Болезни органов дыхания с высоким уровнем детской заболеваемости остаются одной из актуальных проблем современной педиатрии. Функциональная несостоятельность структурных образований лимфоэпителиального кольца глотки занимает одно из ведущих мест по распространенности среди всех ЛОР-заболеваний в детской оториноларингологии [1]. По данным отечественных авторов, дети с патологией лимфоэпителиального кольца глотки составляют от 50 до 70% [2]. У детей дошкольного и младшего школьного возраста 74,3% в структуре заболеваний уха, горла и носа составляет патология глоточной миндалины, а у 45—55% детей дошкольного возраста глоточная миндалина гипертрофирована и имеет морфологические признаки хронического воспалительного процесса [3]. Аденоиды, острые и хронические аденоидиты являются одними из наиболее распространенных заболеваний ЛОР-органов в детском возрасте.

Патологические изменения лимфоэпителиального кольца глотки в значительной степени обусловливают высокую заболеваемость у детей, особенно дошкольного и младшего школьного возраста. По данным отечественных педиатров, от 40 до 50% детей дошкольного возраста и 15% школьников относятся к группе часто болеющих детей (ЧБД), а частота поражения ЛОР-органов среди них колеблется от 50 до 70% [4, 5]. Гипертрофия глоточной миндалины и частые обострения хронических аденоидитов являются проявлением иммунных нарушений в организме [1, 6]. Несмотря на развитие современной фармакотерапии, количество детей с часто рецидивирующей хронической патологией глоточной миндалины остается на стабильно высоком уровне. Во всем мире за последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости ретроназальной обструкции у детей, обусловленной гипертрофией глоточной миндалины. В середине 70—80-х годов XX века гипертрофия глоточной миндалины отмечалась у 9,9—29,2%, в 1999 г. — у 37—76% детей [3]. Высокая заболеваемость детей, помимо медицинского аспекта проблемы, сопряжена с проблемой социально-экономической: пропуском школьных занятий (как следствие — снижение качества образования), а в младшей возрастной группе — с днями нетрудоспособности родителей по уходу за больными детьми [7]. Актуальность этой проблемы обусловлена еще и тем, что она тесно связана с заболеваниями носа, околоносовых пазух, среднего уха, бронхолегочной патологией, изменениями в местном и в гуморальном иммунитете. Поэтому гипертрофия глоточной миндалины привлекает внимание не только оториноларингологов, но и педиатров.

Неослабевающий интерес оториноларингологов к заболеваниям лимфоглоточного кольца диктуется постоянной практической необходимостью принимать решение о лечебной тактике [1]. Граница, где заканчивается возможность терапевтической коррекции патологии лимфоэпителиального кольца глотки и наступает необходимость хирургического вмешательства, до сих пор остается спорной. Несмотря на сложившиеся традиционные подходы к диагностике и лечению заболеваний глоточного лимфоэпителиального кольца у детей, многие вопросы остаются нерешенными, что требует дальнейшего их изучения [6, 7].

В научной литературе в течение последних 10 лет активно обсуждается проблема этиологии, патогенеза, диагностики и лечения гипертрофии глоточной миндалины у детей. Дискуссия обусловлена поиском ведущего этиологического фактора в индукции гипертрофии, триггерных факторов, генетической предрасположенности к персистенции аденоидов и, как следствие, возможного индивидуального подхода к выбору адекватной тактики ведения больного [8].

До настоящего времени не существует единой точки зрения на причины, вызывающие патологические изменения в глоточной миндалине. Гипертрофию лимфаденоидной ткани считают компенсаторной реакцией организма на инфицирование микробными и вирусными агентами, связывают с аллергическими процессами в слизистой оболочке глотки, объясняют конституциональными особенностями детского организма [1, 5].

Основными факторами риска, влияющими на возникновение ЛОР-патологии и частых респираторных заболеваний у детей, являются наличие хронической патологии ЛОР-органов у родителей, недостаточное употребление овощей и фруктов, низкий уровень двигательной активности детей, неблагоприятный психологический климат в семье, наличие хронической сопутствующей патологии у детей. Предрасполагающими факторами формирования аденоидов у детей могут быть частые простудные заболевания, различные детские инфекционные заболевания, эндокринные нарушения, незрелость иммунной системы [9]. Известно, что здоровье ребенка начинает формироваться уже на антенатальном этапе. Патологическое течение беременности, родов и постнатального периода может вызывать пролонгированные генерализованные функциональные или органические нарушения процессов роста и развития ребенка, формирования его органов и систем, в том числе и иммунной. Некоторые патологические состояния при беременности, осложнения при родах, особенности состояния здоровья новорожденного и ребенка на первом году жизни могут оказывать влияние на формирование аденоидов у детей. Определенное значение имеет угроза невынашивания во II триместре беременности, то есть в период закладки и формирования глоточной миндалины. Все эти факторы оказывают неблагоприятное влияние на становление различных систем организма ребенка. Малые сроки естественного вскармливания, заболевания ребенка на первом году жизни (гипотрофия, анемия, энцефалопатия и другие) и аллергическая предрасположенность оказывают неблагоприятное влияние на формирование иммунологической реактивности детского организма. Отсутствие адекватного иммунного обеспечения в период раннего детства приводит к компенсаторному повышению функциональной активности миндалин и, как следствие, к их увеличению, в том числе и в виде аденоидных вегетаций [10].

В целом, выделяют следующие этиологические факторы возникновения аденоидов:

1) иммунные нарушения в организме;

2) хроническая персистирующая вирусная инфекция;

3) рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции;

4) хроническое воспаление глоточной миндалины;

5) аутоиммунное воспаление;

6) гормональные нарушения в организме;

7) пагубное влияние факторов внешней среды на организм ребенка;

8) генетическая предрасположенность к гипертрофии лимфоидной ткани глотки.

