Остеома представляет собой медленно растущую опухоль из костной ткани [1]. Это наиболее часто встречающееся доброкачественное новообразование носа и околоносовых пазух, которое выявляется у 3% населения, в основном у пациентов мужского пола от 20 до 50 лет (средний возраст около 40 лет) [1-4].

Первое упоминание об остеоме, по-видимому, принадлежит Viega (1506) [5], однако впервые описал заболевание как опухоль из костной ткани Vallisnieri (1733) [6].

Рассматриваются три основные причины возникновения остеом: нарушения эмбриогенеза, инфекции и травмы [1, 7]. Согласно эмбриональной теории, источником опухоли является костная пролиферация, локализованная в области соединения хрящевых решетчатых костей с лобными. В пользу этой теории свидетельствует тот факт, что наиболее частой локализацией новообразования является лобно-решетчатое соединение [8, 9]. Однако это обстоятельство не объясняет возникновение остеом другой локализации. В основе инфекционной и травматической теорий лежат воспалительный и реактивный процессы, которые могут вызывать ремоделирование костной ткани [10, 11]. Вместе с тем, далеко не у всех пациентов возникновению остеомы предшествует травма, и формирование данного новообразования представляет собой более длительный процесс, чем воспалительное заболевание полости носа [10, 11]. Кроме того, нередко (до 63% случаев) остеома возникает в интактной пазухе [3]. Важно также отметить, что наличие остеомы часто сочетается с анатомическими вариациями внутриносовых структур (пневматизированный петушиный гребень, инфраорбитальная клетка и др.), что имеет важное значение в планировании хирургического лечения [8].

Остеома носа и околоносовых пазух может быть как основным заболеванием, так и проявлением другого, например синдрома Гарднера (множественные остеомы челюстно-лицевой области в сочетании с полипами толстого кишечника и другими опухолями мягких тканей) [12].

По типу развития остеомы могут быть центральными, периферическими или экстраскелетными. Центральные остеомы растут из эндоста, периферические - из периоста, а экстраскелетные - в мышечных тканях [1]. Остеомы, поражающие полость носа и околоносовые пазухи, в основном являются периферическими [1].

Остеома чаще всего поражает лобную пазуху (52-71,8% случаев), реже - клетки решетчатого лабиринта (16,9-22%), верхнечелюстную (1,7-6,3%) и клиновидную (4,9%) пазухи, полость носа (0,6%) [13, 14]. Описаны немногочисленные случаи поражения нижней [15] и средней [16] носовых раковин, перегородки носа [13], твердого неба [17], носослезного канала [18] и носовой кости [19]. В случае поражения носовой кости имела место остеома центрального типа.

Течение заболевания, особенно на начальных стадиях, обычно бессимптомно, По разным данным, от 4 до 10% всех остеом могут протекать без выраженной клинической картины [2, 20]. Опухоль растет со средней скоростью 0,44-6 мм в год [21]. В дальнейшем клинические проявления заболевания зависят в первую очередь от локализации и размера новообразования. Разрастание опухоли может приводить к полной обтурации устья пораженной пазухи или полости носа и, как следствие, к возникновению мукоцеле или риносинусита [15]. Поэтому для остеомы характерен целый ряд неспецифических симптомов, которые встречаются при воспалительных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух: заложенность носа, головные боли в области лба, аносмия, слезотечение и диплопия [1, 22]. Тем не менее подчеркивается, что в большинстве случаев ведущим симптомом остеомы является головная боль в области лобной пазухи [1, 22]. Разрастаясь за пределы пазухи, опухоль способна вызывать деформацию лица [23], в результате вовлечения в процесс орбиты могут появится проптоз, периорбитальная боль, хемоз, при поражении окуломоторных мышц  - диплопия [24], а при компрессии носослезного канала - слезотечение [14]. В результате высмаркивания может возникнуть периорбитальная эмфизема [14]. В редких случаях отмечается снижение зрения в результате компрессии зрительного нерва [25], а при интракраниальном распространении опухоли могут возникать вторичные осложнения, такие как абсцесс мозга, менингит [26, 27] и пневмоцефалия [28].

Однако, несмотря на многочисленные попытки, до настоящего времени не удается выявить конкретные модели роста и факторы, влияющие на его скорость и характер [29, 30].

В связи с частым бессимптомным течением и неспецифической симптоматикой заболевания количество случайно диагностированных остеом при компьютерной томографии (КТ) носа и околоносовых пазух достигает 1-3% [3, 31]. На К.Т. опухоль обычно представлена плотной гомогенной массой с резкими, отчетливыми контурами [1, 22]. В связи с тем, что очертания опухоли совпадают с контуром пазухи, не всегда удается установить точку прикрепления новообразования («ножку») к стенке синуса [11]. Точно определить анатомическую локализацию образования позволяет однофотонная эмиссионная КТ, благодаря накоплению ^99mTc-метилендифосфоната [32]. Отмечаются также преимущества магнитно-резонансной томографии при интракраниальном росте новообразования [33].

По своему гистологическому строению остеомы подразделяют на три типа: первый тип - эбурнированный (компактный), представленный очень плотной кортикальной костью, содержащей минимальное количество фиброзной ткани и костного мозга; второй тип - зрелый (губчатый), при котором в губчатой кости присутствуют пространства, заполненные фиброзной тканью, костным мозгом и жировой тканью; третий тип - смешанный, сочетающий признаки первых двух типов [34].

Дифференциальную диагностику остеомы проводят с другими доброкачественными опухолями из костной ткани [3, 20, 34]. В литературе не описано ни одного случая малигнизации остеом [34].

