Опыт пластического закрытия перфорации перегородки носа у детей и подростков

Пластическое закрытие перфорации перегородки носа является одним из наиболее сложных и актуальных разделов ринохирургии. У взрослых пациентов эту операцию выполняют достаточно давно и с различной степенью успеха [1—4]. Попытки совершенствования техники хирургического вмешательства продолжаются практически постоянно. На сегодняшний день предложено большое количество методов устранения перфорации, среди которых наиболее популярными традиционно считаются следующие:

1) закрытие перфорации через эндоназальный доступ [3, 5]:

а) с использованием перемещенных лоскутов из полости носа и моделированных аутохряща или кости;

б) с использованием нижних носовых раковин (двухэтапная техника);

2) закрытие перфорации через открытый ринопластический доступ [3, 5];

3) применение комбинированного доступа [6—8]:

а) лоскутом слизистой оболочки из преддверия полости рта;

б) хрящом ушной раковины или ребра и слизистой оболочки щеки (сэндвич-трансплантат; двух-, трехэтапная техника).

Большинство описанных методик предложены для взрослых пациентов. Между тем практика показывает, что проблема перфорации перегородки носа существует и в детской популяции [9—11]. Очевидно, что развивающийся детский организм и растущий детский нос требуют своевременного устранения проблемы. В интересах ребенка необходимо как можно раньше и полнее восстановить физиологию носа, до его взросления.

Между тем сведений в литературе об успешном закрытии перфорации перегородки носа у детей очень мало. Отрадно, что наиболее весомый вклад в эту проблему внесли отечественные хирурги — А.С. Юнусов и соавт. [7]. В зарубежной печати данная проблема освещена мало, а публикации о применении эндоскопа при реконструкции перегородки отсутствуют вообще.

Техника операции на растущем носе должна отличаться особой надежностью и прецизионностью, поэтому использование хирургической оптики могло бы оказать существенную помощь.

Цель исследования — разработка и оценка эффективности комбинированной техники пластического закрытия перфорации перегородки носа у детей под эндоскопическим контролем.

С 2013 по 2015 г. на базе ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, ГБУЗ «Клиническая больница № 5» (Тольятти) и клиники «Семейная» (Москва) были прооперированы 19 пациентов с перфорацией перегородки носа в возрасте от 10 до 17 лет (средний возраст составил 13,6±2,1 года).

При поступлении большинство пациентов предъявляли жалобы на затрудненное носовое дыхание, свист при дыхании, ощущение сухости в носу. Некоторые дети жалоб не предъявляли.

Из анамнеза установлено, что у 16 пациентов дефект перегородки носа не имел явных причин и был расценен как идиопатический. У 2 детей перфорация возникла на фоне применения сосудосуживающих капель и интраназальных глюкокортикостероидов. Родители одного ребенка связали перфорацию перегородки с травмой носа. В данном случае имело место неадекватное оказание экстренной помощи при переломе костей носа [12].

Все дети прошли общеклиническое обследование, исследование периферической крови на маркеры системных заболеваний (антинейтрофильные цитоплазматические антитела), компьютерную томографию и виртуальную риноскопию носа и околоносовых пазух, были осмотрены педиатром и ревматологом. Системные заболевания были исключены во всех наблюдениях. На компьютерных томограммах в стандартных проекциях и в режиме виртуальной риноскопии, как правило, определялось искривление перегородки носа и отчетливо визуализировался ее дефект, причем картина виртуальной риноскопии соответствовала данным передней риноскопии.

При осмотре практически у всех пациентов отмечалась сухость слизистой оболочки полости носа. Перфорации обычно были округлой или овальной формы, во всех наблюдениях находились в передних отделах перегородки носа, имели размеры в горизонтальной плоскости от 0,5 до 1 см и в вертикальной — от 0,3 до 0,8 см (рис. 1, а). Остальные отделы перегородки носа, как правило, были искривлены. Все дети проходили предоперационную подготовку, включающую отмену сосудосуживающих капель и топических кортикостероидов, промывание полости носа солевыми растворами, аппликации с мазями бактробан и солкосерил [2].

Несмотря на это, более чем у половины пациентов (n=11) на момент операции края перфорации были эпителизированы неполностью, на поверхности слизистой оболочки отмечалось наличие фибринового налета и корок (см. рис. 1, а).

С учетом особенностей строения слизистой оболочки и анатомии носа у пациентов детского возраста для повышения надежности пластического закрытия перфорации перегородки носа мы решили объединить два метода: закрытие перфорации местными тканями [2] и использование лоскута слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки [13]. Предпосылкой к совмещению этих методов послужил тот факт, что описанные лоскуты кровоснабжаются из бассейнов разных сосудов, а трофика тканей, непосредственно прилежащих к перфорации, как правило, скомпрометирована [12]. Соответственно, объединение двух методик предоставляет возможность сохранения более надежной микроциркуляции в тканях, чем использование каждой техники в отдельности.

Все этапы операции выполнялись под эндоскопическим контролем и заключались в следующем: после дополнительной инфильтрации слизистой оболочки полости носа раствором ультракаина выполнялся вертикальный полупроникающий разрез перегородки носа слева с переходом на дно полости носа. Скелет перегородки носа выделялся только слева субмукоперихондриально и субмукопериостально. Справа мукоперихондрий от перегородочного хряща не отделяли, что позволяло сохранить его питание в зоне вмешательства. Края перфорации деэпителизировали с обеих сторон (рис. 2), искривленные участки перегородки носа частично резецировали, после чего с левой стороны выполнялась отсепаровка и мобилизация слизистой оболочки со дна полости носа до основания левой нижней носовой раковины. Затем отслаивали лоскут в верхних отделах до перехода на внутреннюю поверхность треугольных хрящей.

