Началом истории лечения пациентов с деформацией перегородки носа можно считать XVIII век, когда E. Querlmans предложил метод репозиции искривленной перегородки носа ежедневным пальцевым давлением. Более ранние способы устранения такого дефекта включали насильственные переломы и шинирование искривленной перегородки носа [1, 2].
В XIX веке появляются сообщения о методике резекции деформированного участка четырехугольного хряща [3—5]. В дальнейшем по мере совершенствования техники операции на перегородке носа авторы переходили с хрящевого отдела на костную часть [6].
В XX веке отмечается повышенная активность ринохирургов в отношении развития методик коррекции перегородки носа. Независимо друг от друга O. Free и G. Killian разработали метод подслизистой резекции перегородки носа [1, 2]. Однако данная техника имеет существенные недостатки, связанные в основном с необходимостью удалять значительные участки костно-хрящевого остова, в результате чего ригидная перегородка лишается своей опоры и превращается в вибрирующую при дыхании мембрану. Кроме того, возможны осложнения и негативные последствия, такие как перфорация носовой перегородки; атрофия слизистой оболочки с образованием корок; длительные водянистые выделения из носа; колебания, вибрация или присасывание перегородки носа, затрудняющие носовое дыхание; гиперплазия носовых раковин; косметические дефекты (седловидная деформация спинки носа, ретракция колумеллы, изменение кончика носа).
Существует ряд способов коррекции перегородки носа, которые позволяют сохранить остов перегородки, в первую очередь его хрящевой отдел. Среди таких способов следует выделить метод «дисков», метод «вращающейся двери», септопластику с применением максилло-премаксиллярного подхода, аутореимплантацию хряща в различных ее модификациях [1, 2, 6]. E. King и F. Ashley (1950), а также P. Perret (1958) предложили удалять скелет перегородки носа полностью для возможности его выпрямления с последующей реимплантацией [1, 7, 8]. В 2005 г. W. Gubisch усовершенствовал предложенную коллегами технику и описал ее как экстракорпоральную септопластику [9].
Цель представленного обзора литературы — провести сравнительный анализ технических особенностей и функциональной эффективности традиционной и эндоскопической техники септопластики.
Материал и методы
В свете рассматриваемой проблемы выполнен обзор и дана экспертная оценка опубликованных результатов исследований отечественных авторов и научных публикаций, содержащихся в базах данных PubMed, Google Scholar.
Результаты и обсуждение
С течением времени происходит эволюция методик септопластики. Развитие эндоскопической хирургии носа обусловливает появление техники эндоскопической септопластики [10—13]. Впервые эту операцию предложили D. Lanca и Н. Stamberger в 1990 г. [13, 14]. W. Giles и соавт. (1994) оценили такое вмешательство как дополнение к функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух [12].
Одновременно в конце XX века отмечается повышенный интерес к хирургии перегородки носа у детей. Публикуются исследования по возрастной биомеханике хряща. Все большее число хирургов пропагандируют раннюю септопластику, отмечая ее эффективность и относительную безопасность [15, 16]. Несмотря на эластичность хряща перегородки носа, он легко может быть разрушен, а его склонность к интегрированному заживлению крайне низкая, даже когда перихондрий сохранен. В 1998 г. H. Verwoerd-Verhoef и соавт. с помощью иммуногистохимического окрашивания коллагена II типа наглядно показали, что повреждение четырехугольного хряща приводит к потере трансформирующих факторов роста (TGF)-β1 и TGF-β2 в его поверхностном слое [17].
Изучив темпы роста четырехугольного хряща, U. Vetter и соавт. (1984) сделали заключение, что его активный рост достигает максимума в период новорожденности и активно продолжается в течение первых 2 лет жизни [18]. В 2008 г. P. van der Heijden и соавт. доказали, что максимальная скорость роста носа у девочек происходит в возрасте 8—12 лет, у мальчиков — около 13 лет (средний возраст, когда заканчивается активный рост носа, у девочек — 13,4 года, у мальчиков — 14,7 года) [19]. Швейцарские исследователи A. Zankl и соавт. (2002) считали, что активный рост носа у лиц женского пола продолжается до 20 лет, а у лиц мужского пола — до 25, причем у некоторых людей может продолжаться до глубокой старости [20].
