Вазомоторный ринит беременных

Введение. Принято считать, что ринит при беременности является следствием гормональной перестройки в организме женщины. Действительно, в этот период уровень женских гормонов резко повышается, что приводит к отечности слизистых оболочек и затрудняет носовое дыхание. Однако ошибочно считать этот механизм единственным, не поддающимся лечению и ожидать, что ринит самопроизвольно прекратиться с окончанием беременности. Симптомы ринита значительно снижают качество жизни беременной, нарушают ночной сон, что, в свою очередь, может привести к осложненному течению беременности. При наличии симптомов ринита в данный период должно быть проведено уточнение его природы и назначение соответствующей терапии. Выделяются следующие основные клинико-патогенетические формы ринитов беременных: аллергический, гормональный, инфекционный, вазомоторный, полипозный.

Материалы и методы. С 2012 г. в Санкт-Петербурге осуществляется анкетирование беременных в женских консультациях при постановке на учет по беременности. Вопросы анкеты (рис. 1)

позволяют выявить наличие у пациенток разных форм ринитов.

Нами были проанализированы результаты анкетирования 1000 беременных, которые показали, что треть больных связывали симптомы ринита с острыми респираторными вирусными заболеваниями (рис. 2),

причем 12% отмечали, что эти симптомы появились на фоне беременности. У 24% больных при опросе были выявлены отчетливые признаки аллергического ринита, причем 6% стали впервые отмечать их во время беременности, что, несомненно, указывает на гормональный компонент патогенеза ринита у этих женщин. У 15% пациенток ухудшение носового дыхания произошло с началом гестации, не зависело от каких-либо внешних факторов, что позволило нам расценить данную форму ринита как связанную непосредственно с гормональным фоном, характерным для беременности. У 8 (1,5%) женщин выявлен полипоз носа, у 39 опрошенных (7,5%) имелись симптомы ринита, не связанные с факторами, указанными в анкете, что позволяет предполагать у этой группы пациенток наличие «идиопатического» («вазомоторного») ринита. Диагноз аллергического ринита до гестации был поставлен 6% женщин, у 28%, по заключению оториноларингологов поликлиник, имелся вазомоторный ринит, искривление носовой перегородки. Остальным женщинам был поставлен диагноз «ринит беременных».

Рекомендовано было воздержаться от любой терапии, в некоторых случаях назначались санация носа водно-солевыми растворами, деконгестанты в детских дозировках, кромолин. Назальные кортикостероиды, применявшиеся 4% больных до беременности, было рекомендовано отменить в связи с возможностью негативных последствий этой терапии для ребенка.

Составление индивидуального для каждой пациентки комплекса необходимых профилактических и лечебных мероприятий требовало проведения дифференциальной диагностики различных форм ринита. Все беременные, отмечавшие у себя явления ринита, были осмотрены оториноларингологом и аллергологом. Комплекс обследования включал: тщательный сбор анамнеза для уточнения этиологии заболевания; клинический анализ крови; анализ уровня общего IgE, IL-4; риноцитологическое исследование.

Для уточнения аллергической природы ринита пациенткам задавали следующие вопросы:

1-й вариант.

Вопрос: Отмечали ли Вы до настоящей беременности заложенность носа, частое чихание, выделения из носа (за исключением случаев ОРВИ)?

Ответ: «Да».

Вопрос: Были ли эти явления связаны с контактом с большим количеством пыли, шерстью животных? Возможно, они появлялись в период появления первых листьев на деревьях, усиливались на открытом воздухе, в загородной зоне? Не было ли связи с каким-то видом пищи?

Ответ «Да».

Аллергическая природа ринита не подлежит сомнению.

2-й вариант.

Ответ: «Нет».

Вопрос: Не заметили ли Вы связи симптомов, впервые появившихся при беременности, с контактом с большим количеством пыли, шерстью животных? Возможно, они появлялись в период появления первых листьев на деревьях, усиливались на открытом воздухе, в загородной зоне? Не было ли связи с каким-то видом пищи?

Ответ «Да».

Аллергическая природа ринита не подлежит сомнению.

3-й вариант.

Ответ «Нет».

Аллергическая природа ринита сомнительна.

После уточнения природы ринита проводилась оценка его тяжести и назначалась терапия.

Результаты. Наиболее характерными чертами ринита беременных являлись:

1) преобладание отечного компонента;

2) нарастание тяжести ринита с развитием беременности;

3) отсутствие эффекта от деконгестантов;

4) быстрый возврат симптомов после отмены топических кортикостероидов.

