованием [11] и данными S. Thammineedi и соавт. [13].
Для создания методологической модели оценки кровоснабжения желудка при проведении ICG-ангиографии определены точки контроля качества перфузии для каждой из операций. Дизайн исследования представлен на рис. 2.
Рис. 2. Дизайн исследования.
При выполнении ЛПРЖ исследование проводилось у пациентов двух групп (1-й и 2-й) с применением назогастральных зондов (НГЗ) с разными диаметрами: 36Fr и 40Fr. Количественная оценка кровоснабжения проведена в области угла Гиса, угла желудка и пилорического отдела с учетом следующих вариантов качества перфузии: «интенсивный» — от 30 до 50 с, «умеренный» — от 51 до 70 с, «сниженный» — от 71 до 90 с, «неудовлетворительный» — >90 с.
Во время МГШ мы выполняли ICG-ангиографию после формирования культи желудка и гастротомического отверстия, перед созданием ручного гастроэнтероанастомоза проводили качественную и количественную оценку перфузии слизистой оболочки культи желудка и определяли вероятное наличие аркады между системами правой желудочной артерии (ПЖА) и ЛЖА.
Статистический анализ данных. Сбор данных и формирование баз данных проводили с помощью программы MS Excel, статистический анализ — с помощью программы IBM SPSS Statistics v.26 («IBM Corporation», США).
Все количественные данные проверены на подчинение нормальному закону распределения с помощью критериев Шапиро—Уилка и Колмагорова—Смирнова. Для всех случаев определено p>0,05 и p>0,2, то все выборки подчинялись нормальному закону распределения, а значит для сравнительного анализа целесообразным является применение параметрических критериев, а для описательной статистики — средних значений и стандартных отклонений M±SD. Для сравнительного анализа количественных данных применяли критерий t-Стьюдента, при множественном сравнении — однофакторный анализ ANOVA с апостериорным попарным сравнительным анализом с поправками на правдоподобие. Категориальные данные описывали абсолютными (количество человек, n) и относительными (частота, %) числами.
Различия сравниваемых параметров считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Лапароскопическая продольная резекция желудка
В нашем исследовании мы использовали стандартную методику ЛПРЖ. На прошивание уходило 5—6 артикуляционных степлерных кассет 60 мм (1 зеленая, 1 желтая, 3—4 синие; Endo Reach Endoscopic Surgery Linear Cutting Stapler («Axon Medical Solutions, Ltd.», Индия).
Все пациенты случайным образом разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошло 54 пациента, прошивание желудка у которых выполняли вдоль НГЗ 36Fr, а во 2-ю группу — 51 пациент (НГЗ 40Fr). Во время мобилизации оценивалась ангиоархитектоника ЗЖА, группы были сопоставимы. Таким образом, при мобилизации желудка мы выявили ЗЖА у 68 (64,8%) пациентов, при этом магистральный тип — у 39 (37,2%), рассыпной — у 29 (27,6%), отсутствие ЗЖА — у 37 (35,2%).
Нами проведен хронометрический анализ (по видеозаписям операций) — подсчет времени достижения адекватной перфузии культи желудка в трех точках (рис. 3—5) у всех пациентов, которым выполнена ЛПРЖ с ICG-ангиографией. Данные представлены в таблице.
Рис. 3. Область угла Гиса.
Рис. 4. Угол желудка.
Рис. 5. Пилорический отдел культи желудка.
Хронометрический анализ достижения адекватной перфузии культи желудка в трех точках у пациентов обеих групп
| Тип ЗЖА | Группа | Результаты хронометрии, с | ||||
| угол Гиса | угол желудка | пилорический отдел | p1—2 | p1—3 | ||
| Магистральный | 1-я (n=21) НГЗ 36Fr | 74,7±6,7 | 45,6±2,6 | 46,3±3 | <0,001* | <0,001* |
| 2-я (n=18) НГЗ 40Fr | 51,7±5,4 | 40,1±3,6 | 42,5±3,4 | <0,001* | <0,001* | |
| p | <0,0001** | <0,0001** | <0,0001** | — | — | |
| Рассыпной тип | 1-я НГЗ 36Fr | 43,2±3,3 | 40,8±2,4 | 39,5±3,1 | <0,001* | <0,001* |
| 2-я НГЗ 40Fr | 43,5±4,6 | 41,1±3,9 с | 40,1±2,4 | <0,001* | <0,001* | |
| p | <0,0001** | <0,0001** | <0,0001** | — | — | |
| Отсутствие ЗЖА | 1-я НГЗ 36Fr | 40,2±3,4 | 42,1±2 | 42,3±3,2 | <0,001* | <0,001* |
| 2-я НГЗ 40Fr | 41,7±4,3 | 38,4±3,3 | 41,3±3,2 | <0,001* | <0,001* | |
| p | <0,0001** | <0,0001** | <0,0001** | — | — | |
Примечание. * — различия статистически значимы при p<0,05 согласно методу ANOVA для апостериорного попарного анализа с поправкой на правдоподобие, где p1—2 — уровень статистической значимости различий в перфузии области угла Гиса и угла желудка, p1—3 — уровень статистической значимости различий в перфузии области угла Гиса и пилорического отдела; ** — различия статистически значимы при p<0,05 согласно t-критерию Стьюдента. ЗЖА — задняя желудочная артерия; НГЗ — назогастральный зонд.
