Введение

В настоящее время эндометриоз — это наиболее распространенная гинекологическая патология, являющаяся причиной бесплодия и синдрома хронических тазовых болей. Эндометриозом страдает примерно 10% (190 млн) женщин и девочек репродуктивного возраста во всем мире [1].

Наиболее тяжелой в плане диагностики и лечения формой болезни является глубокий инфильтративный эндометриоз, который сопряжен с поражением смежных органов: кишечника, мочеточников, мочевого пузыря. Хирургическое лечение — единственный метод ликвидации очагов эндометриоза [2]. Для оперативного лечения можно выделить следующие основные показания: хроническая тазовая боль, против которой бессильны консервативные методы; эндометриоидные кисты яичников; сдавление или поражение соседних органов, нарушающее их функцию; спаечный процесс; бесплодие [1]. Когда фармакологическое лечение терпит неудачу, хирургическое лечение может улучшить качество жизни и фертильность, радикально удалив все выявленные очаги эндометриоза с использованием минимально инвазивных методов, таких как лапароскопия, которая признана сегодня «золотым стандартом» лечения эндометриоза [3, 4]. При радикально выполненной операции возможно полноценное купирование болевого синдрома [2].

Метод флуоресцентной диагностики с индоцианином зеленым (ICG) изучается на протяжении полувека. За это время убедительно доказана безопасность и целесообразность его применения при многих хирургических вмешательствах, в том числе онкологических. На сегодня областями его применения являются визуализация билиарного дерева, оценка пассажа желчи, интраоперационная оценка состояния лимфатических узлов, в том числе сторожевых, а также кровоснабжения и перфузии органов [5]. Во всем мире активно применяется детекция сигнальных лимфатических узлов индоцианином зеленым (ICG) у больных раком эндометрия.

В гинекологической практике ICG-технологию используют для оценки перфузии придатков матки при их перекруте, операции лапароскопической миомэктомии, вмешательствах по поводу распространенного эндометриоза с поражением мочеточников и толстой кишки. К наиболее значимым достоинствам метода следует отнести простоту применения, возможность количественной объективной оценки, информативность в отношении перфузии тканей и дифференцировки злокачественных новообразований от окружающей ткани в реальном времени [5, 6].

Данный краситель обладает амфифильностью (одновременно гидрофильными и гидрофобными свойствами). С одной стороны, он растворим в воде для инъекций, с другой — он практически полностью связывается с белками плазмы, что обеспечивает его локализацию в сосудистом русле. Благодаря этому он большей частью не проникает в межклеточное пространство при внутрисосудистом введении, что обеспечивает четкую визуализацию сосудов. Чем активнее кровоснабжается осматриваемая зона, тем интенсивнее будет флуоресценция. Короткий период полувыведения (3—5 мин) делает возможным неоднократное проведение исследования в ходе одной операции. Индоцианин зеленый флуоресцирует при облучении в ближнем инфракрасном диапазоне (NIR-ICG). Применяемый для создания такого облучения диодный лазер достаточно компактный, а низкая мощность излучения позволяет персоналу обходиться без защитных очков [7].

Флуоресценция индоцианина зеленого информативна не только для оценки кровотока. Сама по себе молекула не проникает сквозь стенку капилляров, но посредством активного транспорта некоторые клетки могут захватывать этот краситель либо связывать его с определенными рецепторами мембраны. Часто клетки опухоли отличаются от клеток здоровых тканей экспрессией некоторых рецепторов и белков активного переноса. В таком случае интенсивность их флуоресценции также будет отличаться, что обеспечивает хирургов полезной информацией для интраоперационной дифференцировки патологической и нормальной ткани.

Применительно к хирургическому лечению колоректального эндометриоза использование ICG позволяет оценить адекватность кровоснабжения межкишечного анастомоза в случае резекции кишки, снизить риск остаточного инфильтрата за счет улучшения визуализации эндометриоидных гетеротопий [5].