При выполнении септопластики опасения ринохирургов связаны с возможным повреждением зон роста четырехугольного хряща. Так, по данным А.С. Юнусова и соавт. (2016), такие зоны существуют в области соединения нижнего края четырехугольного хряща с премаксиллой и верхнезаднего края с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости [21]. Еще в 1984 г. зарубежные коллеги, изучив хрящевые биоптаты, полученные в ходе выполнения септопластики у детей и подростков, пришли к выводу, что метаболическая деятельность, степень репликации клеток и пролиферативный потенциал наиболее высоки в детстве во всех областях хряща, уменьшаются с возрастом, но остаются высокими в центральной зоне и на свободном переднем конце четырехугольного хряща даже у взрослых [18].
Для понимания роли четырехугольного хряща в формировании скелета носа проведены многочисленные исследования на животных. Так, профессор анатомии L. Fick в 1858 г. в Германии провел исследования на животных. Ученый резецировал хрящевую часть перегородки носа у растущих собак, кошек, свиней и коз. Оперативное вмешательство в дальнейшем повлияло на рост и развитие твердого неба у животных [22]. R. Landsberger (1929), удаляя каудальную часть перегородки носа у собак в возрасте 2 нед, спустя 6 мес зафиксировал расстройство роста твердого неба [23].
В 1953 г. J. Scott, изучив анатомию хряща перегородки носа у эмбриона плода человека, резюмировал: рост перегородочного хряща способствует нормальному росту костей лицевого скелета [24]. В 1970 г. J. van Limborgh также пришел к выводу, что хрящ перегородки носа весьма важен как фактор морфогенеза в лицевом черепе [25].
Для своего исследования C. Verwoеrd и соавт. в 1979 г. в качестве экспериментального животного выбрали молодого растущего кролика, поскольку составляющие элементы скелета человека и кролика показывали достаточное сходство. В ходе эксперимента было установлено, что остеотомия, субтотальная резекция костей носа и частичная резекция боковой стенки носа не нарушают нормального роста морды животного, а хрящ перегородки носа является «центром роста». Кроме того, дополнительный рост носовых костей и премаксиллы, способных изменять морду кролика от детского до взрослого состояния, зависит от неповрежденного септодорсального хряща. Растущий Т-образный септодорсальный хрящ можно рассматривать как «выталкиватель» носовой кости и премаксиллы. Удлинение и относительное прямое смещение верхней челюсти также усиливаются благодаря растущей перегородке носа [26].
В 1916 г. C. Hayton был разочарован отрицательным эффектом септопластики у детей [27]. Позже M. Ombrе´danne (1942) заявил, что вмешательства на растущем носе должны выполняться крайне осторожно [28]. Однако в 1950—1960-е годы осторожность при выполнении септопластики у детей снижается. Некоторые авторы в своих публикациях сообщают об успешно проведенных детских септопластиках, но в этих публикациях возраст детей в момент проведения операции варьировал, а период наблюдения был слишком коротким [29]. Другие авторы этого же периода считали, что детская септопластика негативно влияет на рост средней зоны лица, поэтому хирургическое вмешательство следует отложить до прекращения активного роста [30, 31].
Однако в начале 1980-х годов в результате осуществленных научных изысканий в медицинской среде растет понимание, что деформацию перегородки носа у детей реально восстановить без отрицательного влияния на рост и развитие лица. Кроме того, вследствие не проведенной вовремя септопластики может сформироваться неправильный прикус, возникнуть проблемы с зубами, дефекты лица и легочные проблемы [31, 32]. При всем этом W. Pirsig в 1977 г. сообщил, что, несмотря на использование менее радикальных методов, долгосрочные результаты часто были неудовлетворительными [33]. Если реимплантация четырехугольного хряща показала свою ценность в восстановлении перегородки у взрослых пациентов, то экспериментальные данные наглядно продемонстрировали ограничения для применения данной операции на растущем носе у детей [34].
В то же время некоторые зарубежные исследователи считали, что хирургические вмешательства на носовой перегородке больше не должны рассматриваться как спорная проблема, поскольку ими не были выявлены осложнения, связанные с перенесенной септопластикой [35]. Для оценки результатов детской септопластики I. Bеjar и соавт. (1996) использовали антропометрические измерения у 28 детей в возрасте 6—15 лет (наблюдения проводились в течение 3 лет 4 мес). Было установлено, что септопластика не влияет на большинство аспектов роста лица, кроме потенциального негативного влияния на рост спинки носа [36]. В 2001 г. аналогичное исследование у 26 детей с периодом наблюдения 3 года 1 мес с использованием антропометрических измерений провели Н. El-Hakim и соавт. Ученые также пришли к выводу, что септопластика не вызывает нарушения роста носа и средней зоны лица у детей, а значит, ее не следует избегать [37].