Антибактериальные препараты назначались только при наличии подтвержденной бактериальной инфекции. Группа фторхинолонов не применялась у беременных из-за их тератогенных свойств. Так как для периода беременности характерно увеличение общего числа лейкоцитов и повышение скорости оседания эритроцитов до 40 мм/ч, критерием назначения антибактериальной терапии являлись лишь гнойный характер секрета и отчетливый сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе салицилаты и анальгин, больным с наличием полипоза носа не назначались.

Лечение ринитов у беременных затруднено из-за недостатка информации о возможных осложнениях этого заболевания при отсутствии правильной и адекватной терапии, представления о закономерности развития ринита на фоне беременности, отказа пациенток от лечения из опасения негативного влияния препаратов на плод, отсутствия клинических рекомендаций по терапии ринита во время беременности.

Медикаментозное лечение ринита проводилось с учетом потенциальной опасности назначаемых препаратов для будущего ребенка и самой женщины, в максимально ранние сроки, было комплексным. При этом учитывались индивидуальная чувствительность и переносимость препаратов. Потенциальная опасность препаратов определялась критериями U.S. Food and Drug Administration (FDA).

Категории риска лекарственных средств для беременных (FDA):

А: исследования не выявили риска для плода в I триместре беременности, отсутствуют доказательства риска в последующих триместрах.

В: в исследованиях на животных риск для плода не установлен, в эксперименте выявлено побочное действие, однако исследования у беременных не выявили риска для плода в I триместре, отсутствуют свидетельства о риске в последующих триместрах.

С: в эксперименте установлено побочное действие, результаты клинических исследований отсутствуют или нет результатов адекватных экспериментальных и клинических исследований.

D: доказанное побочное действие на плод (при наличии показаний допустимо назначение препарата, несмотря на риск).

Х: доказанное тератогенное действие.

Определение категории риска лекарственных средств для беременных затруднено, так как рандомизированные клинические исследования женщин в период беременности не проводятся по этическим соображениям. Ряд используемых препаратов отнесены к категории В, применение препаратов данной категории в период беременности считается предпочтительным. Однако большинство лекарственных средств отнесено к категории С, что приводит к введению в аннотации к препаратам следующей формулировки: «Беременным женщинам (особенно в I триместре) препарат назначается только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает любой возможный риск для плода». Однако длительный опыт использования ряда препаратов у беременных, результаты исследований, представляющих ретроспективный анализ течения беременности, родов и наличия врожденных мальформаций у детей, матери которых получали какой-либо препарат, немногочисленные рандомизированные исследования позволяют проводить полноценную терапию любых заболеваний в период гестации.

Лечение инфекционного риносинусита. При вирусном рините назначалось промывание полости носа водно-солевыми растворами.

Бактериальный ринит является осложнением вирусного, может сопровождаться вовлечением в процесс придаточных пазух носа. При назначении терапии проводилось подтверждение бактериального характера воспаления путем проведения риноцитографии, клинического анализа крови, при необходимости осуществлялась пункция придаточных пазух носа, рентгенологическое исследование (с защитой области живота)

Лечение острого риносинусита. При легком и среднетяжелом течении процесса и отсутствии приема антибиотиков в предшествующие 30 дней назначались амоксициллин или амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил (все эти препараты относятся к безопасной категории [1-3]). В том случае, если больная получала антибиотики в предшествующие 30 дней, назначался амоксициллин/клавуланат. При наличии аллергии или непереносимости b-лактамов препаратами выбора являлись макролиды (азитромицин, джозамицин)

Лечение дисгормонального и вазомоторного ринита. Этиологического лечения данных видов ринита не существует. В качестве патогенетической терапии применялись глюкокортикостероидные интраназальные препараты.

Лечение полипозного ринита. В этом случае показано оперативное лечение (в период беременности не проводится). В качестве патогенетической терапии также применялись глюкокортикостероидные интраназальные препараты.

При лечении аллергического ринита проводятся элиминационные мероприятия; фармакотерапия (местная, системная) - кортикостероиды, антигистаминные препараты, кромоны.

Специфическая иммунотерапия во время беременности в нашей стране не проводится.

Несмотря на то, что деконгестанты являются наиболее популярными препаратами у больных с ринитами разной этиологии, их назначение беременным не рекомендуется, так как из-за снижения их эффективности на фоне беременности возникает потребность в наращивании частоты приема, что может приводить к эффекту тахифилаксии.

Антигистаминные препараты назначались беременным на ограниченный срок по строгим показаниям (выраженные системные проявления поллиноза). Предпочтительным считалось назначение лоратадина и цетиризина. Эффективность кромогликата натрия у беременных считается недостаточной.