Далее выполняли два горизонтальных линейных рассечения лоскута — по дну полости носа и вдоль дорсосептального угла. Длина разрезов превышала горизонтальный размер перфорации на 7—8 мм. Выполнение описанного приема позволяло устранить натяжение слизистой оболочки, легко сдвинуть лоскуты и сопоставить края перфорации.

Затем под эндоскопическим контролем осуществлялось ушивание краев перфорации на левой стороне отдельными узловыми швами викрилом 6/0 на колющей игле. Использование оптики позволяло добиться полной адаптации краев (рис. 3).

Применение отдельных узловых швов является принципиальным, так как технически более легкий непрерывный обвивной шов способствует ухудшению кровообращения в области краев раны.

Устранив таким образом перфорацию левого мукоперихондриального лоскута, мы переходили на контралатеральную (во всех наблюдениях — правую) сторону. Этот этап начинался с выкраивания и выделения лоскута слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки на питающей ножке с медиальным основанием (рис. 4).

Для того чтобы без натяжения лоскут мог быть перемещен в полость носа и уложен на задний край перфорации, его длина должна быть не менее 5 см. Далее острыми ножницами формируется тоннель справа от передней носовой ости, затем поднадхрящнично справа от перегородочного хряща до передненижнего отдела перфорации.

Лоскут на направляющей нити проводили через тоннель, выводили в перфорацию, расправляли по ее периметру и тщательно под эндоскопическим контролем вшивали в края (рис. 5, 6). Таким образом, перфорация оказывается наглухо закрытой с обеих сторон без натяжения лоскутов. На этом основной этап операции заканчивается. Мы отказались от прокладывания между реконструированными мукоперихондриальными лоскутами хрящевых или костных полосок, так как считаем, что свободные аутохрящевые трансплантаты лишь усложняют период заживления и васкуляризации. Кроме того, при описанной нами технике бóльшая часть остатков перегородочного хряща остается интимно соединенной с мукоперихондриальным лоскутом правой стороны, что повышает надежность пластики.

В завершение вмешательства мы зашивали рану в преддверии рта и закрывали перегородку носа силиконовыми шинами, которые фиксировали транссептальными швами. Основное назначение шин в этом случае — защита слизистой оболочки от пересыхания и агрессивного воздействия вдыхаемого воздуха.

Особенностью ведения пациентов в послеоперационном периоде был принципиальный отказ от сосудосуживающих капель и гормональных препаратов.

На 10-е сутки после операции удаляли силиконовые шины и пациентов выписывали домой со следующими рекомендациями: орошение полости носа физиологическим раствором натрия хлорида, обработка слизистой оболочки носа мазями солкосерил и бактробан, применение масляных капель интраназально.

Все дети операцию перенесли удовлетворительно, без интра- и послеоперационных осложнений.

Контрольные осмотры были выполнены через 2  нед, а также спустя 1 (осмотрены не все дети), 2 и 6 мес после операции.

При осмотре через 2 нед у всех детей швы были состоятельны, отмечалась умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки, причем, как правило, лоскут, перенесенный с внутренней поверхности щеки, выглядел гораздо толще, чем слизистая оболочка противоположной стороны, и суживал носовой ход, вызывая в некоторых наблюдениях затруднение носового дыхания. Участки в проекции послабляющих разрезов по дну полости носа слева и под спинкой носа были покрыты сплошным плотным фибриновым налетом.

Спустя 2 мес после операции у 18 детей отмечалась абсолютная целостность перегородки носа, большинство швов отошло, отмечались единичные светлые фибриновые налеты и корочки в области, где раньше была перфорация. Дно полости носа слева было полностью эпителизированным.

В 1 наблюдении (17-летняя пациентка) появилась плотная корка в области задне-верхнего края пластической зоны. После удаления корки нами была обнаружена перфорация размером 2×2 мм с изъязвленным нижним краем.

Через 5—6 мес после вмешательства у 18 пациентов перфорация перегородки носа отсутствовала, слизистая оболочка перегородки носа была розовой. При эндоскопическом исследовании по разнице в цвете слизистой оболочки можно было определить границы лоскута с правой стороны (см. рис. 1, б, в). Носовое дыхание во всех наблюдениях было свободным.

У пациентки с рецидивом (резидуальной?) перфорации слизистая оболочка также была розовой, носовое дыхание — свободным. Перфорация имела диаметр 3 мм, края ее очистились от корок и налетов, были полностью эпителизированными.

С учетом отсутствия клинической картины данное наблюдение также можно было расценить как положительный результат вмешательства.

Через год после операции были осмотрены 4 ребенка, жалоб они не предъявляли, рецидива перфорации отмечено не было.

Также мы ни в одном наблюдении не отметили признаков нарушения роста и развития наружного носа и лицевого скелета растущего ребенка.

Таким образом, предложенная нами «гибридная» техника пластического закрытия перфорации перегородки носа у детей под эндоскопическим контролем показала свою высокую эффективность, надежность и безопасность. Методика может быть использована при перфорациях большего размера, а также во взрослой практике.

Для окончательной оценки эффективности метода необходим анализ отдаленных результатов.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Р., О.С.

Сбор и обработка материала: О.С., И.Ч., Э.М.

Статистическая обработка данных: О.С., Е.Л.

Написание текста: О.С., Ю.Р.

Редактирование: Ю.Р.