Ретроспективное исследование влияния детской септопластики на рост средней зоны лица в течение 12 лет 2 мес провели I. Tasca и G. Compadretti (2011). Ученые резюмировали: при проведении открытой септопластики уменьшается носогубный угол, однако септопластика, выполняемая с применением эндоназального подхода, не мешает нормальному процессу роста носа ребенка [38].
В 2013 и 2017 г. группа иностранных исследователей подтвердила: выполнение септопластики у детей по показаниям способствует адекватному росту и развитию лица, предотвращает развитие отклонений в соматическом и психическом здоровье ребенка и демистифицирует концепцию о том, что септопластика должна проводиться только после 17—18 лет [39, 40].
Вместе с тем одни авторы считали, что септопластика по показаниям у детей может быть выполнена с 5-летнего возраста. Другие исследователи полагали, что лучший возраст для проведения такого вмешательства — 14 и 16 лет у девочек и мальчиков соответственно; однако при тяжелой носовой обструкции следует оперировать с 6-летнего возраста открытым доступом [36, 41, 42].
При наличии показаний к операции A. Emami и соавт. (1996) рекомендовали выполнять таковую на перегородке носа с рождения. Исследователи провели эндоскопическую септопластику ребенку в возрасте 14 дней с тяжелой степенью апноэ, причину которого связывали с искривлением перегородки носа. В раннем послеоперационном периоде эпизоды апноэ полностью купировались [43].
По утверждению R. Lawrence (2012), оптимальный возраст для проведения септопластики у детей — 6 лет, но при необходимости операция может быть выполнена раньше и даже при рождении [44]. Бразильские ринохирурги считают, что септопластика может выполняться с 4-летнего возраста, если есть показания. При этом необходимо следовать одной рекомендации — максимально сохранять четырехугольный хрящ и избегать повреждения зон его роста [40].
Проведенный обзор литературы демонстрирует, что меняется профессиональное отношение к детской септопластике: операция становится более консервативной. Кроме того, по данным современных исследований, коррекция перегородки носа по показаниям должна выполняться независимо от возраста ребенка, поскольку не выполненная вовремя операция может стать причиной нарушения роста лицевого скелета [16].
Сегодня септопластика под эндоскопическим контролем — современное, быстро развивающееся направление ринохирургии. Вмешательство является малоинвазивным и ограничивается непосредственно анатомической областью деформации.
Казалось бы, с учетом малой травматичности и прецизионности техника должна быть безопасна для растущего детского носа, где недопустимы радикализм и разрушение опорных тканей. Однако анализ имеющихся по данной теме публикаций продемонстрировал, что существуют единичные сообщения о педиатрической эндоскопической септопластике [16, 38, 43, 45]. Как правило, все проведенные исследования были выполнены у взрослых пациентов [14, 46—53], лишь в отдельных исследованиях принимали участие дети [54].
Основными показаниями для проведения эндоскопической септопластики являются искривление перегородки носа с носовой обструкцией, риносинусит, дакриоцистит, обеспечение доступа при выполнении эндоскопической синусотомии, ревизионная септопластика [53—55].
У детей чаще встречается деформация средней и задней части перегородки. При такой патологии, считают C. Cingi и соавт. (2016), оптимальный вариант — эндоскопическая септопластика, которая будет направлена исключительно на коррекцию проблемных зон без выполнения полутрансфикционного надреза [16].
Во всех исследованиях авторы отмечают лучшую визуализацию операционного поля и техническую легкость при выполнении эндоскопической септопластики. Кроме того, использование эндоскопа дает возможность осуществлять контроль за остаточной деформацией перегородки носа на заключительном этапе операции и — при необходимости — ее коррекцией [50, 55—58].
По данным J. Paradis и B. Rotenberg (2011), время работы при использовании эндоскопа составляет в среднем 24,0±7,8 мин, тогда как при обычной септопластике — 52,0±12,5 мин (р<0,001) [50]. Двумя годами ранее R. Bothra и N. Mathur дали субъективную оценку продолжительности эндоскопической септопластики [54].