Интраназальные кортикостероиды в форме водного спрея являются основой терапии среднетяжелых и тяжелых форм аллергического и неаллергического ринита [4]. По эффективности они не уступают системным кортикостероидам, но при этом практически лишены серьезных побочных эффектов.

Будесонид - единственный глюкокортикостероид, входящий в категорию В по критериям FDA. Это негалогенизированный синтетический глюкокортикостероид, ингибирующий раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. За счет уменьшения проявлений аллергического воспаления в верхних дыхательных путях устраняет все симптомы ринита. Более 90% будесонида инактивируется в процессе одноступенчатого метаболизма в печени. Будесонид депонируется и длительно удерживается в слизистой носа в виде эфиров жирных кислот. Последующее высвобождение из депо гарантирует пролонгированное противовоспалительное действие и клиническую эффективность этого препарата.

Безопасность будесонида подтверждена многолетними исследованиями. После 5,5 лет его применения интраназально у пациентов не обнаруживали гистопатологических признаков повреждений эпителия полости носа [5]. Доказана хорошая переносимость будесонида у детей: даже после 5 лет лечения концентрации кортизола в плазме не изменялись, терапия будесонидом не влияла на развитие костной ткани и рост детей. Назначение будесонида (64 мкг) на 6 недель детям с АР в возрасте от 2 до 5 лет не вызывало подавления функции надпочечников [6]. Даже при назначении препарата в больших дозах

(256-400 мкг/сут) в течение 2 лет у детей с АР в возрасте 5-15 лет не приводило к подавлению функции надпочечников, снижению скорости роста, офтальмологическим нарушениям и атрофии слизистой оболочки полости носа [7].

Среди всех наблюдавшихся беременных ранее Тафен-назаль получало всего 16 человек (5,6%), практически все они прекратили прием препарата с наступлением беременности. Тафен-назаль назначался пациенткам при первом визите на любом сроке беременности, в среднем начало приема препарата приходилось на 12-16-ю неделю гестации. Дозировка рекомендовалась стандартная - по 100 мкг в каждый носовой ход дважды в день.

Эффект от использования препарата больные отмечали в среднем на 6-14-й день от начала приема, однако были случаи восстановления носового дыхания уже после 1-2 дней приема Тафена-назаль. Различий в сроках наступления эффекта от использования препарата в группах больных бронхиальной астмой различной тяжести течения отмечено не было. При улучшении самочувствия рекомендовалось снижение дозы препарата до 50 мкг в каждый носовой ход дважды в день, при стабильном восстановлении носового дыхания больным разрешалось сделать перерыв в приеме Тафена-назаль и возобновить использование при возврате симптомов. Отличный эффект от использования препарата отметило 198 (69,7%), хороший - 46 (17%) пациенток. У 8 беременных (2,8%) на фоне приема препарата появилась повышенная кровоточивость слизистой оболочки носа, прекратившаяся после перерыва в приеме. В 11,2% случаев больные не ощутили уменьшения интенсивности симптомов ринита, однако последующее назначение интраназальных глюкокортикостероидных препаратов других групп также не имело эффекта.

Тактика лечения ринита включала: 1) промывание носовых ходов водно-солевыми растворами; 2) использование интраназального спрея с будесонидом.

В том случае, если препарат этой группы назначался ранее с недостаточным эффектом или отмечались негативные явления, могут быть назначены препараты других групп. Предпочтительно назначение препаратов с наименьшей дозой и биодоступностью.

Эффект от лечения оценивается через 14 дней. При отсутствии эффекта необходима замена препарата. Использование назальных спреев с ГКС проводится до восстановления носового дыхания, затем возможен перерыв. При возврате симптомов ринита прием препарата должен быть возобновлен.

Выводы.

1. Частота встречаемости симптомов ринита у беременных (по данным скринингового исследования 1000 женщин в Санкт-Петербурге) составляет 52%.

2. Наиболее часто отмечены инфекционная (32% случаев) и аллергическая (24% случаев) формы ринита.

3. Наиболее характерно для периода беременности сочетание нескольких форм ринита (отмечено в 25% случаев).

4. Отличительными чертами ринита беременных является преобладание отечного компонента, нарастание тяжести ринита с развитием беременности, отсутствие эффекта от деконгестантов, быстрый возврат симптомов после отмены топических кортикостероидов.

5. Для всех форм ринита среднетяжелого и тяжелого течения (за исключением инфекционного) предпочтительным является назначение интраназальных глюкокортикостероидных препаратов, среди которых наиболее безопасным (группа В) и эффективным является Тафен-назаль.