Сокращения:
ПРС — полипозный риносинусит
ОНП — околоносовые пазухи
MoCA — Montreal Cognitive Assessment (Монреальская когнитивная шкала)
SNOT-22 — Sino-Nasal outcome test-22 (Шкала синоназальных симптомов)
Введение
Проблема полипозного риносинусита (ПРС) в оториноларингологии, несмотря на множество научных и клинических исследований, остается актуальной и требует углубленного изучения [1—3]. Это обусловлено как увеличением числа больных за последние десятилетия, так и определенными трудностями в проведении лечебных и реабилитационных мероприятий у этой категории пациентов.
Основные клинические симптомы ПРС зависят от распространенности процесса и характеризуются нарушением носового дыхания, гипо/аносмией, головной болью [4]. Но общепризнанные клинические проявления при хроническом продуктивном процессе в околоносовых пазухах (ОНП), который в случае периодических обострений сопровождается и гнойно-воспалительными проявлениями, не отражают весь симптомокомплекс заболевания, поскольку в них не учитывается качество жизни и иное системное воздействие на организм пациента в целом [4—7].
Разнообразие клинической картины ПРС, в зависимости от локализации и патоморфологии, включает также нарушения когнитивных и мнестических процессов, отмечаемые пациентами [8—10]. В свою очередь, неврологи и психиатры в последнее время широко обсуждают вопросы ухудшения когнитивных функций на фоне воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазух [11—13]. Хирургическое лечение с устранением назальной обструкции при риносинуситах несомненно повышает качество жизни пациентов и позволяет справляться с депрессией [14], улучшает память и внимание [15] и в целом существенно влияет на когнитивные способности [16]. Совокупность данных по многогранности комплексного воздействия хронического продуктивного воспаления в ОПН легла в основу проведенного исследования [17].
Цель исследования — проведение комплексного сравнительного анализа клинических и функциональных показателей, характеризующих назальные проявления у пациентов с ПРС, а также результатов когнитивных тестов в пред- и постоперационном периоде.
Пациенты и методы
В исследование были включены 45 пациентов с ПРС, проходившие курс лечения в ГБУЗ КБ №3 Краснодара в период с мая 2022 по февраль 2023 г. Возраст пациентов составлял от 22 до 65 лет (М=48,96 года, σ=13,137 года), без сопутствующей хронической патологии (критерии исключения — заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма и др.). Продолжительность заболевания у пациентов составляла не менее одного года (от 12 до 396 мес, М=117 мес, σ=117,816 мес). Среди пациентов были 28 (62,2%) мужчин и 17 (37,8%) женщин. В соответствии с показаниями больным была проведена эндоскопическая полисинусотомия в необходимом объеме [18].
Объем клинического тестирования включал шкалу синоназальных симптомов (Sino-Nasal outcome test-22, SNOT-22), тесты Lund—Mackey и активную переднюю риноманометрию (мл/с). Изменения при рентгенологических исследованиях (компьютерная томография ОНП) оценивали по шкале Lund—Kennedy. Когнитивные способности оценивали с помощью Монреальской когнитивной шкалы (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) — международного скринингового метода исследования когнитивных функций, который учитывает внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, оптико-пространственную деятельность, концептуальное мышление, счет и ориентированность. Результат тестирования оценивали в баллах с последующей интерпретацией психиатром (от 30 до 26 баллов — норма, менее 26 баллов — легкие когнитивные нарушения) [19]. У пациентов предварительно было получено информированное добровольное согласие, им были разъяснены все этапы и методы исследования.
Тестирование по шкалам проводили при поступлении пациента в стационар, через 1 и 6 мес после оперативного вмешательства, рентгенологическое исследование выполняли в предоперационный период и через 6 мес.
Статистическую обработку данных производили с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel MSO (16.0.12026.20312), Statistica 12.5.192.7 (StatSoft, Inc., США). В целях проверки цифровых данных на нормальность в зависимости от объема выборки применяли критерии χ2. При нормальном распределении данных использовали параметрические методы: в качестве описательных статистик рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (σ). Для статистического анализа применяли корреляционно-регрессионный анализ (коэффициент Пирсона).