В данном сообщении приводится клиническое наблюдение успешного эндоскопического лечения пациентки с глубоким эндометриозом с вовлечением прямой кишки и стенки влагалища с использованием интраоперационного внутривенного введения раствора индоцианина зеленого.

Клинический случай

Пациентка А., 34 года, поступила в плановом порядке в гинекологическое отделение ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота, обильные менструации, склонность к запорам.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы беспокоят в течение 1 года.

Менструации с 12 лет, по 6—7 дней, через 28—30 дней, резко болезненные, требуют приема анальгетиков, регулярные, обильные.

Беременностей: 0.

Гинекологические заболевания: 2023 г. — дефлорация. Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание. Гистерорезектоскопическая полипэктомия (гистологическое заключение: железистый полип эндометрия).

Пациентка отрицает операции на органах брюшной полости. Среди сопутствующих заболеваний хронический холецистит и двусторонний артроз коленных суставов.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки конической формы, чистая. Позади шейки матки в заднем своде влагалища определяется очаг эндометриоза, синюшного цвета, размером 10 мм. Тело матки несколько увеличено, плотное, болезненное при пальпации в области крестцово-маточных связок. В ретроцервикальной области определяется инфильтрат размерами 30×30 мм, резко болезненный при пальпации, фиксированный к шейке матки. Правые и левые придатки не увеличены, безболезненные при пальпации. Выделения из половых путей слизистые.

По данным ультразвукового (УЗ) исследования органов малого таза. Тело матки размерами 46×37×46 мм. Структура миометрия: умеренно диффузно неоднородная, пестрая. Толщина передней стенки матки — 14 мм, задней — 15 мм. По задней стенке матки в нижней трети определяется миоматозный узел 5-го типа, размерами 14×15 мм, а также УЗ-маркеры умеренного диффузного аденомиоза (MUSA-consensus): диффузно расположенные включения, гетерогенной формы, повышенной эхогенности (гиперэхогенные островки, точки, пучки). Полость матки не деформирована, М-эхо — 6,2 мм. Эндометрий трехслойный, однородный.

Правый яичник: 34×28×36 мм, расположен типично, ограниченно подвижный, с фолликулами 4—9 мм в диаметре. В структуре яичника определяются три однокамерных кистозных включения размерами 27×22×25 мм, 10×8×10 мм, 16×13×10 мм (по структуре соответствуют эндометриомам).

Левый яичник: 39×24×36 мм, расположен типично, ограниченно подвижный, с фолликулами 4—10 мм. В структуре яичника определяются два однокамерных кистозных включения размерами 24×18×19 мм, 17×12×15 мм (по структуре соответствуют эндометриомам).

Передний отдел малого таза: смещение органов обычное. По брюшине задней стенки мочевого пузыря нельзя исключить поверхностные гетеротопии 4,3 и 3,1 мм.

Задний отдел малого таза: левый яичник фиксирован к брюшине, в этой проекции определяется инфильтрат плоской формы размерами 12×13 мм. Медиально к левому яичнику фиксирована сигмовидная кишка.

В ретроцервикальной области в проекции ниже арки крестцово-маточных связок определяется эндометриоидный инфильтрат неправильной формы, размерами 13×7×21 мм, плотно спаенный с нижней третью шейки матки, верхней третью свода влагалища. К нему фиксирован инфильтрат верхней трети передней стенки прямой кишки, расположенный на расстоянии 9—10 см от ануса, размерами 25×6×16 мм. Справа, вероятнее, с переходом на крестцово-маточную связку определяется инфильтрат размерами 9×5×11 мм. Слева по поверхности крестцово-маточной связки визуализируется инфильтрат 7,5×2,5 мм.

Заключение: эхо-картина соответствует 1-й фазе менструального цикла. Аденомиоз I степепи. Миома матки малых размеров. Наружный генитальный эндометриоз IV степени: эндометриомы обоих яичников, эндометриоидный инфильтрат ретроцервикальной области, эндометриоидный инфильтрат в проекции брюшины левой яичниковой ямки, переднего отдела малого таза. Колоректальный эндометриоз, инфильтрат прямой кишки. Спаечный процесс в малом тазу III—IV степени.