Время перфузии — это время от момента введения ИЦЗ в периферическую вену до полного перехода ИЦЗ из артериальной фазы в венозную. Замедление перехода первой фазы во вторую говорит об ухудшении качества кровоснабжения исследуемой области.
Как видно из таблицы, у пациентов 1-й группы выявлено снижение перфузии культи желудка в области угла Гиса за счет пациентов с магистральным типом ЗЖА (n=21, из них 5 (23,8%) — с умеренной перфузией, 16 (76,2%) — со сниженной перфузией). Статистически значимые различия между пациентами двух групп с рассыпным типом ЗЖА и отсутствием ЗЖА не влияли на результаты исследования в связи с «интенсивным» качеством перфузии у пациентов каждой из подгрупп, что не приводило к ишемическим последствиям.
Таким образом, наличие ЗЖА магистрального типа (рис. 6) является фактором риска снижения кровоснабжения. В таких случаях целесообразно использовать НГЗ диаметром 40Fr, что позволяет снизить риски нарушения кровоснабжения в области угла Гиса. Это, по-видимому, связано с большим сохранением внутрижелудочных аркад. Такой подход, с нашей точки зрения, будет оправдан у пациентов с ожирением и индексом массы тела (ИМТ) >55 кг/м2, у соматически тяжелых пациентов с коморбидной патологией, в частности с сахарным диабетом 2-го типа.
Рис. 6. Задняя желудочная артерия магистрального типа.
Лапароскопическое минигастрошунтирование
В отличие от продольной резекции желудка кровоснабжение культи желудка при МГШ осуществляется в основном ветвями a. gastrica sinistra, однако в 43% случаев мы выявили выраженную анастомотическую дугу между ЛЖА и ПЖА, что является благоприятным фактором сформированной культи желудка (рис. 7).
Рис. 7. Аркады малого сальника, соединяющие бассейны правой и левой желудочных артерий.
Исследование показало, что в большинстве случаев после формирования культи желудка и подготовки гастротомического отверстия для ручного гастроэнтероанастомоза отмечалось удовлетворительное кровоснабжение дистальной части культи.
Кроме того, выполнена оценка кровоснабжение всех слоев культи: как серозной оболочки, так и слизистой оболочки, что говорит о верной тактике и выборе уровня пересечения желудка в ходе формирования культи (рис. 8, 9).
Рис. 8. ICG-ангиография культи желудка (серозная оболочка), интенсивное кровоснабжение.
Рис. 9. ICG-ангиография культи желудка (слизистая оболочка), интенсивное кровоснабжение.
Хронометрический анализ показал, что в 96 из 98 случаев перфузия была «интенсивной», среднее время составило 43,4±3,2 с.
«Неудовлетворительное» качество перфузии слизистой оболочки в области гастроэнтероанастомоза выявлено в 2 (2%) случаях, время достижения адекватной перфузии было более 70 с. В связи с этим потребовалось дополнительное иссечение культи желудка примерно на 1,5—2 см без применения линейной степлерной кассеты.
Обсуждение
ICG-ангиография на сегодняшний день является «золотым стандартом» диагностики кровоснабжения в абдоминальной хирургии и безопасности выполняемых вмешательств [14—18]. Интерес к применению этого метода в бариатрии прогрессивно растет, набирая темпы с каждым годом. Например, по ключевым словам «bariatric surgery, ICG» в международной поисковой системе PubMed в период с 2005 по 2024 г. зарегистрировано 37 результатов, причем 32 из них — с 2018 г. Методика использования ICG подробно описана как в учебниках, так и в научных работах [19—23].
G. Pavone и соавт. описали использование индоцианина зеленого как дополнительного способа оценки кровоснабжения при проведении теста на герметичность [9]. C.B. Ortega и соавт. изучили варианты ангиоархитектоники при ЛПРЖ с ICG-ангиографией. Авторы отметили, что пересечение артерий задней поверхности желудка во время его мобилизации является неблагоприятным фактором ишемических осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах [10].