Результаты
Анализ синоназальных проявлений ПРС по данным заполняемой пациентами анкеты SNOT-22 и шкалы Lund—Kennedy, основанной на балльной оценке качественных показателей, в начальной стадии исследования (до проведения хирургического вмешательства) демонстрировал выраженность клинических проявлений полипозного процесса в полости носа у всех пациентов (табл. 1).
Таблица 1. Функциональные и клинические показатели и результаты когнитивного тестирования у пациентов с полипозным риносинуситом в пред- и постоперационном периоде
| Показатель | М | Min | Max | σ |
| Перед хирургическим вмешательством | ||||
| Риноманометрия, мл/с | 399,04 | 21,0 | 627,0 | 150,174 |
| Lund—Mackey, баллы | 15,49 | 5,000 | 23,000 | 5,142 |
| Lund—Kennedy, баллы | 7,87 | 4,000 | 10,000 | 1,646 |
| MoCA-тест, баллы | 21,49 | 17,000 | 28,000 | 2,139 |
| SNOT-22, баллы | 31,42 | 12,000 | 59,000 | 9,258 |
| Через 1 мес после хирургического вмешательства | ||||
| Риноманометрия, мл/с | 778,89 | 162,000 | 1249,000 | 224,500 |
| Lund—Kennedy, баллы | 1,49 | 0,000 | 4,000 | 1,180 |
| MoCA-тест, баллы | 25,38 | 22,000 | 28,000 | 1,353 |
| SNOT-22, баллы | 10,04 | 2,000 | 20,000 | 5,130 |
| Через 6 мес после хирургического вмешательства | ||||
| Риноманометрия, мл/с | 856,60 | 314,000 | 1329,000 | 221,128 |
| Lund—Mackey, баллы | 0,47 | 0,000 | 2,000 | 0,815 |
| Lund—Kennedy, баллы | 0,38 | 0,000 | 2,000 | 0,535 |
| MoCA-тест, баллы | 26,93 | 24,000 | 30,000 | 1,304 |
| SNOT-22, баллы | 4,04 | 0,000 | 15,000 | 3,411 |
Через 1 мес после операции при анкетировании по SNOT-22 у пациентов было зафиксировано значительное уменьшение средних значений — от 31,42 до 10,04 балла, а через 6 мес — до 4,04 балла. По шкале Lund—Kennedy наблюдалась аналогичная тенденция: до операции — 7,87 балла, через 1 мес — 1,49 балла, на заключительном этапе через 6 мес — 0,38 балла.
Показатели активной передней риноманометрии имели в среднем положительную динамику: 399,04 мл/с до операции, максимальное увеличение в первом оцениваемом послеоперационном периоде через 1 мес — 778,89 мл/с. В дальнейшая эта тенденция сохранялась, но с меньшей интенсивностью: через 6 мес — 856,60 мл/с, что можно расценивать как норму.
По шкале Lund—Mackey средняя оценка у пациентов составила 15,49 балла. На заключительном этапе показатель (через 6 мес) рентгенологического контроля в среднем составил 0,47 балла, что свидетельствовало о яркой положительной динамике.
При тестировании когнитивных нарушений у пациентов до операции средняя оценка составила 21,49 балла, что свидетельствовало о наличии легких нарушений. Дальнейшее тестирование позволило уже через 1 мес получить средние значения 25,38 и 26,93 балла (норма более 26 баллов), которые закрепились через 6 мес.
Дополнительно проведенный статистический анализ с определением коррелятивных связей позволил установить основные параметры, характеризующие результаты исследования у пациентов с ПРС (табл. 2).