По данным магнитно-резонансной томографии органов малого таза вход в таз имеет овальную форму, крылья подвздошных костей и мышцы развиты правильно.

Мочевой пузырь слабого наполнения, содержимое его однородное. Стенка мочевого пузыря не утолщена.

Матка расположена в anteflexio. Размеры матки 86×45×47 мм (включая шейку). Влагалищный свод — без особенностей. Полость матки не изменена. Эндометрий хорошо дифференцируется, толщиной до 10 мм. Единичная интрамуральная миома задней стенки матки до 15 мм в диаметре. Неоднородная структура миометрия за счет гипоинтенсивных включений с нечеткими контурами.

Определяются множественные эндометриоидные очаги брюшины позадиматочного пространства до 8 мм, на этом фоне признаки спаечного процесса; протяженный ретроцервикальный эндометриоидный инфильтрат примерными размерами 28×10×8 мм с вовлечением мышечного слоя передних отделов прямой кишки.

Множественные кистовидные структуры яичников с однородным и неоднородным содержимым, в том числе эндометриоидного характера, с тонкими стенками и перегородками, не накапливающими контрастное вещество. Диаметр кисты справа — до 40 мм, слева — до 20 мм.

Умеренное количество жидкости на уровне малого таза.

Сосуды малого таза обычно расположены, их калибр в пределах нормы. Лимфатические узлы не увеличены. Видимые костные структуры без особенностей.

Заключение: магнитно-резонансная картина диффузного аденомиоза, миомы матки, кист яичников (в том числе эндометриоидных), глубокого эндометриоза с вовлечением прямой кишки.

Онкомаркеры. СА 125 — 54 Ед/мл; НЕ4 — 37,51 пмоль/мл; СА 19-9 — 14 ед/мл.

Колоноскопия. Слизистая тонкой кишки бледно-розовая, дефектов нет, просвет сохранен. Слизистая толстой кишки на всем протяжении бледно-розовая, дефектов нет, сосудистый рисунок не смазан. В нижней трети ободочной кишки определяется полип бледно-розового цвета, диаметром до 5 мм (удален при биопсии, отправлен на гистологию). В прямой кишке определяется умеренное усиление венозного рисунка.

Заключение: полип восходящей ободочной кишки.

Гистологическое исследование: зубчатое новообразование толстой кишки на широком основании без дисплазии.

На основании анамнеза, клинической картины и инструментальных методов обследования установлен диагноз: генитальный эндометриоз. Ретроцервикальный эндометриоз III—IV степени с формированием эндометриоидных инфильтратов с вовлечением прямой кишки, шейки матки и стенки влагалища. Аденомиоз. Миома матки малых размеров. Эндометриоидные кисты яичников. Спаечный процесс органов малого таза III—IV степени.

Оперативное лечение: лапароскопическое удаление ректоцервикального эндометриоидного инфильтрата прямой кишки, эндометриоидных инфильтратов брюшины мочевого пузыря, крестцово-маточных связок. Двусторонняя цистэктомия. Хромогидротубация. Дренирование малого таза.

Ход операции. В асептических условиях, под эндотрахеальным наркозом, через параумбиликальный разрез введена игла Вереша, наложен карбоксиперитонеум, введен 10-мм троакар, оптика. Через стандартные точки (в правой и левой гипогастральной области, над лоном) введены 3 троакара (10-мм, 5-мм, 5-мм) для манипуляторов. При ревизии органов брюшной полости патологии не выявлено.

Полость малого таза осмотрена в режиме белого света: матка несколько увеличена, шаровидной формы, мраморной окраски, серозный покров гладкий, блестящий.

Левые придатки: левая маточная труба визуально не изменена, левый яичник увеличен за счет гладкостенного кистозного образования диаметром 3 см.

Правые придатки: правая маточная труба визуально не изменена, правый яичник увеличен за счет гладкостенного кистозного образования диаметром 3 см.