При анализе интраоперационных осложнений J. Paradis и B. Rotenberg отметили, что разрыв слизистой оболочки перегородки в эндоскопической группе имел место у 3 пациентов против 11 в группе традиционной септопластики (р<0,01) [50]. В 2 раза больше случаев повреждения слизистой оболочки и в 3 раза больше интраоперационных кровоизлияний при выполнении обычной септопластики (р=0,023) обнаружили D. Sathyaki и соавт. (2014) [52].
В обязательном порядке использовать эндоскоп рекомендовали при выполнении ресептопластики A. de Sousa и соавт. (2005), поскольку он позволяет снизить риск осложнений, в числе которых перфорация перегородки носа [55]. Об уменьшении жалоб в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших эндоскопическую септопластику, сообщают S. Gulati и соавт. (2009) и D. Durr (2003) [14, 59].
Сравнивая осложнения после эндоскопической и традиционной септопластики, значительная часть исследователей отмечают их меньшее количество в эндоскопической группе (см. таблицу).
В ретроспективном исследовании B. Chung и соавт. (2007) после эндоскопической септопластики (n=116) наблюдали транзиторную зубную боль в 4,3% случаев, перфорацию перегородки носа в 3,4%, синехии полости носа в 2,6%, носовые кровотечения в 0,9%, гематому перегородки носа в 0,9%, стойкое отклонение перегородки носа, требующее ревизионной септопластики, в 0,9% случаев [57]. Частота осложнений после эндоскопических септопластик в исследовании N. Gupta (2005) составила 2,08% [48]. Наименьшее количество осложнений после эндоскопической септопластики было зафиксировано в ретроспективном анализе, проведенном S. Kulkarni и соавт. (2015). В частности, кровотечение наблюдалось в 0,2% случаев, гематома перегородки носа — в 0,7%. Таких же осложнений, как перфорация перегородки носа, синехии полости носа, деформация перегородки носа, требующих ревизионной септопластики, удалось избежать [53].
В целом как эндоскопическая, так и традиционная септопластика способствовали уменьшению степени выраженности основных симптомов, связанных с деформацией перегородки носа. Полученные данные не имели существенной разницы между субъективной и объективной оценкой [14, 48, 50—52, 54].
Многие исследователи отмечали уменьшение срока пребывания пациента в стационаре после эндоскопической септопластики до 24—48 ч, что незначительно по сравнению с традиционной [48, 54]. Однако С. Champagne и соавт. (2016) считают, что в настоящее время пребывание пациента в стационаре больше не является фундаментальной проблемой, так как эндоскопическая септопластика считается дневной хирургией [15].
Использование эндоскопа при необходимости облегчает переход от септопластики к синус-хирургии. И тем не менее лучшая анатомическая визуализация при выполнении операции не всегда распространяется на функциональный результат [15]. Порой эффективность септопластики (по объективной и субъективной послеоперационной оценке) в значительной степени зависит от хирургического метода, а не от наличия или отсутствия эндоскопа [10, 48, 50, 54, 59].
Таким образом, эндоскопическая септопластика, несмотря на достаточно короткую историю, зарекомендовала себя как эффективный, малоинвазивный и безопасный метод ринохирургии у взрослых. В то же время серьезные работы, посвященные применению эндоскопа при операциях на перегородке носа у детей, на сегодняшний день отсутствуют, что делает перспективным дальнейшие исследования в этом направлении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Ю.Р., О.С.
Сбор и обработка материала: О.С., Н.С.
Статистическая обработка: O.С., Э.М.
Написание текста: Ю.Р., О.С.
Редактирование: Ю.Р.
Сведения об авторах
Русецкий Ю.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-5574-8292; е-mail: rusetski@inbox.ru
Спиранская О.А. — https://orcid.org/0000-0003-1912-2553; е-mail: olgaospy2008@rambler.ru
Махамбетова Э.А. — е-mail: naya@mail.ru
Сергеева Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-3719-9450; е-mail: nasha@mail.ru
Автор, ответственный за переписку: Спиранская О.А. — е-mail: olgaospy2008@rambler.ru
Русецкий Ю.Ю., Спиранская О.А., Махамбетова Э.А., Сергеева Н.В. Эндоскопическая септопластика и перспективы ее применения у детей (обзор литературы). Российская ринология. 2019;27(3):134-140. https://doi.org/10.17116/rosrino201927031