Таблица 2. Корреляционные связи клинических и функциональных показателей у пациентов с полипозным риносинуситом в сочетании с тестированием нейрокогнитивных расстройств в интра- и постоперационные периоды
| Показатель | Этап исследования | |||||||||||||
| до операции | через 1 мес после операции | через 6 мес после операции | ||||||||||||
| риноманометрия | Lund—Mackey | Lund—Kennedy | MoCA тест | SNOT-22 | риноманометрия | Lund—Kennedy | MoCA тест | SNOT-22 | риноманометрия | Lund—Mackey | Lund—Kennedy) | MoCA тест | SNOT-22 | |
| Риноманометрия | 1 | –0,411** | –0,086 | 0,332* | 0,158 | 0,624** | –0,289* | 0,132 | 0,148 | 0,693** | –0,315* | –0,403** | 0,035 | 0,044 |
| Lund—Mackey | –0,411** | 1 | 0,620** | –0,444** | 0,250* | –0,413** | 0,297* | –0,455** | 0,053 | –0,309* | 0,601** | 0,444** | 0,005 | –0,003 |
| Lund—Kennedy | –0,086 | 0,620** | 1 | –0,433** | –0,008 | 0,000 | 0,397** | –0,201 | –0,137 | –0,027 | 0,251* | 0,291* | 0,261* | –0,379** |
| MoCA тест | 0,332* | –0,444** | –0,433** | 1 | –0,163 | –0,097 | –0,196 | 0,696** | –0,095 | 0,106 | –0,043 | –0,304* | 0,428** | –0,006 |
| SNOT-22 | 0,158 | 0,250* | –0,008 | –0,163 | 1 | 0,188 | 0,001 | –0,541** | 0,442** | 0,142 | 0,226 | 0,054 | –0,482** | 0,280* |
Примечание. * — корреляция значима на уровне 0,05 (односторонняя); ** — корреляция значима на уровне 0,01 (односторонняя).
Как видно из табл. 2, показатели активной передней риноманометрии как метода оценки назальной обструкции имеют значимые по выраженности коррелятивные связи с данными шкалы Lund—Mackey на начальном этапе исследования, средние — через 6 мес. Со шкалой Lund—Kennedy показатели активной передней риноманометрии имели отрицательные связи предоперационно. По истечении 6 мес определялась значимая по силе корреляция. Для MoCA-теста активная передняя риноманометрия демонстрировала средневыраженную корреляцию только предоперационно, на других этапах корреляции не выявлено. Отсутствие корреляционных связей получено для шкалы SNOT-22. В постоперационном периоде для активной передней риноманометрии по динамике изменений через 1 и 6 мес имелись значимые корреляции (p≤0,01).
Оценка клинических проявлений по данным эндоскопического осмотра (шкала Lund—Kennedy) имела значимые корреляционные связи с данными шкалы Lund—Mackey и MoCA-теста на 1-м этапе исследования и со SNOT-22 через 6 мес, но противоположной направленности. Менее выраженная корреляция (p≤0,05) была выявлена для показателей шкалы Lund—Mackey и MoCA-теста на заключительном этапе исследования. Внутренние коррелятивные связи значений шкалы Lund—Kennedy были определены как значительные и вполне закономерно отражали картину послеоперационного периода у пациентов с ПРС.
Результаты тестирования по анкете SNOT-22 по клиническим проявлениям назальной обструкции у пациентов с ПРС имели значительную по выраженности корреляцию только с MoCA-тестом. На начальном этапе исследования эта корреляция была средняя, но далее ее можно оценивать как значительную по выраженности (через 1 и 6 мес).
Балльная оценка рентгенологических изменений по шкале Lund—Mackey, проведенная перед оперативным вмешательством демонстрировала на начальном этапе выраженную одностороннюю корреляцию практически со всеми показателями, за исключением теста SNOT-22, где она была средней по значимости.
Показатели MoCA-теста на начальном этапе исследования обнаруживали положительную корреляцию с данными анкетирования по SNOT-22, которая в дальнейшем приобретала противоположную направленность. Для показателей активной передней риноманометрии, шкал Lund—Mackey и Lund—Kennedy только на 1-м этапе исследования была зафиксирована коррелятивная связь. Обращает на себя внимание значимая корреляция по самому MoCA-тесту в послеоперационном периоде (p≤0,01).