В данном исследовании обобщен опыт хирургического отделения ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Ростов-на-Дону», где с 2018 по 2024 г. выполнено 329 лапароскопических бариатрических операций, во время которых применялась ICG-ангиография, в том числе 105 (32%) ЛПРЖ, 98 (30%) МГШ и 126 (38%) операций классического шунтирования по Ру.
В 2022 г. мы опубликовали результаты исследования с включением 126 пациентов, которым выполнено гастрошунитрование по Ру с ICG-ангиографией. Мы выяснили, что пересечение ЗЖА магистрального типа приводит к «сниженной» перфузии у 27,1% пациентов, к «умеренной» — у 62,5%. При рассыпном типе ангиоархитектоники «сниженная» перфузия наблюдалась в 7,7% случаев, а при отсутствии ЗЖА — в 2,6% [11].
Таким образом, наличие магистрального типа ЗЖА должно сопровождаться удлинением культи желудка и ее перитонизацией, что, вероятно, позволяет сохранить внутриорганное кровоснабжение.
Данное исследование показало, что при ЛПРЖ и гастрошунтировании по Ру на качество кровоснабжения в области угла Гиса в значительной степени влияет анатомия ЗЖА. Для оценки ангиоархитектоники достаточно визуализировать ее при лапароскопии. В 32% случаев ЗЖА отсутствует. Магистральный тип ЗЖА составляет 37,2%, рассыпной — 27,6%.
В данном исследовании представлены результаты ICG-ангиографии во время ЛПРЖ у пациентов двух групп. Выполнение методики различалось диаметром НЗГ, с помощью которого формировали сливинговый желудок: у пациентов 1-й группы применен НЗГ диаметром 36Fr, у пациентов 1-й группы — НЗГ диаметром 40Fr. При этом значительное снижение перфузии выявлено только в области угла Гиса при магистральном типе ЗЖА у 16 (76,2%) пациентов 1-й группы. У пациентов 2-й группы таких случаев не было. Это, по-видимому, связано с увеличением количества и плотности внутриорганных сосудов за счет расширения желудочного стебля. Данное наблюдение делает патогенетически обоснованным и целесообразным использование НГЗ 40Fr у пациентов с ИМТ >55 кг/м2 и отягощенным коморбидным фоном.
Вопросу МГШ посвящено меньше работ, однако общемировой интерес к данной операции от года к году растет. По данным литературы, кровоснабжение культи желудка осуществляется исключительно из системы ЛЖА. Проведенное нами исследование показало, что в ряде случаев имеется анастомотическая аркада между ПЖА и ЛЖА.
Кроме того, ICG-ангиография с хронометрией позволила нам обнаружить анастомотическую аркаду между системой ПЖА и ЛЖА в 43% случаев, что положительно влияет на кровоснабжение данной зоны. Проведение хронометрического анализа доказало, что кровоснабжение всех слоев дистальной части культи желудка в большинстве случаев остается адекватным, в 98% случаев перфузия не нарушается.
В целом проведенное исследование показывает, что интраоперационная ICG-ангиография может повысить безопасность вмешательств, определить группу пациентов, у которых в силу особенностей кровоснабжения необходимо использовать ряд приемов безопасности, таких как применение более широкого зонда 40Fr, удлинение желудочного пауча. При МГШ необходимо определить наличие анастомотической сосудистой аркады и качество кровоснабжения всех слоев культи желудка.
Выводы
1. Выполнение ICG-ангиографии дает возможность выявить зоны риска каждой из бариатрических операций, что позволяет избежать ишемических осложнений, связанных с несостоятельностью линии степлерного шва и/или гастроэнтероанастомоза.
2. Учет ангиоархитектоники задней желудочной артерии во время выполнения лапароскопической продольной резекции желудка с ICG-ангиографией и применение назогастрального зонда 40Fr позволяют статистически значимо (p<0,001) повысить качество перфузии в области угла Гиса по сравнению с применением назогастрального зонда 36Fr, сохранив при этом большее количество внутрижелудочных аркад.
3. При выполнении бариатрических операций зоной риска является формирование угла Гиса. При выполнении данного этапа операции нужно учитывать анатомию задней желудочной артерии. При магистральном типе кровоснабжения снижение перфузии происходит более чем в 76% случаев.
4. Наличие анастомотической аркады между левой и правой желудочными артериями при минигастрошунтировании — благоприятный вариант анатомии для кровоснабжения желудка. При формировании гастротомического отверстия, перед созданием ручного гастроэнтероанастомоза снижение перфузии встречается не более чем в 2% случаев. Интраоперационная ICG-ангиография во время минигастрошунтирование позволяет визуализировать и сохранить анастомотические аркады между ветвями правой и левой желудочной артерии, и также оценить перфузию всех слоев культи желудка в области гастротомического разреза.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.