Единственным методом лечением остеом носа и околоносовых пазух является их хирургическое удаление. Большинство авторов считают, что при маленьких бессимптомных опухолях целесообразно придерживаться выжидательной тактики и периодически контролировать состояние новообразования. M. Smith и T. Calcaterra в своей работе утверждают, что к операции нужно прибегать в случае обтурации более чем 50% просвета пазухи [35]. Однако Y. Pons и соавт. (2013) считают, что остеомы нужно удалять вне зависимости от их размера, так как при небольших новообразованиях операции сопровождаются минимальной травматизацией тканей [20]. С. Georgalas и соавт. сформировали 3 принципа для определения необходимости хирургического лечения остеомы носа и околоносовых пазух: первый - остеома ассоциирована с симптомами, для которых отсутствуют другие возможные причины; второй - большая или растущая остеома; третий - наличие или неизбежное развитие осложнений [36].

Способ хирургического лечения зависит от размеров и локализации опухоли. Существует три хирургических доступа: эндоназальный, наружный и комбинированный. Недостатком эндоназального доступа является его ограниченность при крупных размерах опухоли и/или труднодоступной ее локализации. Однако постоянное совершенствование эндоскопической хирургии снижает количество ограничений и противопоказаний к данному типу вмешательства. В обзоре хирургических доступов при лечении остеом, выполненном С. Georgalas и соавт. (2011), определены следующие положения о возможностях эндоскопической хирургии:

1) ограничения эндоскопического доступа при латеральной локализации опухоли на нижней стенке лобной пазухи и распространение на ее переднюю стенку и носослезный канал;

2) относительное противопоказание (из-за длительности операции) - большие опухоли с локализацией на задней/верхней стенке лобной пазухи;

3) не является противопоказанием интраорбитальное и интракраниальное распространение опухоли [36].

Однако авторы отмечают, что, несмотря на возможность применения эндоназального доступа, он является более длительным, а в случае возникновения осложнений хирургу труднее справится с их устранением. Кроме этого, существует необходимость в специальных инструментах и оборудовании [36]. В исследовании М. Turri-Zanoni и соавт. (2012) был продемонстрирован достаточно большой диапазон применения эндоскопического доступа при остеомах различной локализации. Так, были прооперированы 60 пациентов с фронтоэтмоидальной и интраорбитальной локализацией остеом. Трансназальный эндоскопический доступ был выполнен в 52% случаях, комбинированный - в 41%, открытый - в 7%. Послеоперационный период во всех трех группах протекал без осложнений. Как противопоказания для трансназального доступа авторами были предложены следующие критерии:

1) маленький переднезадний диаметр соустья лобной пазухи при большом ее объеме (ограничивается маневренность инструментов в пазухе);

2) эрозия задней стенки лобной пазухи в сочетании с мультилобулярной остеомой с интракраниальным распространением;

3) распространение опухоли за пределы передней лобной стенки;

4) наличие посттравматических анатомических изменений;

5) прикрепление опухоли к боковой или верхнебоковой орбитальной стенке.

Авторы отмечают, что при эндоскопическом доступе вместе с меньшей травматичностью наблюдается также уменьшение периода госпитализации, однако для овладения этим способом нужно более длительное обучение и опыт. Подчеркивается, что размер опухоли, крайне латеральное и/или интраорбитальное ее распространение больше не являются абсолютными противопоказаниями для трансназального эндоскопического доступа [37]. A. Chiu и соавт. (2005) представили методику оценки степени распространения остеом лобной пазухи для определения возможного хирургического лечения (см. таблицу). По мнению авторов, только остеомы I и II степени могут быть удалены эндоскопически [38]. Однако в более новых исследованиях продемонстрировано успешное эндоскопическое удаление опухолей III и IV степени [39, 40]. Суммируя вышеперечисленные факты, можно сделать вывод, что трансназальный эндоскопический доступ все чаще является эффективной альтернативой открытому варианту хирургического вмешательства.

Популярным и распространенным при хирургическом лечении остеом остается наружный доступ. В этих случаях обычно применяются наружная фронтоэтмоидотомия, остеопластическая фронтотомия или краниофациальная резекция. Все перечисленные способы позволяют хорошо визуализировать новообразование и обеспечивают хороший доступ к остеоме лобной пазухи. Однако при локализации опухоли в носослезном канале и решетчатом лабиринте ее визуализация при наружном доступе недостаточна. Кроме этого, наружный доступ сопровождается значительной травматизацией тканей и осложнениями (кровопотеря, послеоперационные косметические дефекты, парестезии и др.) [36]. Поэтому комбинированный доступ является наиболее предпочтительным и целесообразным, так как позволяет тщательно и полностью удалить опухоль [4, 11, 31, 33, 41], а также избежать при этом значительной травматизации. Чаще всего из-за жесткой структуры опухоли приходится прибегать к парциальному удалению новообразования [36]. Иногда при поражении лобной пазухи задняя стенка может быть истончена или даже полностью отсутствовать, в таких случаях рекомендовано ее укрепление во избежание пролабирования лобной доли мозга [36, 40].

В дополнение к классическим эндоскопической и открытой техникам необходимо также отметить возможность удаления опухоли при помощи ультразвукового костного аспиратора [42-44], который может использоваться как в сочетании с эндоскопом [43, 44], так и при открытой операции [42]. Однако оценка данного метода затруднена из-за его относительной новизны и небольшого количества описанных клинических случаев.

Рецидив опухоли происходит редко, а период его возникновения достаточно длителен (5-8 лет) [45]. Важно отметить, что в имеющейся литературе описаны рецидивы, возникшие при удалении остеом центрального типа [46], и только в одном случае имел место рецидив опухоли при локализации в околоносовой пазухе (решетчатом лабиринте) [45]. Возникновение рецидива, как правило, связано с неполным удалением новообразования [45].

Конфликт интересов отсутствует.