На брюшине мочевого пузыря визуализируются синюшные сливные очаги эндометриоза с формированием двух эндометриоидных инфильтратов размерами 2 см и 2 см (рис. 1).

Рис. 1. Эндометриоз переднематочного пространства.

1 — очаг эндометриоза; 2 — правая круглая связка матки; 3 — мочевой пузырь; 4 — тело матки.

На обеих крестцово-маточных связках визуализируется эндометриоидный инфильтрат размерами 4 см, с вовлечением передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, задней стенки шейки матки (рис. 2).

Рис. 2. Эндометриоз ректовагинального пространства.

Первым этапом при помощи монополярной коагуляции эндокрючком произведено поэтапное рассечение ткани яичников справа и слева над областью кист, их капсулы вылущены полностью в пределах здоровых тканей. При выделении кист их капсулы вскрылись, содержимое густое, шоколадного цвета, удалено с помощью аспиратора-ирригатора. Выполнен гемостаз ложа кист обоих яичников при помощи биполярной коагуляции. Произведена хромогидротубация: маточные трубы свободно проходимы для контрастного вещества.

Далее при помощи монополярного эндокрючка произведено поэтапное иссечение эндометриоидных инфильтратов брюшины мочевого пузыря (стенка его интактна) в пределах здоровых тканей.

Следующим этапом при помощи гармонического скальпеля вскрыта брюшина таза на границе неизмененной ткани и плотного эндометриоидного очага, последний отсечен от шейки матки, задней стенки влагалища со вскрытием его просвета на протяжении 1,5 см, путем пересечения обеих фиброзно-утолщенных крестцово-маточных связок, которые составляют значительную часть узла. В процессе этих манипуляций выполнен уретеролизис с двух сторон для оценки хода мочеточников и исключения их повреждения. На данном этапе использовался маточный манипулятор и внутрипросветный кишечный ретрактор, позволяющие растянуть ткани позадиматочного пространства для максимально удобной их визуализации (рис. 3). Отсечение очага от стенки влагалища проводили в условиях натяжения ее тканей на эбонитовом шарообразном манипуляторе, который обеспечивал поддержание пневмоперитонеума при ее вскрытии (рис. 4). В результате этого этапа операции эндометриоидный очаг размером 4 см выделен с латеральных сторон и сохранил связь только с прямой кишкой, которая параллельно освобождена от окружающей ее жировой клетчатки (рис. 5). На дефект слизистой влагалища наложен Z-образный шов нитью викрил 0 с экстракорпоральным завязыванием узла.

Рис. 3. Инфильтрат прямой кишки.

1 — стенка влагалища растянута на маточном манипуляторе шарообразной формы; 2 — стенка кишки.

Рис. 4. Промежуточный этап выделения эндометриоидного инфильтрата из окружающих тканей.

1 — стенка влагалища; 2 — инфильтрат; 3 — стенка кишки.

Рис. 5. Инфильтрат отделен от стенки влагалища и фиксирован только к стенке прямой кишки.

1 — инфильтрат; 2 — стенка кишки.

С целью улучшения визуализации границ патологической и здоровой ткани внутривенно введено 2,6 мл раствора индоцианина зеленого (расчет дозы — 0,25 мг/кг массы тела на основе воды для инъекций) на 90-й минуте операции. Первоначально в режиме NIR-ICG все ткани были окрашены в зеленый цвет. Адекватное (различное по интенсивности) окрашивание зафиксировано на 120-й минуте и наблюдалось до окончания операции.

Меняя режимы визуализации (в белом свете — в ближнем инфракрасном диапазоне) операционного поля при помощи эндоножниц без коагуляции, монополярного игольчатого электрода и гармонического скальпеля произведено иссечение инфильтрата от стенки влагалища (рис. 6, а), от передней стенки прямой кишки в пределах поверхностных участков мышечного слоя (рис. 6, б, 7), выполнена оценка остаточного инфильтрата по периметру удаленного очага и его радикальное удаление (рис. 8).