Обсуждение
Улучшение общего самочувствия у пациентов с ПРС после хирургического лечения, направленного на нормализацию или улучшение носового дыхания, обусловлено не только ликвидацией назальной обструкции. Влияние носового дыхания на целый комплекс важных систем в организме человека обусловлен физиологически.
Исследование комплекса клинических и рентгенологических тестов у пациентов с ПРС соотносилось с закономерными этапами послеоперационного периода. На начальном этапе исследования (предоперационно) тесты, характеризующие назальную обструкцию (SNOT-22 и активная передняя риноманометрия), были достаточно показательными, что в конечном итоге в комплексе с клиническими и рентгенологическими показателями служило основанием к проведению операции.
Закономерность того, что в послеоперационном периоде данные шкал Lund—Mackey (данные компьютерной томографии) и Lund—Kennedy (эндоскопическая оценка полости носа) имели тенденцию к уменьшению балльной оценки, вполне объяснима периодом наблюдений. Интерес представляет анализ соотношения этих показателей с данными анкетирования пациентов по SNOT-22. Только полное восстановление слизистой оболочки полости носа через 6 мес с ликвидацией послеоперационного отека оценивалось пациентами положительно при заполнении анкеты. Для шкалы Lund—Mackey сочетание патологического процесса в ОНП с результатами анкетирования имело место только на начальном этапе исследования. В дальнейшем закономерности для этих показателей выявлено не было.
Определенный интерес вызывает анализ анкетирования пациентов с ПРС по выраженности нейрокогнитивных нарушений (MoCA-тест) как на начальном этапе исследования, так и в процессе наблюдения в раннем и позднем послеоперационном периоде в сочетании с клиническими и функциональными показателями. Учитывая, что когнитивные функции включают такие важные составляющие, как восприятие, внимание, память, мышление, праксис и гнозис [20], которые участвуют в формировании второй сигнальной системы, их исследование представляется достаточно актуальным.
Результаты исследований, направленных на диагностику нейрокогнитивных нарушений в предоперационном периоде у пациентов с ПРС, сочетались с выраженностью назальной обструкции (анкета SNOT-22, данные активной передней риноманометрии и шкалы Lund—Kennedy). Это позволяет расширить представление о влиянии назальных нарушений на деятельность центральной нервной системы. Выявление нейрокогнитивных нарушений по MoCA-тесту у пациентов предоперационно демонстрировали средние значения 21,49 балла, что свидетельствовало о наличии легких вариантов нарушений. Дальнейшее тестирование позволило уже через 1 мес получить показатели 25,38 балла (норма), которые закрепились при проведении исследования через 6 мес.
Заключение
Для пациентов с ПРС важен комплексный подход, основанный не только на выраженности назальной обструкции, но и включающий данные эндоскопического исследования полости носа, лучевую диагностику патологических изменений в околоносовых пазухах. Кроме того, определенное значение имеет отражение длительно существующего хронического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах на общем самочувствие пациента, а также яркость общего восприятия имеющегося заболевания.
Междисциплинарный подход в оценке клинических проявлений у пациентов с ПРС, основанный на включении в комплекс клинических и функциональных показателей тестирования нейрокогнитивных нарушений, позволяет более полно оценить влияние патологического процесса на организм пациента. Возможно, что такой детализированный анализ симптомокомплекса клинических проявлений при данном заболевании у ряда пациентов позволит более полно определить необходимость проведения хирургического вмешательства с целью ликвидации назальной обструкции.
Включение MoCA-теста в комплекс пред- и постоперационных исследований позволяет сформировать индивидуализированный подход в реализации терапевтических и реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Л.А. Лазарева, И.С. Элизбарян
Обзор и обработка материала — И.С. Элизбарян, В.Г. Косенко
Статистическая обработка данных — И.С. Элизбарян
Написание текста — Л.А. Лазарева, В.Г. Косенко, И.С. Элизбарян
Редактирование — Л.А. Лазарева, В.Г. Косенко,
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.