Важнейшим механизмом защиты дыхательных путей является мукоцилиарная транспортная система (МЦТ), звенья которой обеспечивают работу мукоцилиарного клиренса. Нормальное функционирование МЦТ определяется двумя основными показателями: цилиарной активностью реснитчатых клеток и реологическими свойствами носового секрета. Благодаря механизмам мукоцилиарного транспорта (МЦТ) вирусы и бактерии, колонизирующие слизистую оболочку носа и околоносовых пазух, транспортируются в область глоточной миндалины, которая отвечает реактивной гиперплазией своей лимфоидной ткани, что клинически проявляется в виде аденоидных разрастаний. Ответной реакцией на воздействие раздражающих факторов обычно является увеличение количества носового секрета. При повторных их воздействиях образование секрета не снижается до нормы, а приводит к формированию порочного круга, в котором физиологические способы выведения носового секрета становятся недостаточными, а отек и десквамация эпителия способствуют его застою. При воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух отмечается замедление скорости МЦТ [11].

В настоящее время доказано, что функциональная активность лимфоэпителиальной глоточной системы находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребенка, а возрастная эволюция находится под генетическим контролем и зависит от морфотипа данного индивидуума. Интерес к роли конституции в оценке уровня здоровья как населения в целом, так и индивидуума связан с пониманием необходимости внедрения ее принципов в клиническую и профилактическую медицину. Тип конституции может рассматриваться не только как предрасполагающий, но и как прогностический фактор ряда заболеваний. Соматотипирование, являясь относительно несложным методическим приемом, позволяет выделять группы риска формирования гипертрофии глоточной миндалины.

Цель исследования — выявление факторов, предрасполагающих к формированию гипертрофии глоточной миндалины у детей в возрасте 3—14 лет.

Были обследованы 774 ребенка в возрасте 3—14 лет. На участие детей в исследовании их родители или законные представители давали добровольное согласие.

Методика исследования — ретроспективный сбор информации, включающий анализ архивного материала с использованием данных индивидуальной карты ребенка. Всем детям проводилось полное клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания, осмотр, инструментальное исследование ЛОР-органов, в том числе эндоскопическое исследование носоглотки.

Для характеристики мукоцилиарного клиренса исследовали время мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ) — период прохождения подкрашенной слизи от переднего конца нижней носовой раковины до носоглотки по методике С.З. Пискунова, Л.Н. Ерофеевой [12]. В ходе исследования использовалась оригинальная полимерная растворимая пленка из оксипропилметилцеллюлозы, содержащей в качестве индикатора метиленовый синий.

Всем детям проводилась соматометрия и соматотипирование по методике Р.Н. Дорохова, В.Г. Петрухина [13], которая разработана для оценки растущего организма. Методика основана на комплексной метрической оценке морфологических признаков по трем основным уровням варьирования: габаритному, характеризующему размеры тела; компонентному, оценивающему выраженность жирового, мышечного и костного компонентов сомы; пропорционному, характеризующему пропорции телосложения. После всех проведенных соматометрических измерений приступали к соматотипированию.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакетов программ Statistica 6.0 и Microsoft Office Excel с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.

Анализ анамнестических, клинических данных, а также результаты соматотипирования и определения ВМЦТ позволил разделить группу детей с гипертрофией глоточной миндалины на три кластера (см. таблицу).

Первый кластер включал детей, родители которых в большинстве случаев не имели гипертрофию глоточной миндалины в детском возрасте (77,9%) и которым лишь в 15,6% случаев проводили хирургическое вмешательство на лимфоэпителиальном кольце глотки. Неблагоприятный атопический анамнез отмечался лишь у 26,2% детей. ЧБД в данном кластере было только 17,5%. Среднее ВМЦТ детей составило 18±2,43 мин. У подавляющего большинства (61,5%) детей выявлен мезосомный (МеС) тип телосложения. Гипертрофия глоточной миндалины 2—3-й степени отмечалась лишь у 19,8% детей этой группы.

Второй кластер включал детей, родители которых в 37,4% случаев имели гипертрофию глоточной миндалины в детском возрасте, и которым в 28,1% случаев проводили хирургическое вмешательство на лимфоэпителиальном кольце глотки. Неблагоприятный атопический анамнез — как семейный (47,3%), так и личный (54,8%) — отмечался практически у половины детей данного кластера. ЧБД было 43,8%. Среднее ВМЦТ детей данного кластера составило 23±3,14 мин. МеС тип телосложения выявлен у 40,5% детей, мезомакросомный (МеМаС) тип — у 46,0% детей. Гипертрофия глоточной миндалины 2—3-й степени была выявлена у 68,7% детей.

Третий кластер включал детей, у подавляющего большинства (63,5%) из которых родители имели гипертрофию глоточной миндалины в детском возрасте, а 48,6% из них были прооперированы. Неблагоприятный семейный атопический анамнез отмечался у 51,4% детей данного кластера, при этом неблагоприятный личный атопический анамнез — у 87,3% детей. Подавляющее большинство детей этого кластера составили ЧБД (71,9%). Среднее ВМЦТ детей данного кластера — 28±2,38 мин. У 56,5% детей выявлен МеМаС тип телосложения. Гипертрофия глоточной миндалины 2—3-й степени отмечалась у 80,5% детей.

Наиболее высокий риск развития гипертрофии глоточной миндалины у детей отмечен при МеМаС типе телосложения, неблагоприятном атопическом анамнезе и нарушении ВМЦТ. Представленные кластеры детей следует использовать при профилактических осмотрах детей с целью выявления группы риска по формированию гипертрофии глоточной миндалины.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.В., А.Л.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста и редактирование: А.В., А.Л., Е.С., Г. К.