Рис. 6. Синхронизация визуализации одного и того же участка малого таза в режиме белого света и в ближнем инфракрасном диапазоне (NIR-ICG) на фоне введения индоцианина зеленого с целью определения границы резекции очага.

а — инфильтрат частично отсечен от стенки влагалища, которая растянута на маточном манипуляторе: 1 — стенка влагалища, 2 — инфильтрат; б — прорастание очага в поверхностные участки мышечного слоя толстой кишки: 1 — мышечный слой стенки кишки, 2 — инфильтрат.

Рис. 7. Полное удаление эндометриоидного инфильтрата.

Рис. 8. Синхронизация визуализации одного и того же участка малого таза в режиме белого света и в ближнем инфракрасном диапазоне (NIR-ICG) на фоне введения индоцианина на заключительном этапе операции.

а — остаточные фрагменты пораженной эндометриозом ткани (окрашены зеленым) по периметру удаленного очага; б — невозможность индетификации пораженной эндометриозом ткани в режиме белого света.

Затем под контролем зрения в толстую кишку шприцем Жане введен воздух на фоне создания уровня жидкости (физиологический раствор) в дугласовом кармане для исключения ранения стенки кишки. Отсутствие появления пузырьков газа в жидкости свидетельствовало о целостности кишечной стенки.

Все макропрепараты погружены в пластиковый контейнер и извлечены из брюшной полости через расширенный умбиликальный доступ. Выполнено влагалищное исследование для тактильного сравнения плотности тканей дугласового кармана до и после операции. Осуществлено дренирование малого таза.

Описание макропрепарата: 1) киста левого яичника; 2) киста правого яичника; 3) очаги пузырно-маточного пространства; 4) инфильтрат влагалища; 5) инфильтрат кишки.

Длительность операции — 360 мин.

Кровопотеря — 200 мл.

Интраоперационный диагноз: распространенный генитальный эндометриоз — ретроцервикальный эндометриоз с прорастанием стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, шейки матки. Аденомиоз. Двусторонние кисты яичников. Спаечный процесс органов малого таза III—IV степени.

В раннем послеоперационном периоде проведена инфузионная, антибактериальная, обезболивающая, симптоматическая терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки. Рекомендованы терапия диеногестом 2 мг в течение 6—12 мес и динамическое наблюдение.

Гистологическое заключение. Макроскопическое описание: 1) вскрытая киста диаметром 3 см с бурыми стенками; 2) вскрытая гладкостенная киста диаметром 4 см с бурыми стенками; 3) фрагменты ткани бурого цвета объемом 1,5 см³; 4) фрагменты ткани бурого цвета объемом 1,0 см³; 5) фрагменты ткани неправильной формы размерами 5×2×0,8 см.

Микроскопическое описание: 1) эндометриоидная киста яичника; 2) эндометриоидная киста яичника; 3) фрагмент фиброзно-жировой ткани с очагами эндометриоза и эндосальпингоза; 4) фрагмент фиброзной ткани, покрытый слизистой, представленной многослойным плоским эпителием без атипии; 5) фрагмент фиброзно-мышечной ткани с очагами эндометриоза в толще.

Заключение

Данное клиническое наблюдение свидетельствует о высокой прогностической ценности метода интраоперационного сравнения интенсивности флуоресценции и распределения красителя ICG между здоровой и поврежденной эндометриозом тканью, что позволило своевременно скорректировать ход операции и максимально радикально выполнить удаление эндометриоидного инфильтрата толстой кишки с минимальным риском неполноценного иссечения остаточного инфильтрата. Кроме того, это позволило убедиться в скомпрометированности только поверхностных участков мышечного слоя прямой кишки и выполнить шейвинг очага.

Флуоресцентная навигация в режиме реального времени продемонстрировала большой потенциал в оказании помощи хирургам, что открывает новые возможности в плане улучшения периоперативных показателей, снижения рецидивов, улучшения прогноза течения заболевания. Ее широкое внедрение в перспективе может повысить результативность оперативных вмешательств за счет уменьшения времени проведения операций и снижения вероятности ложноотрицательного результата при принятии решения о крае резекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.